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ORIGINAL
Iontoforesis transdérmica con dexametasona y verapamilo
para la Enfermedad de La Peyronie
R. Cabello Benavente, I. Moncada Iribarren, A. de Palacio España, A. Hernández Villaverde,
J.I. Monzó, C. Hernández Fernández
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
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IONTOFORESIS TRANSDÉRMICA CON DEXAMETASONA Y VERAPAMILO PARA LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE Objetivo: Evaluar los efectos de la administración transdérmica iontoforética de verapamilo y dexametasona en pacientes con enfermedad de La Peyronie de menos de un año de evolución. Palabras clave: Iontoforesis. Enfermedad de La Peyronie. Induración peneana. ABSTRACT ]]> TRANSDERMAL IONTOPHORESIS WITH DEXAMETHASONE AND VERAPAMIL FOR PEYRONIE´S DISEASEObjetives: To evaluate the effects of transdermal iontophoresis with verapamil and dexamethasone in patients with Peyronie´s disease of less than one year of evolution. Keywords: Iontophoresis. Peyronie´s disease. Penile induration. |
La enfermedad de La Peyronie consiste en una induración fibrosa de los cuerpos cavernosos del pene de causa desconocida. La deformidad peneana adquirida (ya sea curvatura, acuñamiento, deformidad en reloj de arena o acortamiento), es evidente durante la erección1. Habitualmente acompañada de induración palpable (placa) en el pene con o sin erección dolorosa1. Se le calcula una prevalencia en torno al 0,4-1% de la población, en aumento desde la introducción de fármacos potenciadores de la erección2.
Provoca un conjunto de síntomas fruto de alteraciones estructurales en los cuerpos cavernosos. En la fase inicial es típica la presencia de un nódulo o placa palpable, erecciones dolorosas y/o deformidad peneana con la erección. Síntomas tardíos son una placa fibrosa, la estabilización de la deformidad durante la erección y la disfunción eréctil1. La pérdida de elasticidad en el lugar de la placa provoca desviación y/o deformación en el pene, y puede interferir con la oclusión venosa responsable de la erección3.
Mientras que la corrección quirúrgica es el tratamiento de elección en la fase final de la enfermedad y en los casos de mayor deformidad, se han probado una gran variedad de tratamientos médicos para intentar resolver los síntomas. La limitación de la medicación oral (vitamina E, tamoxifeno, colchicina, aminobenzoato potásico, interferon, etc.) por sus efectos secundarios y/o su escasa respuesta ha obligado a buscar otras vías para la administración de medicación. La difusión transdérmica de medicación se ha propuesto como alternativa para la administración de medicación en el interior de la albugínea4. Han sido publicados prometedores estudios sobre su utilidad en la enfermedad de La Peyronie3,5-7. ]]> OBJETIVO
Evaluar los efectos de la administración transdérmica iontoforética de dexametasona y verapamilo en la enfermedad de La Peyronie, respecto a la desviación, el volumen de la placa, el dolor con la erección, la función eréctil y la capacidad para la penetración en pacientes en la fase inicial de la enfermedad (menos de un año de evolución).
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre Junio y Noviembre de 2004, se reclutaron diez pacientes consecutivos que consultaron por síntomas compatibles con la enfermedad de La Peyronie. Fueron informados sobre el tratamiento y firmaron un consentimiento específico, diseñado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital.
Con edades comprendidas entre 24 a 65 años (media de 48). El tiempo desde la presentación de la enfermedad fue menor de 3 meses en un paciente, de 3 a 6 meses en 7, y de 6 a 12 meses en 2. Definían el comienzo como súbito 5 pacientes y gradual el resto. La forma de presentación más frecuente fue la triada conjunta de dolor con la erección, desviación y la aparición de una placa palpable. La localización de la placa de fibrosis más frecuente fue en la región dorsal (n=8), y la desviación observada más frecuente fue también dorsal (n=7). Sólo 3 pacientes referían un traumatismo peneano previo. Encontramos un paciente con el antecedente de enfermedad de La Peyronie en su familia y dos presentaban además signos de enfermedad de Dupuytren.
Ningún paciente había recibido tratamiento antes de comenzar con las sesiones de iontoforesis. Se analizaron los antecedentes personales de los pacientes en busca de criterios de exclusión (tratamiento reciente y/o alergia a antagonistas del calcio o corticoides, presencia de disfunción eréctil de otra etiología, portador de marcapasos), datos sobre el inicio de la enfermedad y síntomas observados. No se encontraron antecedentes urológicos de interés.
