Análisis de los factores de reabsorción de líquido de irrigación
durante la RTU de próstata
O. Regojo Zapata, A. Elizalde Benito, J. Navarro Gil, I. Hijazo Conejos,
J.M. Sánchez Zalabardo, J.G. Valdivia Uría
Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
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La Hiperplasia benigna de próstata (HBP.) supone hoy, en nuestra sociedad occidental, un problema sanitario de primer orden1. El tratamiento farmacológico representa en la actualidad el primer paso terapéutico, en los casos de indicación relativa de cirugía y su impacto ha hecho disminuir algo el número de Resecciones transuretrales de próstata (RTUs)2. Aun con todo, la cirugía sigue siendo el único tratamiento curativo de la enfermedad.
Dentro de la cirugía, en los últimos años han proliferado distintas formas de abordar el problema. De esos tratamientos alternativos los únicos que se aceptan hoy en día por sus beneficios demostrados son: cirugía abierta, láser Holmium y RTU. convencional. Este último es el utilizado por el 90 % de los urólogos2.
El estudio de Mebust et al.3 donde se valoraron las complicaciones postoperatorias presentadas tras la RTU de próstata en 13 centros participantes, abarca a 3.885 pacientes y habla de un claro descenso de mortalidad global de esta técnica quirúrgica, que hoy se sitúa en el 0,2%; sin embargo recordaba un hecho que no ha cambiado en los últimos años: la elevada tasa de morbilidad postoperatoria: 18%. Esto no es extraño si tenemos en cuenta que el 77% de estos pacientes tiene una historia clínica patológica importante. Este estudio sitúa como primera causa de morbilidad intra operatoria el sangrado que requiere transfusión, que ocurrió en el 2,5% de las RTU La segunda causa de morbilidad intra operatoria, con un 2% de aparición es el síndrome de la RTU.
Hasta el momento han aparecido distintos tipos de soluciones no hemolíticas: Glicina al 1,2%, glicina al 1,5%, sorbitol 3,5%, manitol 5%, cytol, glucosa 2,5% y urea 1%6. Todas ellas con enormes ventajas sobre el agua, que se utilizaba antes. A pesar de la gran variedad de soluciones la que se ha popularizado más es la glicina al 1,5%, que da excelente resultados. La glicina reúne las mejores condiciones al ser un aminoácido sintetizado por el cuerpo humano, y hace que la solución sea isoeléctrica, con lo que consigue no difundir la corriente eléctrica monopolar del resector y es mínimamente hipotónica con lo que se evita la hemólisis cuando la solución pase al torrente sanguíneo4-6. ]]>
Las rutas de absorción del líquido de irrigación son fundamentalmente dos: intravascular y extravascular7. La intravascular se produce a través de los senos venosos prostáticos abiertos, a expensas de la presión intravesical. La extravascular se produce a través de las perforaciones de la cápsula prostática, produciéndose la acumulación de líquido lavador en tejido conectivo perivesical.Hoy este síndrome se describe como una hiponatremia y una clínica neurológica que se produce por la acción de la glicina a nivel de sistema nervioso central. La sintomatología ha sido muy bien descrita y supone: Alteraciones neurológicas (92% de los casos), Alteraciones cardiovasculares (54%), Alteraciones visuales (42%)10 y alteraciones digestivas (25%)8. En un estudio de Radal et al9 basado en casos severos (Hiponatremias 113+-6 mmol/l) constató una mortalidad del 25% en dicho grupo.
El estudio de la absorción de líquido de irrigación en la RTU no es algo novedoso. Estas experiencias comenzaron en la década de los 60 con la determinación del peso del paciente antes y después de la intervención11. Años más tarde se intentó la aproximación a la cantidad de líquido absorbido con distintos marcadores: salicilato sódico12, albúmina marcada con radioisótopo (I 131)13, etc.
En la década de los 80 son Hulten y Hahn los que revolucionaron estos estudios introduciendo un nuevo marcador, fácil de utilizar e inocuo, el Etanol14 Según la ley de Henry, la proporción de alcohol en la sangre y en el aliento se relaciona entre sí de forma muy precisa, de forma que podemos conocer por medio de un alcoholímetro de aire espirado la cantidad exacta de alcohol en sangre15.
A partir de estos conocimientos se van multiplicando la literatura urológica y anestésica en este campo. Hahn16 demuestra que la concentración más rentable de Etanol para esta práctica es la solución al 1%. Gehring17 estudia la interferencia del Etanol y los gases anestésicos en la RTU realizada bajo anestesia general18. Aragona19 estudia la reabsorción de líquido con el método de Etanol en RTU a baja presión. Otros estudios han demostrado la utilidad del etanol como buen marcador de reabsorción20-21.
Los estudios que hoy se realizan van encaminados a describir las tasas de reabsorción, a descubrir los principales factores de la absorción de líquido de irrigación y del síndrome post RTU22-31.
Los objetivos de este estudio fueron:
1. Estudio descriptivo de las tasas de absorción de líquido de irrigación e incidencia del "Síndrome RTUP" en nuestro Servicio.
2. Determinar, si existe, una relación estadísticamente significativa entre la reabsorción de líquido de irrigación y tres variables: peso de los fragmentos, volumen del líquido de irrigación y tiempo de la intervención.
Proponemos como hipótesis del estudio: La reabsorción de líquido de irrigación durante la RTU de próstata es mayor, cuanto mayor es el peso de los fragmentos resecados, el tiempo operatorio y el volumen de glicina consumido.
