Tratamiento tópico con Imiquimod crema al 5% de la enfermedad
de Bowen del pene
E. de Diego Rodríguez, A. Villanueva Peña, A. Hernández Castrillo, J.Mª Gómez Ortega*
Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía-patológica. Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria).
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Las neoplasias intraepiteliales a nivel del pene han sido descritas en la literatura indistintamente con varios nombres: eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen, carcinoma in situ, lo cual genera a menudo confusión.La eritroplasia de Queyrat fue descrita inicialmente en 1891 por Tarnovsky y debe su nombre a Queyrat quien en 1911 aplica este término a unas lesiones rojizas, en forma de placa sobreelevada, bien delimitadas, localizadas en pene1. Sulzberger y Satenstein asocian histológicamente esta entidad a un carcinoma in situ de células escamosas2.
En 1912 Bowen describe en 2 pacientes unas lesiones muy similares a la eritroplasia de Queyrat, localizadas en extremidades inferiores, que también podían aparecer en pene, constituyendo histológicamente un carcinoma in situ de células cutáneas1,2.
Por lo tanto, si ambas entidades constituyen propiamente un carcinoma in situ desde el punto de vista histológico, el término de lesiones preneoplásicas, ampliamente utilizado, no sería correcto y sí quizá más apropiado el de neoplasia intraepitelial, siendo por tanto dos entidades potencialmente invasivas a nivel local que requieren tratamiento1,2.
La enfermedad de Bowen extragenital parece estar relacionada etiológicamente con la exposición crónica al sol y el contacto con arsénico y derivados; en el caso de la enfermedad genital es la infección por Papiloma virus el agente etiológico más implicado3-5 (fundamentalmente el serotipo 16, en menor porcentaje el 18 y a gran distancia otros serotipos 31, 33, 35, 39, 51). Wieland6 argumenta que la presencia del serotipo 8 pudiese ayudar a diferenciar una eritroplasia de Queyrat de una enfermedad de Bowen.
Las opciones de tratamiento de estas lesiones son múltiples1,7,8 con resultados estéticos, funcionales y de curación variables y así se ha recurrido tradicionalmente a la exéresis de la lesión, criocirugía, radioterapia, aplicación tópica de 5-fluoruracilo y más recientemente laserterapia.
Presentamos una alternativa más de tratamiento de las neoplasias intraepiteliales de pene para el urólogo, consistente en la aplicación tópica de imiquimod crema al 5%, un potente modulador de la respuesta inmune, no habiendo encontrado en la revisión de la literatura urológica ninguna referencia a esta opción terapéutica.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 68 años de edad que acude a consulta por disfunción eréctil de varios meses de evolución.
Como antecedentes de interés únicamente destacan hipertensión arterial, psoriasis e hiperuricemia en tratamiento médico. ]]>
A la exploración llama la atención una lesión enrojecida, brillante, sobreelevada y friable en cara dorsal de glande hasta surco balano-prepucial (Fig. 1), a la cual el paciente no daba importancia dado que no le originaba sintomatología alguna.
Se practicó biopsia bajo anestesia local de dicha zona, cuyo informe anátomo-patológico fue de neoplasia intraepitelial de pene (enfermedad de Bowen), mostrándose un epitelio engrosado con células hipercromáticas y atípicas (Fig. 2).
Se instauró tratamiento tópico con imiquimod crema al 5%, 3 aplicaciones semanales a días alternos durante 5 semanas.
La tolerancia al tratamiento fue buena, apareciendo fundamentalmente reacciones a nivel local del tipo prurito y sensación de quemazón, eritema y descamación durante las primeras aplicaciones y también adherencias prepuciales referidas por el paciente como muy molestas, por lo que se le practicó circuncisión al inicio del tratamiento.
A los 15 días de finalizadas las aplicaciones se revisó la lesión presentando una franca mejoría estética (Fig. 3), habiendo desaparecido los efectos secundarios del tratamiento.
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A los 6 meses de seguimiento del paciente no aparecieron signos clínicos de recidiva en lugar de la lesión.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Bowen del pene constituye un carcinoma in situ desde el punto de vista histológico con mayor riesgo de evolución hacia un carcinoma invasivo (10%) que el Bowen extragenital7,8.