Fueron tratados dos veces a la semana durante seis semanas consecutivas. El tratamiento consistió en la administración de la medicación (dexametasona 8 mg y verapamilo 5 mg) dentro de un depósito autoadhesivo desechable (ánodo) (Fig. 1), pegado a la piel del pene sobre la placa de fibrosis. El depósito se conecta a un dispositivo EMDA (electromotive drug administration) Miniphysionizer© (modelo MP 2.0, Physion, Italy) (Fig. 2). El sistema tiene a su vez un electrodo dispersivo (cátodo), que una vez humedecido y aplicado en la piel del paciente (muslo o hipogastrio), cierra el circuito (Fig. 3). El sistema EMDA Miniphysionizer©, genera una corriente de 2mA con 2500 Hz. durante un ciclo de 20 min.
FIGURA 1 ]]>
FIGURA 3
Se obtuvieron datos objetivos antes de comenzar el tratamiento, así como al mes y a los seis meses una vez concluido este. El tamaño de la placa se evaluó mediante ecografía peneana, la desviación mediante el test de Kelami8 (autofotografías en tres planos en erección completa o tras administración de IIC de PGE2 20 mg). La consistencia y localización mediante exploración física. La función eréctil a través de los items 1 a 5 y 15 del “International Index of Erectile Function” (IIEF)9. El dolor y la afectación sobre la vida sexual en general se objetivaron mediante un cuestionario.
Durante el tratamiento se vigilaron efectos secundarios y se monitorizó la tensión arterial. Todos los pacientes completaron las doce sesiones programadas.
RESULTADOS
No se evidenciaron cambios en la evolución de la enfermedad en las dos revisiones realizadas (al mes y a los seis meses de finalizar el tratamiento). La placa se etiquetó como fibrosa (n=6) o elástica (n=4) al inicio del tratamiento. Disminuyendo de consistencia en 5 pacientes (3 previamente fibrosa y 2 previamente elástica), llegando a no ser palpable en 2 de ellos. Se objetivó reducción del volumen medido por ecografía de la placa en 6 pacientes (Tabla 1).
La desviación objetivada por el test de Kelami8 antes del tratamiento, se clasificó en <30º (n=5), de 30-60º (n=5) y >60º (n=0). Al finalizar no se evidenció mejoría en la desviación en ningún paciente, aunque tampoco hubo progresión en la misma. ]]>
El dolor mejoró en 8 pacientes, llegando a desaparecer en 6 de ellos, lo que en la mayoría ocurrió antes de completar la mitad del tratamiento.Un paciente manifestó mejoría de la función eréctil al finalizar el tratamiento, 4 pacientes refirieron mejoría de la capacidad de penetración y 6 que había mejorado en general su vida sexual (Tabla 2).
Realizamos una encuesta sobre satisfacción al finalizar el protocolo; 7 pacientes se mostraron satisfechos con los resultados obtenidos, 2 ni satisfechos ni insatisfechos y 1 insatisfecho.
No objetivamos efectos secundarios destacables ni repercusión aparente sobre la tensión arterial. La administración del ciclo resultó indolora. Como único dato llamativo, encontramos un leve y transitorio eritema cutáneo en el lugar de colocación de los electrodos, que aparecía de forma constante al finalizar cada ciclo de tratamiento. Ningún paciente abandonó el estudio.
DISCUSIÓN
La fisiopatología y el curso de la enfermedad de La Peyronie siguen sin conocerse por completo3,6. Se ha demostrado mejoría espontánea entre un 7 y un 29% de los pacientes5. En su origen se supone una cicatrización aberrante en un individuo susceptible, junto con un traumatismo con el pene erecto, que provoca una delaminación o sangrado bajo la túnica albugínea1. Se ha relacionado con otras patologías como la enfermedad de Dupuytren, la contractura de la fascia plantar, la timpanoesclerosis, la instrumentación uretral, la diabetes, gota, o la enfermedad de Paget, así como con el uso de ß-bloqueantes o fenitoína1,2. La edad media de aparición es de 53 años1,2.
En conjunto, los tratamientos médicos para la enfermedad de Peyronie no garantizan su resolución, especialmente de la deformidad peneana1. Entre la medicación oral y la cirugía, se han investigado otros métodos para administrar medicación al interior de la placa de fibrosis.
