Enterocistoplastia de ampliación laparoscópica: experiencia inicial
Laparoscopic augmentation enterocystoplasty: inicial experience
Núñez Mora C., Cansino Alcaide R., Alonso Gregorio S., Martínez-Piñeiro Lorenzo L., De la Peña Barthel J.
Servicio de Urología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Analizar la experiencia inicial de nuestro grupo en la realización de enterocistoplastia de ampliación por vía laparoscópica.
Pacientes y métodos: Describimos la técnica de enterocistoplastia de ampliación con segmento ileal realizada completamente mediante abordaje laparoscópico. Presentamos los casos de dos pacientes diagnosticados de vejiga hiperrefléxica refractaria a tratamiento médico que fueron sometidos a esta intervención. En ambos casos la técnica se realizó sin complicaciones intraoperatorias, aunque requirió un tiempo quirúrgico de 6 y 4,5 horas respectivamente. Los resultados con un seguimiento de 12 y 6 meses fueron satisfactorios en ambos, consiguiendo una vejiga de baja presión con una buena continencia.
Conclusiones: La enterocistoplastia de ampliación laparoscópica es una técnica compleja, que requiere una amplia experiencia, sobre todo en sutura laparoscópica. Reproduce absolutamente a la técnica abierta y aporta las ventajas inherentes al abordaje laparoscópico.
Palabras Clave: Enterocistoplastia de ampliación. Laparoscopia. Vejiga neurógena.
ABSTRACT
Objective: To analyze the initial experience of our group in the realization of the augmentation enterocystoplasty by laparoscopyc approach.
Methods and patients: We describe the augmentation enterocystoplasty technique with ileal segment completely achieved by laparoscopyc approach.
We present the cases of two patients suffering from hyperreflexic bladder refractory to medical treatment who underwent this surgery. In both cases the technique was realized without intraoperative complications although it was needed a surgical time of 6 and 4,5 hours respectively. The results after 12 and 5 months were satisfactory in both patients, obtaining a low pressure bladder with a good continence. ]]>
Conclusions: Laparoscopyc augmentation enterocystoplasty is a complicated technique that requires a great experience, mainly in laparoscopyc suture. It reproduces completely the open surgery and it offers all the advantages inherent to the laparoscopyc surgery.
Key words: Augmentation enterocystoplasty, laparoscopy, neurogenic bladder.
La enterocistoplastia de ampliación constituye una técnica ampliamente difundida y aceptada para el tratamiento de aquellos pacientes con vejiga neurogénica hiperrefléxica refractaria a tratamientos conservadores1-10.
Casi todas las series publicadas presentan los resultados obtenidos mediante cirugía abierta, siendo muy escasos las series en las que la cirugía se realiza asistida por laparoscopia1,11,12 y más raras aún las realizadas mediante cirugía laparoscópica pura11.
En este trabajo describimos la técnica utilizada por nosotros para la realización de enterocistoplastia de ampliación mediante abordaje íntegramente laparoscópico y presentamos los resultados obtenidos en los dos primeros pacientes intervenidos mediante esta técnica.
Descripción de la técnica
Realizamos preparación intestinal el día previo a la cirugía mediante solución evacuante y descontaminación intestinal antibiótica.
Bajo anestesia general procedemos, en posición de litotomía, a cateterización ureteral bilateral con catéteres extracorpóreos que son fijados a una sonda vesical 16 Ch.
]]> En decúbito supino y con una posición de Trendelenburg de unos 20º colocamos, mediante técnica abierta, un trocar supraumbilical de 12 mm. A continuación insertamos otro trocar de 12 mm, otros 2 de 11 mm y otros 2 de 5 mm, de forma similar a la que utilizamos en la cistectomía radical laparoscópica (Fig. 1).
Tras la movilización del ciego mediante incisión en la línea de Toldt seleccionamos un asa ileal que alcance la pelvis sin tensión. Introducimos una óptica auxiliar por un trocar de 11 mm procediendo a transiluminar el meso ileal con el fin de identificar las arcadas vasculares (Fig. 2), aislando un asa de entre 15 y 25 cm de longitud en función de las necesidades de ampliación. Seccionamos el asa y mesos seleccionados mediante endocortadora (Endo-GIA). Con el fin de restaurar la continuidad intestinal fijamos ambos cabos en posición latero-lateral con 2 puntos de seda. Realizamos una enterotomía en cada cabo por la que introducimos una Endo-GIA, comunicando ambos cabos y cerrando a continuación la enterotomía mediante una sutura continua de Monocryl® 3-0. Suturamos la brecha mesentérica con puntos sueltos de seda.