]]> MATERIAL Y MÉTODOEl estudio se realiza en pacientes con hiperplasia benigna de próstata (HBP) a los que se les indica RTU como tratamiento definitivo de su patología. Dentro de los criterios de inclusión están que el paciente no haya sido sometido a RTU de próstata previa y que el adenoma sea menor de 100 cc medido por ecografía. Utilizamos en todos los casos derivación suprapúbica con vaina de amplatz de 30 ch para conseguir baja presión hidráulica en celda prostática durante toda la intervención. Se excluye los pacientes que requieren anestesia general para la intervención, por la imposibilidad de registrar las tasas de etanol en aire espirado. Del mismo modo, excluimos a los pacientes con incapacidad mental o auditiva importante, que les haga imposible la comprensión de la técnica de soplado en el alcoholímetro. No se excluye ningún paciente por el riesgo anestésico ya que esto nos podría sesgar el estudio. Se requirió de los pacientes el consentimiento expreso para participar en este estudio. En cada paciente se recogen los datos demográficos: edad, estado, domicilio, etc. Se extraen asimismo los datos de más relevantes de su historia clínica: Antecedentes patológicos, peso, talla e historia clínica urológica. Durante la intervención se rellena la ficha de datos intra operatorios que recoge: Etanol en aire espirado preoperatorio, a los 15 min del comienzo de la resección, a los 30, 45, 60, 75,90 y 105 min. Se lleva acabo el pesaje de los fragmentos, la contabilización de los litros de líquido de irrigación empleados y anotación del tiempo de resección.
En otro apartado de la ficha se rellenan las incidencias intra operatorias:
1. No incidencias.
2. Perforación de la cápsula.
3. Apertura de senos venosos.
4. Salida de la derivación suprapúbica.
En otra ficha aparte se recogen la aparición de síntomas post operatorios:
1. No síntomas.
2. Nauseas y vómitos. ]]>
Deseamos saber si la diferencia de medias en cada variable dependiente es significativa y consideramos que seria objetiva la diferencia de 10 puntos (g de próstata, tiempo de resección y volumen de líquido de irrigación). Por estudios previos sabemos que la desviación típica de los items estudiados está entre 15 y 25 puntos (utilizaremos 20 como media). Aceptamos un riesgo de 0.05 y deseamos un poder estadístico de 90% para detectar diferencias si es que existen.
n= 2(1.65+1.282)2 * 202 / 102 = 68,7
Precisamos unos 68 pacientes en el estudio. Se prevé un 8% de posibles pérdidas de información durante la ejecución del estudio, el tamaño muestral debe recalcularse según la siguiente expresión: n'= n / 1-L = 68 / 1-0,08 = 73,9. ]]>
La técnica que se utiliza para comparar medias se llama análisis de la varianza, el objeto es la comparación entre medias, en nuestro caso debemos comparar las medias de las variables estadísticas cuando ha habido reabsorción y cuando no. Los datos se incluyen en una base de datos y el análisis estadístico se realiza con Stat view.RESULTADOS
Un total de 10 pacientes (13,6 %) absorbieron líquido de irrigación en alguna cantidad (Fig. 1).
FIGURA 1. Proporción de reabsorción en las RTU realizadas.
En la literatura no se encuentra una tasa de reabsorción tan baja. Posiblemente se deba a la utilización de la técnica de RTU a baja presión hidráulica (Fig 2).
FIGURA 2. Proporción de reabsorción en varias series de la literatura.
]]> La media de volumen absorbido en estos pacientes fue de 518 ml (Rango 100-2.000 ml). En 9 pacientes se produjo una reabsorción menor de 800 ml que no requirió ninguna medida durante la intervención. En 1 caso se produjo una perforación accidental al principio de la resección, con reabsorción masiva de 2000 ml, que requirió terminar la RTU (Fig. 3).
FIGURA 3. Volumen de líquido de irrigación reabsorbido en
cada una de los pacientes en los que se detectó etanol en aire espirado.
Ninguno de estos 10 pacientes presentó síntomas compatibles con el síndrome post-RTU.
La media de tiempo de intervención de los pacientes que reabsorbieron fue de 59,5 min. Mientras que los pacientes que no reabsorbieron tenían una media de tiempo de 55,3 min. La media de volumen de líquido de irrigación de los pacientes que reabsorbieron fue de 30,7 L. Mientras que los pacientes que no reabsorbieron tenían una media de volumen de 28,7 L. La media de peso de los fragmentos de próstata resecada de los pacientes que reabsorbieron fue de 37,7 g. Mientras que los pacientes que no reabsorbieron tenían una media de peso de 38,7 g (Tabla 1).
No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las medias de las tres variables estudiadas en el análisis de la varianza. (La diferencia se debía al azar). (Fig. 4).
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CONCLUSIONES
1. Debemos rechazar la hipótesis de trabajo del estudio y concluir que el tiempo operatorio, el volumen de líquido de irrigación y el peso de los fragmentos resecados no influyen en la reabsorción de líquido de irrigación cuando se realiza una RTU a baja presión hidráulica.
2. El porcentaje bajo de reabsorción con relación a otras publicaciones, nos hace suponer que la técnica de RTU a baja presión es un factor protector de la reabsorción y por consiguiente del síndrome post RTU.
3. Los estudios que se llevan a cabo en este proyecto de investigación se dirigirán ahora a encontrar una variable que se relacione con la reabsorción de líquido de irrigación. Asímismo se está estudiando la posible variación de la absorción del líquido de irrigación con distintas técnicas de RTU de próstata.
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Dr. O. Regojo Zapata
C/ Lastanosa 17, 1º
50010 Zaragoza ]]>
(Trabajo recibido el 2 septiembre de 2004)
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