Valores expresados en µg/mL
ORIGINAL
SENSIBILIDAD MICROBIANA DE ESCHERICHIA COLI
EN INFECCIONES URINARIAS EXTRAHOSPITALARIAS
J.M. SÁNCHEZ MERINO, C. GUILLÁN MAQUIEIRA*, C. FUSTER FOZ**,
F.J. MADRID GARCÍA, M. JIMÉNEZ RODRÍGUEZ***, J. GARCÍA ALONSO
Servicio de Urología. *Servicio de Ginecología. **Servicio de Microbiología. ***Medicina Preventiva.
Hospital del Bierzo. Ponferrada. León.
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RESUMEN SENSIBILIDAD MICROBIANA DE ESCHERICHIA COLI EN INFECCIONES URINARIAS EXTRAHOSPITALARIAS OBJETIVO: El tratamiento empírico de las infecciones urinarias extrahospitalarias debe tener en cuenta la sensibilidad de las bacterias potencialmente causantes de las mismas. Además, la comparación con años anteriores permite observar la evolución de la sensibilidad microbiana. Analizamos estos aspectos con respecto a Escherichia coli en nuestro medio. PALABRAS CLAVE: Infección del tracto urinario. Sensibilidad microbiana. Infección extrahospitalaria. ABSTRACT ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY OF ESCHERICHIA COLI ASSOCIATED WITH COMMUNITY-ACQUIRED URINARY TRACT INFECTIONS ]]>
OBJECTIVE: For effective empiric therapy of urinary tract infections in the extrahospital setting the susceptibility pattern of uropathogens should be considered. Moreover, the evolution in sensitivity can be observed when comparing with susceptibility patterns in the previous years. This paper presents an analysis of our experience with Escherichia coli. KEY WORDS: Urinary tract infection. Antibiotic susceptibility. Community-acquired infection. |
La importancia de las infecciones urinarias reside en el enorme impacto que representa en la población, constituyendo del 2 al 5% de las consultas de atención primaria1. Escherichia coli es su causa más común, aunque su frecuencia concreta varía según el tipo de pacientes2.
La resistencia bacteriana de Escherichia coli a los antibióticos se relaciona con el consumo de éstos ya que, la presión selectiva que ejercen, favorece la creación, adaptación y diseminación de mecanismos de resistencia a los antimicrobianos. La prevalencia creciente de resistencias hace imprescindible que para orientar racionalmente el tratamiento empírico de la infección urinaria en el medio extrahospitalario, lo que constituye una práctica habitual y recomendada3, los laboratorios de microbiología informen periódicamente a los clínicos de los patrones de sensibilidad de las bacterias potencialmente causantes de infección en cada área geográfica2,4.
El propósito de este estudio es evaluar la sensibilidad a varios antibióticos orales en cepas de Escherichia coli aisladas en muestras de orina de pacientes de atención primaria en la Comarca del Bierzo (León) en el año 2002 y detectar las variaciones de sensibilidad en los últimos años, comparando los patrones de sensibilidad con los obtenidos en 1998.
MATERIAL Y MÉTODOS ]]>
Se realizó un estudio retrospectivo de los urocultivos positivos para Escherichia coli obtenidos de muestras enviadas al Laboratorio de Microbiología del Área de Salud del Bierzo (León) desde los diez centros de atención primaria del área, que atienden en su conjunto una población aproximada de 150.000 habitantes. Los urocultivos analizados corresponden a la totalidad de los que resultaron positivos para Escherichia coli (895 en el año 2002 y 595 en 1998), procedentes de población urbana y rural extrahospitalaria con diagnóstico de sospecha de infección urinaria y/o control postratamiento.Se estudió la sensibilidad in vitro de Escherichia coli a nueve antibióticos de uso frecuente en la práctica clínica: las fluoroquinolonas norfloxacino y ciprofloxacino, los betalactámicos amoxicilina-clavulánico, ampicilina y las cefalosporinas cefuroxima (2ª generación) y cefixima (3ª generación), fosfomicina, nitrofurantoína y cotrimoxazol. Se utilizó el medio de cultivo de Mueller-Hinton. Se determinaron las concentraciones mínimas inhibitorias mediante el sistema MicroScan® (Dade Behring). En la interpretación de la sensibilidad en el año 2002 se aplicaron los criterios del NCCLS (National Committe for Clinical Laboratory Standards) de 2001, que no han variado con respecto a los utilizados en el año 19985,6 (Tabla I).
