SENSIBILIDAD MICROBIANA DE ESCHERICHIA COLI EN
BACTERIURIAS EN EL ÁREA SANITARIA DEL BIERZO
EN EL AÑO 2003
J.M. SÁNCHEZ MERINO, C. GUILLÁN MAQUIEIRA*, C. FUSTER FOZ**,
R. LÓPEZ MEDRANO**, M. JIMÉNEZ RODRÍGUEZ***, J. GARCÍA ALONSO
Servicios de Urología, *Ginecología, **Microbiología y ***Medicina Preventiva. Hospital del Bierzo. Ponferrada. León.
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Escherichia coli es la causa más común de infección del tracto urinario, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. Así, se ha aislado hasta en un 50% de los pacientes hospitalizados y el 63% de los pacientes diagnosticados de infección urinaria de origen ambulatorio1. En atención primaria puede suponer entre el 63 y el 82% de los aislamientos urinarios2,3.
El tratamiento de las infecciones del tracto urinario frecuentemente se inicia de forma empírica. Por este motivo y dada la prevalencia creciente de resistencias resulta esencial conocer los patrones de sensibilidad de las bacterias potencialmente causantes del cuadro.
El propósito de este estudio es evaluar la sensibilidad a varios antibióticos, de administración oral y/o parenteral, en cepas de Escherichia coli aisladas en muestras de orina de pacientes del Área Sanitaria del Hospital del Bierzo (León) en el año 2003 y detectar las variaciones de sensibilidad según el ámbito de referencia (hospitalario, ambulatorio y atención primaria).
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los urocultivos positivos para Escherichia coli obtenidos de muestras enviadas al Laboratorio de Microbiología del Área de Salud del Bierzo (150.000 habitantes) de pacientes atendidos en tres ámbitos distintos: hospitalización, consultas externas hospitalarias y atención primaria. Los urocultivos analizados corresponden a la totalidad de los positivos para Escherichia coli, procedentes de pacientes con diagnóstico de sospecha de infección urinaria y/o control postratamiento. Resultaron positivos para Escherichia coli 276 urocultivos hospitalarios, 318 procedentes de consultas externas hospitalarias y 901 de atención primaria. No se realizó distinción según especialidades hospitalarias. Tampoco se discriminó según la especialidad de origen de consultas externas hospitalarias.
]]> Se estudió la sensibilidad in vitro de Escherichia coli a diecinueve antibióticos, de administración oral y/o parenteral (Tabla 1). Algunos de los de administración exclusivamente parenteral se pueden pautar con receta médica habitual (aztreonam 500 mg y 1 g, cefazolina 500 mg y 1 g); otros son de diagnóstico hospitalario (imipenem 500 mg, cefotaxima 250 mg, 500 mg y 1 g, ceftazidima 500 mg y 1 gr, cefepima 500 mg y 1 g) o de uso hospitalario (aztreonam 2 g, imipenem 250 y 500 mg i.v., piperacilina-tazobactam 2/0,25 y 4/0,5 g, cefazolina 2 g, cefotaxima 2 g, ceftazidima 1g y 2 g, cefepima 2 g).
Se determinaron las concentraciones mínimas inhibitorias mediante el sistema MicroScan® (Dade Behring). En la interpretación de la sensibilidad se aplicaron los criterios del NCCLS (National Committe for Clinical Laboratory Standards) de 20034 (Tabla 2).
Se aplicó la prueba de chi cuadrado para valorar si existieron diferencias significativas (p<0,05) de sensibilidad de Escherichia coli a los antibióticos referidos entre las distintas áreas estudiadas (hospitalización, consultas externas hospitalarias y atención primaria). En la comparación se excluyeron las cepas de sensibilidad intermedia.
RESULTADOS
Se obtuvo el crecimiento de Escherichia coli en el 49,7%, 53,2% y 59,8% de los urocultivos positivos enviados desde el hospital, consultas externas hospitalarias y atención primaria, respectivamente. La Tabla 3 muestra los gérmenes más frecuentemente causantes de bacteriurias en nuestro medio según el origen de la muestra.
La Tabla 4 resume la comparación global de la sensibilidad in vitro de Escherichia coli según la procedencia. La mejor actividad, cualquiera que fuese el origen, la presentaron el imipenem y la amikacina. Por otra parte, Escherichia coli también mantuvo una excelente sensibilidad a fosfomicina, sin diferencias estadísticamente significativas de sensibilidad según el nivel de procedencia. Cefepima y piperacilina-tazobactam, independientemente del origen del urocultivo, presentaron una buena actividad, por encima del 95% de cepas.
