Neovejiga ileal con doble chimenea. Anastomosis ureterointestinal

F. Aguirre Benites, J.M. Duarte Ojeda, M. Pamplona Casamayor, R. Díaz González,
O. Leiva Galvis

Servicio de Urología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

La cistoprostatectomía radical es el tratamiento de elección para el cáncer vesical infiltrante. El conducto ileal ha sido la derivación urinaria más utilizada desde su descripción en 1950¹ hasta la década de los 80 en que comenzaron a desarrollarse técnicas de sustitución vesical con neovejigas ortotópicas. En los últimos años las indicaciones de sustitución vesical se han ido ampliando lo que ha permitido la generalización de este tipo de técnicas.

Estas presentan la ventaja de liberar al paciente de bolsas colectoras y estomas cutáneos preservando su imagen corporal. La derivación urinaria perfecta debe reproducir las funciones de una vejiga normal de la manera más exacta posible. Debe ser capaz de almacenar orina a baja presión y con gran capacidad, permitir orinar voluntariamente manteniendo la continencia y preservar la integridad del tracto urinario superior. Desde la descripción de Camey en 1979² se han descrito multitud de técnicas de sustitución vesical utilizando diferentes segmentos intestinales en un intento de minimizar las posibles complicaciones, así como de aumentar las tasas de continencia. La neovejiga ileal descrita por Hautmann³ es un reservorio destubulizado de baja presión, alta capacidad, relativamente sencillo de realizar y con tasas de continencia diurna superiores al 90 %, siendo una de las técnicas más utilizadas en los últimos años.

En la descripción original de la técnica de Hautmann los uréteres eran anastomosados a la pared posterior de la neovejiga siendo la tasa de estenosis descrita del 9,3 %⁴.

Se han descrito diversas modificaciones de la técnica original, como la utilización de un segmento de asa sin destubulizar a modo de chimenea a la cual se anastomosan los uréteres⁵. Con ello se consigue facilitar la anastomosis en caso de uréter corto, utilizar cualquier técnica de anastomosis, tanto refluyente como no refluyente, minimizar la tensión, además de posibilitar un acceso más sencillo en caso de precisarse la revisión quirúrgica de la anastomosis.

Describimos una variante técnica de la neovejiga de Hautmann con dos chimeneas utilizando una anastomosis ureterointestinal ya descrita previamente en pacientes monorrenos sometidos a derivación con conducto ileal tipo Bricker⁶. Cada uréter se anastomosa a la luz previamente abierta de cada extremo del asa intestinal sin necesidad de practicar nuevas enterotomías espatulándose a modo de "palo de golf" para adaptar los calibres.

DETALLES TÉCNICOS

Mediante laparotomía media infraumbilical se realiza en primer lugar la linfadenectomía ilioobturatriz bilateral. Tras la liberación y sección de los uréteres y la realización de la cistectomía se aisla un segmento de ileon de unos 80 cm. a unos 15 cm. de distancia de la válvula ileocecal. La continuidad intestinal se establece mediante suturas mecánicas. Se realiza la destubularización del segmento de ileon en unos 60 cm. que se abren por su borde antimesentérico construyéndose el reservorio según la técnica descrita por Hautmann. Los segmentos proximal y distal del ileon se mantienen tubulizados a modo de dos chimeneas una a cada lado de la bolsa anastomosándose un uréter a cada una de ellas mediante una técnica término-terminal y refluyente. El uréter distal se espatula en una longitud equivalente al doble del diámetro de la luz intestinal y se pliega sobre sí mismo en su eje longitudinal. Los bordes ureterales se suturan a la luz intestinal mediante una sutura continua reabsorbible aumentando así la superficie de implantación sobre el asa. Se tutorizan las anastomosis con un catéter multiperforado en "J" que se exterioriza a través de la pared de la bolsa (Figs. 1, 2, 3, 4).

]]> Figura 1: Plicatura ureteral "en palo de golf".

