100 are included in group 1, between 61 and 100 in group 2 and less than 60 in group 3. RESULTS: There were 19 patients in group 1, 17 in group 2 and 16 in group 3. We found no difference between the three groups regarding age, delivery, menopause, hysterectomy, evolution, previous surgery, grade of cystocele, association of anterior colporraphy to TVT and type of anaesthesia. The Obrink clinical grade increased as the ALPP decreased (grade 3 in 26.32% of group 1, 31.58% in group 2 and 68.71% in group 3). 100% of patients in groups 1 and 2 were continent with effort and 93.75% in group 3. Complications, especially de novo instability or urgency-frequency episodes or persistence of instability in patients having mixed incontinence, caused a decrease in the satisfaction degree to 79% in group 1, 76.5% in 2 and 62.5% in 3. CONCLUSIONS: Abdominal leak point pressure determination does not change our decision of perform a TVT procedure but permits us to differentiate one group in which results could be worse.]]>
UTILIDAD DE LA DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN
ABDOMINAL DE FUGA EN EL DIAGNÓSTICO
DE LA INCONTINENCIA DE ORINA FEMENINA EN
LA ÉPOCA DEL TVT
J.L. GUTIÉRREZ BAÑOS, B. MARTÍN GARCÍA, J.A. PORTILLO MARTÍN,
J.I. DEL VALLE SCHAAN, R. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ, M.Á. CORREAS GÓMEZ,
A. ROCA EDREIRA, F. RUIZ IZQUIERDO, C. AGUILERA TUBET
Servicio de Urología. Hospital Universitario Valdecilla. Santander (Cantabria).
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El concepto de presión abdominal de fuga (PAF) fue introducido por McGuire7 y se refiere a la presión intravesical en el momento de la pérdida de orina producida por maniobras que aumentan la presión abdominal en ausencia de contracción del detrusor8,9. Permite distinguir 3 tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo: hipermotilidad uretral cuando la PAF es superior a 100 cm de agua, insuficiencia intrínseca del esfínter cuando la PAF es inferior a 60 cm de agua y un transtorno mixto en los casos de PAF entre 60 y 100 cm de agua; estas diferencias tienen implicaciones terapéuticas8,10-13.
Estudiamos si el tratamiento de la incontinencia de orina femenina mediante la colocación de cintas suburetrales libres de tensión ofrece el mismo resultado independientemente de la PAF.
OBJETIVO
Analizar los resultados de nuestra serie en el tratamiento de la incontinencia femenina mediante el implante suburetral de cintas libres de tensión (TVT) en función de la PAF.
Valorar si el conocimiento de dicho parámetro nos permite conocer si algún grupo de pacientes no es subsidiario de dicho tratamiento o conlleva un mayor riesgo de complicaciones o fracaso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de las 52 pacientes con incontinencia urinaria operadas entre 1999 y 2002 mediante la técnica de cinta libre de tensión en uretra media (TVT) descrita por Ulmstem5, a las que se les había practicado estudio urodinámico.
Las pacientes fueron evaluadas mediante historia clínica y exploración física; el grado clínico de incontinencia utilizado fue el de Ingelman- Sundberg14 (G1 incontinencia a la tos y estornudo, G2 al correr y levantar peso, G3 al andar y subir escaleras); el grado de cistocele se clasificó de acuerdo a la terminología de la Sociedad Internacional de la Continencia15. El estudio urodinámico se realizó con el equipo de urodinámica Phoenix 5000 de Albyn Medical version V.2.12, realizándose flujometría, cistomanometría, test P/Q en los casos de flujometría patológica, y determinación de la presión abdominal de fuga al Valsalva7.
Para determinar la presión abdominal de fuga se ordena a la paciente hacer Valsalva hasta observar escape de orina, inicialmente con 200 cc en vejiga y si no se produce se sigue el llenado hasta 300 y 400 cc; si no se produce escape con Valsalva se la ordena toser. Consideramos como presión abdominal de fuga la presión intravesical que ocurre durante maniobras de incremento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del detrusor que provoca escape de orina. En función de la misma formamos 3 grupos: grupo 1 con PAF superior a 100 cm de agua, grupo 2 entre 60 y 100 y grupo 3 con PAF inferior a 60 cm de agua.