Aztreonam, ceftazidima, cefotaxima, cefixima y nitrofurantoína mostraron una actividad por encima del 92%. No obstante, los tres primeros obtuvieron mejor actividad en cepas de atención primaria que en cepas de hospital, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,01 para aztreonam y p<0,001 para ceftazidima y cefotaxima). Lo mismo ocurrió con respecto a los urocultivos procedentes de consultas externas (p<0,05 para aztreonam y cefotaxima y p<0,01 para ceftazidima). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los ámbitos hospitalario y de consultas externas. Sólo se observaron diferencias estadísticamente significativas de sensibilidad para cefixima entre el hospital y atención primaria (p<0,01). La nitrofurantoína mantuvo similar actividad, independientemente del origen.
Se pueden considerar de actividad aceptable a nivel extrahospitalario cefuroxima, amoxicilinaclavulánico, tobramicina, gentamicina y cefazolina, aunque esta varía según se trate de muestras de atención primaria o consultas externas hospitalarias. Cefuroxima mantiene una mayor actividad, estadísticamente significativa, en cepas procedentes de atención primaria con respecto al hospital (p<0,001). Sin embargo, tal diferencia no se observa cuando se comparan las cepas del hospital con respecto a las de consultas externas hospitalarias y de éstas con las de atención primaria. Amoxicilina-clavulánico presentó una mayor actividad en atención primaria que en cualquiera de los otros ámbitos (p<0,01), pero no existieron diferencias estadísticamente significativas entre las consultas externas y el hospital. La actividad para tobramicina y gentamicina fue mayor en atención primaria (p<0,001) y consultas externas (p<0,01) que en el hospital. Sin embargo, no existieron diferencias a nivel extrahospitalario. Sólo se observaron diferencias significativas de actividad para cefazolina entre en hospital y atención primaria (p<0,001).
Ciprofloxacino, norfloxacino y cotrimoxazol presentaron diferencias estadísticamente significativas en la comparación del hospital con atención primaria (p<0,001 para las fluoroquinolonas y p<0,01 para cotrimoxazol) y consultas externas con atención primaria (p<0,05 para ciprofloxacino y cotrimoxazol y p<0,01 para norfloxacino).
Por último, para ampicilina sólo se observaron diferencias estadísticamente significativas en la comparación del hospital con atención primaria (p<0,001).
DISCUSIÓN
El tratamiento empírico de la infección del tracto urinario es una práctica habitual. Por lo tanto, el conocimiento del patrón de sensibilidad antibiótica de los gérmenes más comunes es fundamental para orientar adecuadamente el tratamiento5.
]]> Escherichia coli ha sido el germen más frecuentemente aislado en muestras de orina de pacientes atendidos en el Área de Salud del Bierzo. La distribución de los microorganismos en el medio hospitalario y extrahospitalario en trabajos recientes en nuestro país es muy semejante1,2,6.En nuestro estudio el imipenem y la amikacina mostraron una excelente actividad in vitro frente a Escherichia coli, de casi el 100%, en el conjunto de las muestras. El imipenem es un antibiótico ß-lactámico de amplio espectro para microorganismos grampositivos y gramnegativos aerobios y anaerobios5. Se administra asociado a la cilastatina, un inhibidor enzimático que impide su destrucción en el riñón.
Los aminoglucósidos no son de uso habitual en las infecciones del tracto urinario no complicadas, aunque son eficaces en monodosis en el 90% de las mismas5. Por otra parte, en las infecciones del tracto urinario complicadas la asociación con un ß-lactámico es altamente eficaz4,5. Dentro de este grupo de antibióticos, la amikacina es activa frente a casi todas las cepas de Escherichia coli resistentes a otros aminoglucósidos más utilizados5. Esta diferencia de sensibilidad radica en su distinta afectación por los enzimas inactivadores de aminoglucósidos4.
La fosfomicina presentó en nuestro estudio una excelente actividad in vitro frente a Escherichia coli. Este aspecto, junto con la infrecuencia de efectos adversos y las concentraciones urinarias alcanzadas, convierten a la fosfomicina trometamol en una alternativa a tener en cuenta en el tratamiento de la infección urinaria no complicada7.