TABLA I
VALORES DE LA CONCENTRACIÓN MÍNIMA
INHIBITORIA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA
SENSIBILIDAD, SEGÚN LA NCCLS5,6
Valores expresados en µg/mL
Se aplicó la prueba de chi cuadrado para valorar si existían diferencias significativas (p<0,05) de sensibilidad de Escherichia coli a los antibióticos estudiados en los años 2002 y 1998. En la comparación se excluyeron las cepas de sensibilidad intermedia. ]]>
RESULTADOSSe obtuvo el crecimiento de Escherichia coli en el 63,4% y el 50,8% de la totalidad de los urocultivos enviados desde atención primaria que resultaron positivos en el año 2002 y 1998, respectivamente.
La comparación de la sensibilidad in vitro de Escherichia coli entre los años 2002 y 1998 a los antibióticos estudiados se resume en la Tabla II. La mejor sensibilidad frente a Escherichia coli la presentó la fosfomicina, por encima del 99%, sin apenas variación desde 1998. Por otra parte, Escherichia coli no sólo mantuvo una buena sensibilidad a los betalactámicos cefixima (98,3%), cefuroxima (96,5%) y amoxicilina-clavulánico (93,1%), sino que además se ha incrementado de manera estadísticamente significativa con respecto a 1998 (más de cinco puntos porcentuales para cefixima, más de dos para cefuroxima y tres para amoxicilina-clavulánico). Similar comportamiento mostró la nitrofurantoína, con una mejor sensibilidad, desde aproximadamente el 87% en 1998 a casi el 95% en 2002 (p<0,001).
Por otra parte, Escherichia coli presentó tasas de resistencia a las fluoroquinolonas superiores al 20%. Además, el porcentaje de cepas resistentes ha aumentado de manera estadísticamente significativa en los últimos años. Por último, las sensibilidades para cotrimoxazol y ampicilina se mantuvieron bajas, sin apenas variaciones (por debajo del 73,4% para el primero y del 44% para la segunda).
DISCUSIÓN
El tratamiento empírico de las infecciones urinarias es una práctica habitual en el medio extrahospitalario3. Sin embargo, es necesario tener en cuenta los patrones de sensibilidad de las bacterias potencialmente causantes de las mismas. Estos patrones pueden variar entre distintas zonas e incluso en una misma área geográfica con el paso del tiempo4,7.
Escherichia coli ha sido el germen más frecuentemente aislado en muestras de orina de pacientes de atención primaria en la Comarca del Bierzo. La distribución de los microorganismos en el medio extrahospitalario en trabajos recientes en nuestro país es similar, con predominio de Escherichia coli (63-82,1%)2,8,9. Por tanto, el conocimiento del patrón de sensibilidad antibiótica de éste germen es fundamental para orientar adecuadamente el tratamiento empírico de la infección urinaria en nuestro medio.
Mientras que los microorganismos no difieren sensiblemente de unas zonas a otras en los países desarrollados, sí lo hacen las resistencias a los diferentes antimicrobianos. En nuestro estudio la fosfomicina mostró una excelente actividad in vitro frente a Escherichia coli, con menos del uno por ciento de cepas resistentes. Diversos estudios han demostrado una sensibilidad entre el 95,7% y 99,5%8,10,11. Este aspecto, junto con la infrecuencia de efectos adversos y las concentraciones urinarias alcanzadas, más altas que la concentración mínima inhibitoria para los patógenos del tracto urinario, convierten la fosfomicina trometamol en un excelente antibiótico para el tratamiento de la infección urinaria no complicada11.