La biopsia de la lesión nos aportará el diagnóstico y la vez nos diferenciará esta lesión de la balanitis plasmocelular o balanitis de Zoom, entidad benigna, cuyo tratamiento se limita en general a la circuncisión8.
En 1999 Cox y Morton7 establecen las guías de tratamiento para la enfermedad de Bowen genital: escisión, criocirugía, cirugía de Mohs, radioterapia, aplicación tópica de 5-fluoruracilo, fototerapia dinámica e incluso interferón-α y γ vía sistémica e intralesionalmente.
En el 2001, Mackenzzie-Word9 utiliza un tratamiento tópico a base de una imidazoquinolona (imiquimod) en 16 pacientes diagnosticados de enfermedad de Bowen extragenital, con una respuesta al tratamiento de un 93%. ]]>
El imiquimod constituye un modulador de la respuesta inmune10 que actúa activando macrófagos y otras células mediante su unión a receptores de superficie, induciendo la secreción de citoquinas pro-inflamatorias del tipo interferón α, factor de necrosis tumoral α e interleuquina 2 y otras del tipo interleuquina 1α, 6, 8, 12, interferón γ.Asimismo esta imidazoqinolona parece presentar una actividad antiviral indirecta relacionada con un aumento de la síntesis de 2´-5´-oligosintetasa11, lo que la hace particularmente efectiva en el tratamiento de las infecciones virales genitales.
Su aplicación se realiza tópicamente, sin vendaje oclusivo, 3 días a la semana durante 5 semanas. Los efectos adversos más frecuentes suelen ser reacciones cutáneas locales del tipo prurito, eritema, descamación, erosiones, ulceraciones, sinequias prepuciales, siendo en general bien toleradas12-19.
Hasta la fecha no son muchas las referencias encontradas sobre el uso de imiquimod tópico para el carcinoma in situ de pene, y ninguna de ellas en la literatura urológica; el primer caso fue aportado por Cook-Bolden12 con un seguimiento de 3 meses sin recidiva al igual que Danielsen13, Thai14 presenta un nuevo paciente con 6 meses de seguimiento, Orengo15 aporta un caso más con 14 meses de evolución, Schroeder16 describe un paciente con buena respuesta al tratamiento sin evidencia clínica de recidiva a los 18 meses, Arlette17 presenta la mayor serie de 5 pacientes con un seguimiento medio entre 3 y 12 meses, Micali18 aporta 2 casos más sin recidiva a los 4 y 6 meses y por último, Kaspari hace referencia al uso de imiquimod para un caso de Eritroplasia de Queyrat.
CONCLUSIONES
Pensamos que la aplicación tópica de imiquimod 5% puede representar una alternativa más de tratamiento para las neoplasias intraepiteliales del pene por su fácil aplicación, escasos efectos secundarios y excelentes resultados estéticos y funcionales, precisando un seguimiento el paciente al igual que cualquier otra modalidad de tratamiento y la confirmación mediante biopsia profunda de la lesión y de sus bordes de la ausencia de carcinoma.
En caso de que el paciente no esté circuncidado creemos aconsejable su realización al tiempo que se practica la biopsia, por las sinequias que la aplicación de la crema puede producir, contribuyendo a la vez al tratamiento si la localización es prepucial y también a disminuir la posibilidad de recidivas.
REFERENCIAS
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4. Cupp MR, Malek RS, Goellner JR, Smith TF, Espy MJ. The detection of human papillomavirus deoxyribonucleic acid in intraepithelial, in situ, verrucous and invasive carcinoma of the penis. J. Urol 1995;154:1024-1029. [ Links ]
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7. Cox NH, Eedy DJ, Morton CA. Guidelines for the management of Bowen`s disease. Br J Dermatol 1999;141:633-641. [ Links ]
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19. Kaspari M, Gutzmer R, Kiehl P, Dumke P, Kaap A, Brodersen JP. Imiquimod 5% cream in the treatment of human papillomavirus–16-positive erythroplasia of Queyrat. Dermatology 2002;205:67-69. [ Links ]
Dr. E. de Diego Rodríguez.
C/ Miguel de Unamuno, 6, 5º B.
39012 Santander (Cantabria) ]]>
(Trabajo recibido el 10 mayo 2005) ]]>