El uso de cremas tópicas resulta ineficaz, pues no consiguen que el fármaco difunda a la albúginea10. La inyección intraplaca de sustancias (verapamilo11, corticoides12, colagenasa13, orgoteína14, interferón15,16, ß-amoniopropionitrilo17, etc.) se ha demostrado parcialmente eficaz. Con el importante inconveniente de resultar muy doloroso, en cierta manera invasivo, así como técnicamente difícil, al tratar de inyectar sustancias en el interior del duro tejido de la placa5. También se han probado en un intento de fragmentar la placa, fuentes de energía alternativas, como la radioterapia18 o la litotricia19, con resultados dispares. ]]>
La iontoforesis transdérmica es un método para la administración de medicación de forma no invasiva, utilizada en varios campos de la medicina (antiinflamatorios y analgésicos en patología articular, insulina para pacientes diabéticos...)2. Se ha demostrado eficaz para la difusión de medicación en el interior de la albugínea4. Su principio fundamental consiste, en utilizar energía en forma de corriente eléctrica de baja amplitud, para conducir moléculas cargadas positivamente en el tejido subyacente4. Se considera indoloro, seguro y efectivo3,5-7. La combinación de fármacos resulta más eficaz que la monoterapia para el tratamiento de la enfermedad de La Peyronie3. Se ha probado a administrar dexametasona, verapamilo y lidocaína en diferentes pautas. La más utilizada es la combinación de verapamilo (por su actividad inhibitoria de la secreción y síntesis de matriz extracelular que provoca reducción del colágeno, glucosaminoglicanos y anti-factor ß de crecimiento transformante) y dexametasona (por sus propiedades anti-inflamatorias). El uso de la lidocaína se recomienda en situaciones con placas especialmente dolorosas3,6,7.En la enfermedad de La Peyronie, el dolor asociado a la erección habitualmente remite con el tiempo1,2. Suele ser persistente durante la fase inflamatoria, y aunque habitualmente no es severo puede interferir con la función sexual. Con la iontoforesis se ha reportado mejoría en el 96- 100% de los casos3,5-7. En nuestra experiencia el dolor mejoró hasta en 8 pacientes, haciéndolo además antes de completar la primera mitad del tratamiento. Parece por tanto que el dolor es un síntoma que puede mejorar con este tratamiento cuando se administra de forma precoz.
En los estudios revisados, destaca la mejoría en la curvatura en un rango entre el 37%3 y 88%7. Estos datos chocan con los que hemos observado, donde no objetivamos mejoría en ningún paciente. Se han comunicado disminución del volumen de la placa entre el 53%3 y el 58- 100%6 de los pacientes. En nuestra serie la placa se redujo en 6 de los 10 pacientes.
La función eréctil mejoró entre el 39%3 y el 88%7. Nosotros lo observamos en uno de los diez pacientes que tratamos. La actividad sexual en general también mejoró entre el 44%3, el 73%5, nuestro porcentaje se encuentra en el 60%. La mayoría de los pacientes con motivo de la disminución del dolor con la erección.
Respecto a los efectos secundarios encontrados fueron similares a los comunicados en la literatura y se limitaron a un eritema leve en el lugar de contacto de los electrodos con la piel3,6,7.
Los resultados enunciados fueron reevaluados a los seis meses de terminar el tratamiento sin encontrar cambios en la actividad de la enfermedad. Nos llama la atención cómo si observando una reducción de la placa en 6 pacientes, no encontráramos mejoría significativa en la erección, y ningún cambio en la curvatura. Desconocemos el motivo por el que aparece esta discrepancia entre la literatura publicada y nuestro estudio (Tabla 3).
Solamente la realización de estudios controlados y el seguimiento a largo plazo, serán capaces de demostrar si la iontoforesis es capaz de frenar la evolución de la enfermedad, reduciendo la necesidad de cirugía.
CONCLUSIONES
La iontoforesis transdérmica es un tratamiento seguro y no invasivo, que parece eficaz para el control del dolor en los estadios iniciales de la enfermedad de La Peyronie. Su eficacia en la mejoría de la curvatura peneana parece limitada. En nuestra experiencia, realizada en un grupo pequeño de pacientes y sin grupo de control, creemos que se precisan de más ensayos controlados para comprobar si los efectos encontrados en la reducción del volumen de la placa se corresponden con mejorías en la curvatura peneana, y para confirmar que la mejoría en el control del dolor, y la función sexual se mantienen en el tiempo. Ensayos controlados podrían a su vez ayudar a establecer la pauta de tratamiento más adecuada para estos pacientes.