]]> La técnica quirúrgica fue la descrita por Ulmstem5, utilizando anestesia preferentemente raquídea o general a la local. En las pacientes con cistocele grado 3 se propuso colporrafia anterior asociada al TVT.Evaluamos los resultados respecto de la continencia, satisfacción de las pacientes y complicaciones. Se realizó estudio estadístico con el programa SPSS; para las variables cualitativas se utilizó el test de CHI-cuadrado y el test exacto de Fisher cuando fue necesario; para las variables cuantitativas se utilizó el análisis de varianza, se usó el test de Levene o test de homogeneidad de varianzas o pre-test de la ANOVA para ver si se podía utilizar el método paramétrico ANOVA y el test de Scheffe o post-test de la ANOVA para las comparaciones múltiples, en el caso de la variable retención post-operatoria se utilizó el test no paramétrico de la U de Mann-Withney debido al bajo tamaño muestral.
RESULTADOS
En total operamos 52 pacientes. El seguimiento oscila entre 3 y 48 meses (media 23,54 ± 13,23 meses).
En el grupo 1 había 19 pacientes, en el 2 había 17 y en el grupo 3 había 16 pacientes.
En la Tabla 1 se observan los datos referentes a la edad, paridad, menopausia, histerectomía, años de evolución y presencia de urgencia en cada grupo, sin que se observen diferencias entre ellos, si bien las pacientes del grupo 3 tienden a ser más añosas.
El grado clínico de incontinencia se observa en la Tabla 2, se puede ver como aumenta el grado clínico a medida que disminuye la PAF siendo la diferencia significativa en el test de CHI-cuadrado (p=0,015). Existe una cierta dispersión de valores pudiendo observarse casos de PAF de 60 en pacientes con grado clínico 1 o de 116 en pacientes con grado clínico 3.
La exploración física demostró cistocele de diversos grados en 24 pacientes (46,15%), no estando reflejado el dato en la historia clínica en 2 casos (Tabla 3), no se observaron diferencias entre los grupos (p=0,388).
Se habían realizado 11 técnicas anti-incontinencia en 9 pacientes (Tabla 4); a una paciente se la había practicado un RAZ 1 y RAZ 3, 4 y 2 años respectivamente antes del implante de TVT y a otra se le había realizado un Kelly en 1983 y posteriormente se le implantaron microbalones de urovive; no existían diferencias entre los 3 grupos (p=0,534). La existencia de cirugía previa no dificultó la técnica quirúrgica; la comparación entre la duración de la intervención en pacientes previamente operadas (X=30 ± 8,94 minutos) y pacientes no operadas (X=30,85 ± 8,61) no fue significativa (p=0,842).
En 6 pacientes se realizaron procedimientos asociados sin que existieran diferencias entre los 3 grupos (p=0,344); en un caso se extrajo endoscópicamente una grapa intravesical de un Burch laparoscópico previo y en los otros 5 se realizó colporrafia anterior, 3 por cistocele grado 3 y 2 por cistocele grado 2 (Tabla 5).
La intervención se realizó con anestesia local en 1 caso, en 29 con anestesia raquídea y en 22 general (Tabla 6), diferencias no significativas p=0,741).
Como complicaciones cabe destacar la retención post-operatoria y la inestabilidad de novo (Tabla 7). Tuvimos 8 casos de retención post-operatoria (15,38%) con una duración media de 14,28 ± 18,52 días (rango 2-60) sin que las diferencias fuesen significativas entre los grupos (p=0,213), 6 de ellos se resolvieron en menos de 7 días y 7 en menos de 2 semanas. Inestabilidad de novo vimos en 7 pacientes (13,46%), 2 (10,5%) en grupo 1, 2 (11,7%) en grupo 2 y 3 (18,7%) en el grupo 3, diferencias no significativas (p=0,882); 3 eran pacientes previamente operadas y otra una paciente a la que se realizó colporrafia anterior. Solamente 2 pacientes han respondido de forma adecuada al tratamiento anticolinérgico. También se observó 1 hematoma pélvico que no precisó ninguna actuación y 1 caso de dolor perineal.
Se logró continencia al stress en el 100% de las pacientes de los grupos 1 y 2 y en el 93,75% del 3 (1 solo fracaso), diferencia no significativa (p=0,308). Sin embargo, sólo el 79% de las pacientes en el grupo 1, 76,5% en el 2 y 62,5% en el 3 estaban satisfechas del resultado obtenido, diferencia no significativa (p=0,998). La inestabilidad de novo y la persistencia de síntomas en pacientes con incontinencia mixta fueron las causas principales de insatisfacción (Tabla 8).