Figura 2: Anastomosis ureterointestinal con dos "chimeneas".

Figura 3: Imagen intraoperatoria de las dos anastomosis
ureteroileales a las dos chimeneas.

]]> Figura 4: Urografía intravenosa postoperatoria a los 6 meses de seguimiento.

COMPARACIÓN CON OTROS MÉTODOS

La neovejiga ileal descrita por Hautmann³ es un reservorio destubulizado de baja presión y alta capacidad, siendo una de las técnicas más utilizadas en los últimos años en el tratamiento del cáncer vesical infiltrante. Una de las principales complicaciones es la estenosis de la anastomosis ureterointestinal que supone una importante causa de morbilidad y de lesión renal. Todavía hoy existe controversia en cuanto a la conveniencia de utilizar anastomosis refluyentes o no refluyentes en los reservorios de baja presión. Los partidarios de las técnicas no refluyentes arguyen que el reflujo puede producir lesión renal (lo que se ha demostrado en modelos animales⁷) y las pielonefritis de repetición pueden producir pérdida de función renal. Sin embargo, a pesar de los teóricos beneficios de la prevención del reflujo las técnicas de reimplantación antireflujo pueden tener una tasa de estenosis superior lo que produce mayor obstrucción del tracto urinario superior y mayor daño renal a largo plazo⁸.

En general se puede considerar que el riesgo de obstrucción es el doble con las técnicas no refluyentes que con las refluyentes independientemente del tipo de anastomosis y del segmento intestinal utilizado^9,10. En un reciente estudio la tasa de estenosis con técnicas refluyentes fue del 1,7 %, significativamente inferior al 13 % observado con técnicas no refluyentes8. Cada vez es más aceptado que en reservorios de baja presión y con orina estéril las técnicas refluyentes son de elección por su mayor facilidad técnica, adecuada preservación de la función renal y menor riesgo de estenosis.

La anastomosis ideal debe ser fácil de realizar técnicamente y con una baja tasa de estenosis. La multitud de técnicas existentes sugieren que aun no se ha encontrado la técnica ideal. En sustituciones vesicales una de las técnicas más ampliamente utilizadas ha sido la de LeDuc¹¹, sin embargo a pesar de que los iniciales resultados demostraron su simplicidad técnica y bajas tasas de estenosis otros autores han referido tasas de estenosis de hasta el 29 %¹².

En la descripción original de la técnica de Hautmann los uréteres eran anastomosados a la pared posterior de la neovejiga según la técnica de LeDuc siendo la tasa de estenosis descrita del 9,3 %⁴.

Se han descrito diversas modificaciones de la técnica original como la utilización de un segmento de asa sin destubulizar a modo de chimenea a la cual se anastomosan los uréteres⁵. Hollowell publicó una serie de 50 pacientes utilizando una modificación en chimenea con el segmento proximal del asa realizando la anastomosis ureterointestinal con la técnica directa de Bricker. La incidencia de estenosis fue del 6% con un seguimiento mínimo de 1 año¹³. La utilización de chimeneas consigue facilitar la anastomosis en caso de uréter corto, permite utilizar cualquier técnica de anastomosis, tanto refluyentes como no refluyentes, minimiza la tensión y además posibilita un acceso más sencillo en caso de precisarse la revisión quirúrgica de la anastomosis.

En el año 97 comenzamos a utilizar la técnica de espatulización en "palo de golf" para anastomosar uréteres únicos a un conducto ileal⁶. Se describe aquí su utilización en la neovejiga de Hautmann mediante la formación de dos chimeneas. Soulie y col. han descrito una técnica utilizando una doble chimenea realizando la anastomosis ureterointestinal espatulando el uréter de forma directa a la luz de la sección intestinal no habiendo observado ningún caso de estenosis aunque con un seguimiento corto de tan solo 6 meses¹⁴. En este caso no se realiza la plicatura del uréter sobre sí mismo para adaptarlo al calibre de la luz intestinal.

