Papiloma invertido vesical con recidiva en uretra prostática
B. Coronel Sánchez, R. Ferrero Doria, F. Moreno Pérez, F. García Víctor, M. Gasso Matoses, E. Díaz Calleja
Servicio de Urología. Hospital Francesc de Borja. Gandía. Valencia.
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]]> El papiloma invertido es una lesión poco frecuente del tracto urinario. Su frecuencia se estima en un 2,2% de todas las lesiones tumorales de la vía urinaria1-9. La localización más habitual es en cuello (44,7%) y trígono (36,8%) vesicales6,9,10, aunque también puede aparecer en otras zonas del tracto urinario como pieloureteral (7%), ureteral (12%) y con mucha menor frecuencia en uretra prostática ( 3%)1,2,5-7,9,11.
Clínica y macroscópicamente se confunde con facilidad con el carcinoma urotelial aunque debido a sus específicas características histológicas, es considerado como una entidad propia6,8.
Histopatológicamente todavía existe hoy en día controversia acerca de su relación con el carcinoma del tracto urinario3,4,9,12-15, hecho al que contribuye el que la mayoría de publicaciones existentes correspondan a series cortas de pacientes, siendo quizá necesarios estudios con mayor tiempo de seguimiento y número de casos.
Presentamos un nuevo de caso de papiloma invertido vesical con recidiva en uretra prostática a los 4 años.
CASO CLINICO
Paciente varón de 61 años en la actualidad, fumador de 20 cigarrillos/día, sin otros antecedentes de interés, es remitido a nuestra consulta en Febrero del año 2000 por cuadro de hematuria total monosintomática, esporádica y autolimitada de inicio aproximado dos meses antes. En la anamnesis refiere sintomatología prostática leve, de predominio obstructivo de varios años de evolución.
La exploración física es normal. El tacto rectal corresponde a una próstata aumentada de volumen, de consistencia fibroelástica, móvil y sin nódulos palpables compatible con adenoma II/IV.
La analítica sanguínea realizada se encuentra dentro de los parámetros de la normalidad con un PSA de 2,6 ng/ml. La citología urinaria muestra ausencia de células malignas.
Ecográficamente se objetiva normalidad renal, próstata de 30 cc y neoformación sesil de aproximadamente 1 cm en cara lateral izquierda vesical. En el estudio urográfico practicado (Fig. 1) se confirma el defecto de replección en cara lateral izquierda del cistograma.
Se realizó RTU de la lesión siendo el diagnóstico anatomopatológico de papiloma invertido vesical (Fig. 2). Se observa una proliferación de cordones de células transicionales que parecen invaginarse en la lámina propia y recubiertos en superficie por un epitelio transicional aplanado.
FIGURA 2. Anatomía patológica del papiloma
invertido vesical.
El seguimiento llevado a cabo en nuestro servicio fue similar al de un carcinoma de células transicionales de bajo grado. Realizamos citología urinaria y uretrocistoscopia a los 6 meses, al año y después de forma anual siendo estos controles normales.
En la revisión del cuarto año, el paciente relata empeoramiento significativo de la sintomatología obstructiva sin hematuria asociada, de cuatro meses de evolución, cuadro por el cual no había consultado decidiendo esperar a la visita anual.
]]> En la uretrocistoscopia encontramos una neoformación polipoidea en uretra prostática muy próxima al veru montanum.Se realizó RTU de la lesión en enero de 2004 siendo el informe anatomopatológico de papiloma invertido que afecta orificio eyaculador y uretra prostática (Fig. 3). Además del papiloma invertido se observan focos de metaplasma escamosa que es frecuente en este tipo de tumores.
FIGURA 3. Anatomía patológica del papiloma
invertido de uretra prostática.
El control cistoscópico y citológico un año después ha sido normal.
DISCUSION
En 1927 Paschkis describe cuatro casos de “pólipos adenomatoides” de localización vesical. Histológicamente estas neoformaciones son idénticas a la lesión que en 1963 Potts y Hirts definen como papiloma invertido del tracto urinario1,3-6,9. Este tumor, con una apariencia histológica muy similar al papiloma invertido del tracto sinunasal4, es muy infrecuente, constituyendo alrededor del 2,2% de todos los tumores del tracto urinario1-9,12,14.