Por otra parte, los porcentajes de resistencias a las cefalosporinas cefixima y cefuroxima, la nitrofurantoína y la amoxicilina-clavulánico fueron bajos, con disminución con respecto a 1998 (Tabla II). En general, la sensibilidad mostrada por Escherichia coli para estos antibióticos en nuestro medio está en consonancia con la reflejada en la literatura: 97,8%-100% para cefixima, 95,8%-96,8% para nitrofurantoína y 95,8%- 99,2% para amoxicilina-ácido clavulánico8,10. Los dos últimos presentan unas cifras discretamente inferiores en nuestro estudio, probablemente debido a que no se han estratificado los resultados según las características clínicas de los pacientes (edad, sexo, tipo de patología, control postratamiento).
TABLA II ]]>
COMPARACIÓN DE LA SENSIBILIDAD MICROBIANA DE ESCHERICHIA COLI EN LA COMARCA DEL BIERZO EN LOS AÑOS 2002 Y 1998
N: número de urocultivos en los que se probó la sensibilidad al antibiótico. NS: no significativo
Los porcentajes de sensibilidad a ciprofloxacino en nuestro estudio son similares a los publicados por Queipo et al.8 y Kahlmeter10 (69,6%- 84,2% para norfloxacino y 71,7%-85,3% para ciprofloxacino) en estudios realizados en mujeres con infecciones urinarias no complicadas adquiridas en la comunidad en nuestro país. Por otra parte, con las dos fluoroquinolonas se constató un aumento de las resistencias en relación a 1998. Este incremento ya es conocido en España. Así, Queipo et al.2 detectaron una progresión en la resistencia bacteriana de Escherichia coli desde el 3% en 1990 al 23% en 1998. De cualquier manera, las cifras de resistencia a quinolonas en España superan ampliamente las comunicadas en otros países europeos y EE.UU.10,12
Escherichia coli ha mostrado una baja sensibilidad a cotrimoxazol y ampicilina, que por otro lado permanece estable en España con el paso de los años4,7, aunque con frecuencias inferiores a las comunicadas en otros países. Así, Kahlmeter10 en un estudio multinacional obtiene tasas de resistencia del 25,7% para cotrimoxazol y 53,9% para ampicilina en España, cifras muy similares a las obtenidas en Portugal. En el resto de Europa y Canadá las resistencias oscilan entre 5,5%- 22,5% para cotrimoxazol y 15,5%-44,8% para ampicilina.
En nuestro país las cifras de resistencias a las quinolonas se disparan debido a su uso masivo en la práctica clínica13,14. Su amplio espectro de acción, potencia bactericida, propiedades farmacocinéticas (buena biodisponibilidad oral, baja unión a proteínas plasmáticas y eliminación renal) y su buena tolerancia las han convertido en uno de los grupos de antibióticos de más amplia aceptación2. También se ha implicado en esta elevada tasa de resistencias la ingesta de pequeñas dosis de antimicrobianos dentro de la cadena alimentaria por consumo de carne procedente de animales tratados con antibióticos2,15.
Por otra parte, algunos de los antimicrobianos usados específicamente para tratar las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad, como la fosfomicina y la nitrofurantoína, todavía presentan niveles sorprendentemente bajos de resistencias, a pesar de los años de uso. Una explicación plausible podría ser el hecho de que no se utilizan, en general, en los hospitales9.
Aunque nuestro estudio no tuvo en cuenta las características clínicas de los pacientes, los patrones de sensibilidad obtenidos son similares a los encontrados en otros realizados en el ámbito extrahospitalario. De esta manera, parece razonable utilizar los datos proporcionados por los laboratorios de microbiología como orientación para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias, en este caso en el paciente ambulatorio. No obstante, la mejor aproximación se obtendría estratificando los resultados por edad, sexo y tipo de patología.
En resumen, los antibióticos que presentaron menores índices de resistencias en nuestro medio fueron la fosfomicina, cefixima y cefuroxima, seguidos por nitrofurantoína y amoxicilina-clavulánico. Debe reconsiderarse el uso de ciprofloxacino, norfloxacino, cotrimoxazol y ampicilina en el tratamiento empírico de las infecciones de orina extrahospitalarias. Estos resultados son válidos para todo el periodo de estudio y son similares a los obtenidos en otras áreas geográficas de nuestro entorno.
REFERENCIAS ]]>
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Dr. J.M. Sánchez Merino
C/ Francisco González, 25
24400 Ponferrada (León)
(Trabajo recibido el 10 junio de 2003) ]]>