La utilización de dos chimeneas además de las ventajas descritas, evita cruzar el uréter bajo el mesosigma contribuyendo a disminuir la disección y por tanto la isquemia, existiendo además menor riesgo de angulación ureteral.

En resumen, entre las ventajas de este tipo de anastomosis descrita destaca la posibilidad de utilizar segmentos ureterales más cortos al permitir ambas chimeneas la movilización necesaria para la anastomosis, posibilitando una anastomosis sin tensión y manteniéndose una mejor vascularización ureteral, lo que disminuye la aparición de fístulas y estenosis. Además es una técnica sencilla que no precisa la realización de enterotomías en el reservorio realizándose la anastomosis sobre la misma luz intestinal ya abierta a diferencia de otras como la de Bricker o Le Duc. Por otro lado el acceso a la anastomosis en caso de reintervención es mucho más sencillo que en la técnica original de Hautmann siendo además posible actuar sobre cada anastomosis por separado en caso de alteración de una de ellas a diferencia de lo que ocurre en otras técnicas como la de Wallace¹⁵.

REFERENCIAS

1. Bricker E. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950;30:1511-1521.         [ Links ]

2. Camey M, Le Duc A: L'entérocistoplastie avec cystoprostatectomie totale pour cancer de vessie. Ann Urol (Paris) 1979; 2:114-123.         [ Links ]

3. Hautmann RE; Egghart G; Frohnenberg D, Miller K. The ileal neobladder. J Urol 1988;139: 39.         [ Links ]

4. Hautmann RE, De Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of follow- up. J Urol 1999;161(2):422-427.         [ Links ]

5. Lippert M, Theodorescu D. The Hautmann neobladder with a chimney: a versatile modification. J Urol 1997;158: 1510-1512.         [ Links ]

6. Aguirre Benites JF, Duarte Ojeda JM, Díaz González R, Leiva Galvis O. Anastomosis ureterointestinal en conducto ileal en monorreno. Nueva técnica quirúrgica. Act Urol Esp 2000;24(1)65-67.         [ Links ]

7. Kristjansson A, Abol-Eneim H, Alm P, et al.: Long-term renal morphology and function following enterocystoplasty (refluxing or antireflux anastomosis): an experimental study. Br J Urol 1996;78:840.         [ Links ]

8. Pantuck AJ, Han KR, Perrotti M, Weiss RE, Cummings KB. Ureteroenteric anastomosis in continent urinary diversion: long-term results and complications of direct versus nonrefluxing techniques. J Urol 2000;163(2):450-455.         [ Links ]

9. McDougal WE. Editorial: complications of the orthotopic intestinal neobladder. J Urol 1999;161:429.         [ Links ]

10. Hautmann R. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder. J Urol 2003;169:834-842.         [ Links ]

11. LeDuc A, Camey M, Teillac P. An original antireflux ureteroileal implantation technique: Long-term follow-up. J Urol 1987;137:1156-1158.         [ Links ]

12. Shaaban AA, Gaballah MA, el-Diasty TA. Urethral controlled bladder substitution: a comparison between the intussuscepted nipple valve and the technique of Le Duc as antireflux procedures. J Urol 1992;148(4):1156-1161.         [ Links ]

13. Hollowell C, Christiano A, Steiberg G. Technique of Hautmann neobladder with chimney modification: interim results in 50 patients. J Urol 2000;163(1):47-50.         [ Links ]

14. Soulie M, de Petriconi R, Gchwend J, Hautmann R, Gnann R. La nouvelle technique d'anastomose urétéro-iléale dans la neovessie iléale de Hautmann. Prog Urol 2001;11:29-33.         [ Links ]

15. Wallace DM. Uretero-ileostomy. Br J Urol 1970;42:529-534.         [ Links ]

Dr. J.M Duarte Ojeda
Servicio de Urología
Hospital Univ. Doce de Octubre
Avda. de Córdoba, s/n
28041 Madrid

(Trabajo recibido el 22 de octubre 2004)