Hasta el momento se han descrito alrededor de 300 casos9, en general publicados como notas clínicas o como una serie corta de pacientes4, destacando en la literatura castellana la serie de 31 pacientes de Núñez Mora et al7.
]]> Habitualmente se da entre la 5ª y 7ª década de la vida con predominio masculino entre 5-7/1 según series1-4,7,9.La etiología de esta entidad es desconocida. Clásicamente se ha asociado a procesos inflamatorios crónicos pero se ha visto que este hecho sólo se da en el 27% de los casos, por lo que este mecanismo no estaría relacionado con el papiloma invertido2,4,6.
La forma de presentación suele ser la hematuria total, asociada o no a un síndrome obstructivo si la tumoración asienta en cuello vesical o en uretra1-4,7,9,12. Raramente se manifiesta como una infección urinaria7. También se han descrito casos asintomáticos en los que el diagnóstico ha sido casual1,3.
Macroscópicamente suele presentar un aspecto pediculado y polipoideo. En la mayoría de los casos se trata de una lesión única, aunque se han descrito de forma múltiple1-7,9,10,12.
En 1975, Henderson propone los criterios aún utilizados hoy en día para el diagnóstico histológico1-4,7,9,12:
– Configuración invertida
– Capa superficial urotelial normal que penetra dentro del tumor, dándole un aspecto papilar.
– Células epiteliales uniformes con ausencia de mitosis.
– Formación de microquistes con material PAS + en su interior.
– Ausencia de metástasis.
]]> – Presencia de metaplasia escamosa.Kunze en 1983 describe dos tipos histológicos: trabecular y glandular. El tipo trabecular representaría una proliferación de las células basales del epitelio transicional mientras que el glandular correspondería al estadio final neoplásico de una transformación progresiva a partir de los islotes de Von Brunn, previo paso intermedio en cistitis quística y/o glandular1,3-7,9,14.
El diagnóstico definitivo es siempre anatomopatológico, si bien pueden sernos útiles la ecografía y la UIV, siendo el método de elección la uretrocistoscopia1-4,7,9,11. La citología es de escasa rentabilidad, debido a la escasa descamación celular y a que las células obtenidas son iguales a las del urotelio normal3,9.
El potencial maligno y el valor pronóstico sigue siendo un tema de controversia1,3-5,7,8.
Las características histológicas, la baja tasa de recidivas, como ocurre en nuestro caso, descritas entre el 1 y 7 % y el posible origen inflamatorio o metaplásico dada la similitud con la cistitis quística y/o glandular son datos a favor de considerar al papiloma invertido como una entidad de carácter benigno1-4,7-10,13-15.
Sin embargo existen datos a favor del potencial maligno de esta lesión. Se han descrito casos con asociación sincrónica o metacrónica con carcinoma urotelial1,2,8. También se han observado anomalías nucleares con aumento de la actividad mitótica en algunos papilomas invertidos y de forma experimental se ha inducido un papiloma invertido de tipo glandular en ratas mediante el carcinógeno N- (4-hidroxibutil)-nitrosamina1,4,12-14. Urakami, analiza el contenido de DNA y la inmunorreactividad al p53 observando que el papiloma invertido presenta una alta actividad proliferativa y mayor inmunorreactividad al p53 que los carcinomas transicionales superficiales, lo que le confiere susceptibilidad de transformación maligna3,15.
El tratamiento se reduce a la resección transuretral de la lesión con toma de biopsias múltiples randomizadas3,4,7.
Por último y en tanto no quede aclarado el potencial maligno se recomienda efectuar un seguimiento periódico similar al de un carcinoma vesical de bajo grado4,8,12,14.
REFERENCIAS
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Dra. B. Coronel Sánchez
Marqués de Valverde, 14 - 3ºA
12003 Castellón de la Plana
(Trabajo recibido el 30 de marzo 2005)
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