Tras retirar las líneas de grapas de ambos extremos del asa ileal desfuncionalizada destubularizamos ésta por su borde antimesentérico. En el caso de haber seleccionado un asa larga, de unos 25 cm, la plegamos en “U” mediante una sutura continua de Monocryl® 3-0.
]]> Seccionamos las arterias umbilicales, liberando el espacio de Retzius, y realizamos una cistotomía sagital desde el cuello vesical en su cara anterior hasta la barra intertrigonal (Fig. 3).
Iniciamos la anastomosis entero-vesical en el extremos inferior de la cistotomía, avanzando por cuadrantes mediante suturas continuas interrumpidas de Monocryl® 3-0. Primero anastomosamos los dos cuadrantes posteriores y a continuación los dos anteriores. Una vez completada la anastomosis comprobamos la estanqueidad de la sutura, reforzando con puntos sueltos si es necesario. Dejamos dos drenajes aspirativos, uno sobre la enterocistoplastia y otro sobre la anastomosis intestinal.
Casos clínicos
Caso 1
Varón de 23 años de edad diagnosticado de vejiga hiperrefléxica secundaria a mielomeningocele. Portador de derivación ventrículo-peritoneal por hidrocefalia. A pesar del tratamiento médico el paciente presentaba clínica de incontinencia urinaria total, con necesidad de usar colector peneano, así como cuadros de pielonefritis de repetición de predominio en el lado derecho. En la cistografía se apreciaba la presencia de una vejiga de contorno festoneado, de baja capacidad con un reflujo vesicoureteral pasivo grado III derecho y activo grado I izquierdo (Fig. 4). Los datos de la cistografía fueron confirmados por el estudio urodinámico.
Se realizó enterocistoplastia de ampliación laparoscópica con un segmento ileal destubularizado de 15 cm. La duración de la cirugía fue de 6 horas. La hemorragia fue de unos 100 cc. El postoperatorio cursó sin incidencias y se procedió al alta hospitalaria al noveno día postoperatorio.
]]> Tras 18 meses de seguimiento el paciente se encuentra continente y no ha tenido nuevos episodios de pielonefritis. La cistografía realizada a los 6 meses de la cirugía a desaparición del reflujo pasivo derecho y activo izquierdo. Sólo se evidenció la persistencia de un reflujo activo grado I derecho.Caso 2
Varón de 25 años de edad diagnosticado de vejiga hiperrefléxica secundaria a sección medular traumática desde hacía 3 años. El paciente presentaba disparos miccionales con incontinencia y cuadros de pielonefritis de repetición. En la cistografía se evidenció una vejiga de escasa capacidad, sin reflujo vesicoureteral. En el estudio urodinámico se apreció un disparo miccional desde los 60cc de llenado con altas presiones vesicales que había resultado refractario al tratamiento conservador.
Se realizó enterocistoplastia de ampliación laparoscópica con un segmento ileal de 25 cm plegado en U. La duración de la cirugía fue de 4,5 horas con un sangrado mínimo. Durante el postoperatorio el paciente presentó un cuadro de constipación, que ya presentaba ocasionalmente antes de la cirugía. Se procedió al alta hospitalaria al duodécimo día postoperatorio.
El seguimiento ha sido de 6 meses. El paciente se encuentra en programa de autocateterismos, continente y sin nuevos episodios de infección urinaria.
Discusión
La presencia de una vejiga neurógena de baja compliance obliga a la instauración de un tratamiento con el fin de proteger al tracto urinario superior de la hiperpresión, como primer objetivo, y mejorar la continencia, como segundo objetivo.
Cuando el tratamiento conservador resulta insuficiente es necesario recurrir a tratamientos quirúrgicos, entre los cuales, la enterocistoplastia de ampliación es considerada la técnica de elección1-10,13,14, si bien se han descrito complicaciones con esta técnica, tales como fístulas urinarias, litiasis vesical, rotura o perforación y formación de adherencias postoperatorias2,15. La existencia de estas posibles complicaciones han llevado a la descripción de técnicas quirúrgicas alternativas como la incisión del detrusor, con o sin miomectomía asociada, que al producir un prolapso de la mucosa y un pseudodivertículo aumenta la capacidad de la vejiga con una reducción asociada de la presión intravesical2,16-18. A pesar de la aparente sencillez de este método y de los resultados iniciales prometedores17,18, la necesidad de realizar enterocistoplastias a medio plazo en algunos pacientes2 ha hecho que esta técnica tenga una difusión limitada.