La determinación de la PAF no está estandarizada y su papel en el estudio de la incontinencia de orina femenina no está claro16. Algunos autores le encuentran de escasa utilidad dado su baja reproducibilidad debido a que los resultados se pueden ver influenciados por factores tales como la presencia de catéter vesical, volumen vesical, la capacidad de las pacientes para generar presión con Valsalva y el importante solapamiento existente entre continentes e incontinentes17-20. Frente a éstos, otros autores refieren que es un test reproducible21-23 e inclusive Finazzy y cols.24 no encuentran variaciones en función de la presencia o no de catéter vesical y la posición de la paciente. Sí es necesario tener en cuenta la presencia de prolapso genital que puede generar falsas PAF elevadas y la capacidad de la paciente para generar presión, siendo aconsejable hacerlo con volúmenes vesicales entre 200 y 300 cc10,25,26.
Las pacientes con PAF baja, inferior a 60 cm de agua, presentan un transtorno intrínseco del esfínter y responden mejor al tratamiento mediante técnicas de "bulking", sling o esfínter artificial; por el contrario, las pacientes con PAF superior a 100 cm de agua tienen como transtorno fundamental la hipermotilidad uretral y pueden ser tratadas con éxito mediante técnicas de suspensión; el grupo intermedio (PAF entre 60 y 100 cm de agua) es una mezcla de las otras dos y el tratamiento ideal serían los slings aunque también pueden responder a las suspensiones8,10-13.
El hecho de que el procedimiento quirúrgico con TVT sea de fácil aprendizaje, mínimamente invasivo y con resultados satisfactorios ha hecho que su uso se halla generalizado6. Su mecanismo de acción reside en la corrección del soporte inadecuado de la uretra, debido a la alteración de los ligamentos pubouretrales y pared vaginal suburetral, creando una resistencia uretral dinámica al stress sin interferir la función uretral de reposo, ni elevar el cuello vesical ni reducir su movilidad27-30; se observa un incremento en el índice de transmisión en la zona media de la uretra sin cambios en la presión uretral de cierre30,31.
No se han encontrado diferencias en los resultados en función de la edad, menopausia, obesidad, cirugías anti-incontinencia previas, tipo de anestesia y asociación a técnicas de reconstrucción del suelo pélvico32-45; Jacquetin46 refiere un mayor índice de retención post-operatoria en estas últimas pacientes.
Los resultados objetivos oscilan entre el 85 y 95%33,36,37,47-52 mientras que los resultados subjetivos, al igual que en nuestra serie, son menores oscilando entre el 66% y 83%31,37,51. La causa de esta disminución en el resultado subjetivo es debida a las complicaciones; las principales son la retención y la inestablidad de novo, independientes de la PAF37,51,53-57.
La influencia de la presión uretral de cierre o de la presión abdominal de fuga es discutible. En la serie de Deval y cols.37 no influyó en los resultados; Mutone y cols.31 refieren unos resultados objetivos y subjetivos del 91 y 83% respectivamente en pacientes con presión uretral de cierre inferior a 20 cm de agua y/o presión abdominal de fuga al Valsalva inferior a 60 cm de agua; mientras que para Jacquetin58 la presión uretral de cierre inferior a 30 cm de agua se asoció a una reducción de éxitos del 89 al 75% y Lo y cols.41 encuentran que los resultados descienden del 86,6% al 73% cuando existe una insuficiencia intrínseca del esfínter, resultados similares a los nuestros con resultados objetivos y subjetivos que descienden del 100 y 79% a 93,75 y 62,5%, respectivamente, cuando la presión de fuga al Valsava es inferior a 60 cm de agua.
Aunque los resultados del tratamiento de la incontinencia de orina femenina en los casos de PAF inferior a 60 cm de agua son ligeramente inferiores, siguen siendo buenos (63 a 83% de pacientes satisfechas)31,37,41,58, lo que asociado a su sencillez hace del implante de TVT un tratamiento efectivo en estas pacientes. El conocer la PAF nos parece innecesario para la elección del tratamiento, si bien nos permite conocer un grupo de pacientes con un mayor riesgo de fracaso.
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Dr. J.L. Gutiérrez Baños
C/ Francisco de Cáceres, 1L, 4º centro
39012 Santander (Cantabria)
(Trabajo recibido el 1 julio de 2003)
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