Cefepima es una cefalosporina de 4ª generación más estable a las ß-lactamasas que el resto de las cefalosporinas, lo que la hace una opción válida frente a bacilos gramnegativos aerobios resistentes a aquellas5. En nuestro estudio mantuvo una buena actividad frente a Escherichia coli, independientemente del origen de la muestra. Similar comportamiento ha presentado la piperacilina-tazobactam, combinación que incluye una ureidopenicilina (piperacilina) y un segundo agente (tazobactam) que tiene mínima actividad antibacteriana, pero funciona como un inhibidor de algunas ß-lactamasas4.
El aztreonam, antibiótico ß-lactámico del grupo de los monobactames, ha presentado una mayor sensibilidad a nivel extrahospitalario en nuestra serie, en probable relación con una menor utilización fuera del hospìtal.
Las cefalosporinas de 3ª generación ceftazidima, cefotaxima y cefixima mantuvieron una aceptable actividad frente a Escherichia coli en nuestro estudio. En general, son activas frente a gramnegativos nosocomiales y enterobacterias5.
La nitrofurantoína, la cefuroxima y la amoxicilina- clavulánico presentaron una actividad suficientemente elevada para considerarlas adecuadas para el tratamiento empírico de la infección urinaria extrahospitalaria, pero no así a nivel intrahospitalario. En general, la sensibilidad mostrada por Escherichia coli a estos antibióticos en nuestro medio está en consonancia con la reflejada en la literatura2,8. La nitrofurantoína, usada específicamente para tratar las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad, todavía presenta unos niveles sorprendentemente bajos de resistencias, a pesar de los años de uso.
El grupo de las fluoroquinolonas incluye un número de agentes relacionados estrechamente que funcionan primariamente por inhibición de la actividad de la DNA-girasa y de la topoisomerasa IV de muchas bacterias grampositivas y gramnegativas4. Su amplio espectro de acción, potencia bactericida, propiedades farmacocinéticas (buena biodisponibilidad oral, baja unión a proteínas plasmáticas y eliminación renal) y su buena tolerancia las han convertido en uno de los grupos de antibióticos de más amplia aceptación1. Sin embargo, en España las cifras de resistencias a las quinolonas se han disparado debido a su uso masivo en la práctica clínica8. En nuestro medio concreto la tasa de resistencias oscila entre 22 y 37%, dependiendo del ámbito de estudio.
Escherichia coli ha mostrado una baja sensibilidad a cotrimoxazol y ampicilina, que por otro lado permanece estable en España con el paso de los años3.
]]> El patrón de sensibilidad in vitro obtenido para Escherichia coli en el área de salud del Bierzo permitiría aplicar las pautas de tratamiento empírico de la infección urinaria recomendadas habitualmente en España9, pero desaconsejando el uso de las fluoroquinolonas10. Así, en nuestro medio serían adecuados para el tratamiento empírico, según el cuadro infeccioso, los siguientes antimicrobianos: a) cistitis simple: fosfomicina trometamol, cefalosporina oral de 2ª o 3ª generación, amoxicilina- clavulánico o nitrofurantoína; b) cistitis complicada: cefalosporina oral de 2ª o 3ª generación, con una duración mayor del tratamiento que en el cuadro anterior; c) pielonefritis aguda sin criterios de ingreso hospitalario: cefalosporina oral de 3ª generación, cefalosporina intramuscular de 2ª o 3ª generación o un aminoglucósido intramuscular en dosis única diaria; d) pielonefritis aguda con criterios de ingreso hospitalario pero sin factores de riesgo de infección por microorganismos multirresistentes y hemodinámicamente estable: cefalosporina de 3ª generación, aztreonam o aminoglucósido en dosis única diaria. Si existe riesgo de infección por gérmenes multirresistentes y/o inestabilidad hemodinámica: cefalosporina antipseudomónica (ceftazidima, cefepima) o aztreonam asociados a ampicilina, o bien monoterapia con un carbapenem o piperacilina-tazobactam. En caso de shock séptico se debe añadir un aminoglucósido a cualquiera de las pautas anteriores9.En general, las recomendaciones terapéuticas difieren en Estados Unidos, país donde las resistencias a fluoroquinolonas y cotrimoxazol son sensiblemente inferiores11,12.
Finalmente, aunque no se tuvo en cuenta las características clínicas de los pacientes, parece razonable utilizar los datos proporcionados por los laboratorios de microbiología como orientación para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias. No obstante, la mejor aproximación se obtendría estratificando los resultados por edad, sexo y tipo de patología.
REFERENCIAS
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Dr. J.M. Sánchez Merino
C/ Francisco González, 25 ]]>
(Trabajo recibido el 19 abril de 2004)
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