En cuanto a la vía de abordaje, la enterocistoplastia de ampliación suele realizarse mediante laparotomía2-10, aunque en los últimos años se han publicado descripciones de procedimientos asistidos por laparoscopia1,12 o completamente laparoscópicos11.
]]> La cirugía laparoscópica presenta, frente a la cirugía abierta, una clara disminución del dolor postoperatorio, una menor estancia hospitalaria y una menor convalecencia1,19. Asimismo, se ha indicado una reducción significativa de la aparición de adherencias intraperitoneales postoperatorias en la cirugía laparoscópica respecto a la cirugía abierta20, lo que constituye un factor importante en la elección de la técnica, dado que muchos de los potenciales candidatos pueden ser portadores, como en nuestro primer caso, de una derivación ventrículo-peritoneal o presentar un deterioro de la función renal que en el futuro pudiera requerir diálisis peritoneal.Desde el punto de vista teórico, la presencia de una derivación ventrículo-peritoneal plantea una serie de problemas. El primero es la posibilidad de infección del catéter de derivación por gérmenes intestinales y el segundo la posibilidad de aumento agudo de la presión intracraneal por la insuflación abdominal. Respecto a la posibilidad de infección del catéter de derivación, ésta es idéntica a la que puede existir en cirugía abierta y se reduce con una adecuada preparación intestinal y profilaxis antibiótica. Respecto al riesgo de aumento de la presión intracraneal, algunos autores han sugerido realizar un estricto control intraoperatorio de la misma mediante monitorización invasiva21,22 o mediante Doppler transcraneal23, pero la mayoría de los estudios no han demostrado un incremento del riesgo de hipertensión intracraneal en pacientes con derivación ventrículo-peritoneal respecto a los pacientes control. A pesar de esto, es recomendable utilizar presiones de insuflación bajas y vigilar estrechamente la aparición intraoperatoria de hipertensión arterial y bradicardia, que pueden reflejar la presencia de hipertensión intracraneal24-26.
Una desventaja evidente de la utilización de la laparoscopia en la cirugía reconstructiva es, al menos inicialmente, la prolongación del tiempo quirúrgico. Con el fin de reducir la duración de esta técnica quirúrgica se ha propuesto realizar la selección del asa intestinal y la reconstrucción del tránsito mediante minilaparotomía1,12. En nuestra opinión, en la enterocistoplastia de ampliación laparoscópica, la prolongación del tiempo quirúrgico no depende de la selección, desfuncionalización y posterior reconstrucción del tránsito por vía laparoscópica.(menos de 60 minutos en nuestra experiencia), sino de la anastomosis vesico-intestinal, por lo que no consideramos justificado perder, al menos parcialmente, las ventajas del acceso laparoscópico en aras de una ligera reducción del tiempo quirúrgico.
El abordaje laparoscópico para la ampliación de vejigas hiperrefléxicas presenta un inconveniente teórico en los casos que tengan asociado un reflujo vesico-ureteral, que consiste en la dificultad técnica de realizar simultáneamente una reimplantación ureteral en un tiempo quirúrgico razonable. En nuestro primer caso, el paciente presentaba un reflujo vesico-ureteral bilateral, pero no consideramos necesario realizar una reimplantación ureteral simultánea, puesto que tras la realización de una enterocistoplastia de ampliación se consigue la resolución espontánea del reflujo vesico-ureteral hasta en un 70-92% de los casos27-31, como así sucedió en nuestro caso.
Conclusiones
La enterocistoplastia de ampliación laparoscópica constituye una técnica compleja, que precisa una amplia experiencia en cirugía laparoscópica y, sobre todo, en sutura laparoscópica. A pesar de exigir un prolongado tiempo quirúrgico consideramos que se trata de un procedimiento factible que reproduce absolutamente el realizado por cirugía abierta con las ventajas inherentes al abordaje laparoscópico.
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Pº de la Castellana, 261.
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E-mail autor: cnunezmora@hotmail.com
Trabajo recibido: noviembre 2005 ]]> Trabajo aceptado: diciembre 2006
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