REFERENCIAS
]]>1. Gholami SS, Gonzalez-Cadavid NF, Lin C-S. Rajfer J, Lue TF. Peyronie´s disease: a review. J Urol 2003;169:1234-1241. [ Links ]
2. Lewis RW, Jordan GH. Surgery for erectile dysfunction. En Walsh P. C et al Editors. “Campbell´s urology, eighth edition”. Saunders, Philadelphia. 2002. pp. 1696-1705. [ Links ]
3. Rield C. R., Plas E., Engelhardt P., et al. “Iontophoresis for treatment of peyronie´s disease”. J Urol 2000;163:95-99. [ Links ]
4. Levine LA, Estrada CR, Shou W, Cole, A. Tunica albuginea tissue analysis after electromotive drug administration”. J Urol 2003;169:1775-1778. [ Links ]
5. Di Stasi SM, Giannantoni A, Capelli G, Jannin EA, Virgili G, Storti L, Vespasiani G. Transdermal electromotive administration of verapamil and dexamethasone for Peyronie´s disease. BJU Int 2003;91:825-829. [ Links ]
6. Di Stasi SM, Giannantoni A, Stephen RL, Capelli G, Giurioli, A. Jannini E, Vespasiani G. A prospective randomized study using transdermal electromotive administration of verapamil and dexamethasone for Peyronie´s disease. J Urol 2004;171:1605-1608. [ Links ]
7. Montorsi F, Salonia A, Guazzoni G, Barbieri L, Colombo R, Brausi M, Scattoni V, Rigatti P, Pizzini G. Transdermal electromotive multi-drug administration for Peyronie´s disease: preliminary results. J Androl 2000;21:85-90. [ Links ]
8. Kelami A. Autophotography in evaluation of functional penile disorders. Urol 1983;21:628-629. [ Links ]
9. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction”. Urol 1997;49:822-830. [ Links ]
10. Martin DJ, Badwan K, Paker M, Mulhall JP. Transdermal application of verapamil gel to the penile shaft fails to infiltrate the tunica albuginea”. J Urol 2002;168(6):2483-2485. [ Links ]
11. Levine LA, Goldman KE, Greenfield J M. Experience with intraplaque injection of verapamil for Peyronie´s disease. J Urol 2002;168:621-626. [ Links ]
12. Cipollone G; Nicolai M; Mastroprimiano G; Iantorno R; Longeri D; Tenaglia R. Betamethasone versus placebo in Peyronie´s disease. Arch Ital Urol Androl 1998;70(4):165-168. [ Links ]
13. Gelbard MK, James K, Riach P, Dorey F. Collagenase versus placebo in treatment of Peyronie´s disease: a doubleblind study. J Urol 1993;149:56-58. [ Links ]
14. Primus G. Orgotein in the treatment of plastic induration of the penis (Peyronie´s disease). Int Urol Nephrol 1993;25: 169-172. [ Links ]
15. Wegner HE, Andresen R, Knispel HH, Miller K. Local interferon-alpha 2b is not an effective treatment in early-stage Peyronie´s disease. Eur Urol 1997;32(2):190-193. [ Links ]
16. Polat O, Gul O, Orbey I, et al. Peyronie´s disease; intralesional treatment with interferon alpha-2A and evaluation of the results by magnetic resonance imaging. Int Urol Nephrol 1997;29:465-471. [ Links ]
17. Gelbard M, Lindner A, Chvapil M, Kaufman J. Topical beta-aminopropionitrile in the treatment of Peyronie´s disease. J Urol 1983;129(4):746-748. [ Links ]
18. Incrocci L, Wijnmaalen A, Slob AK, Hop WCJ, Levendag PC. Low dose radiotherapy in 179 patients with Peyronie´s disease: treatment outcome and current sexual functioning. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:1353-1356. [ Links ]
19. Lebret T, Herve JM, Lugagne PM, et al. Extra-corporeal lithotripsy in treatment of Peyronie´s disease. Use of standard lithotriptor (Multiline Siemens) on “young” (less then six months old) plaques. Prog Urol 2000;10:65-71. [ Links ]
Dr. R. Cabello Benavente ]]>
Avda. Galaxia 6, esc. 2, 2º b.(Trabajo recibido el 30 de junio de 2005) ]]>