Inmunoterapia activa en cáncer de próstata: Revisión con atención especial a las células dendríticas

Active immunotherapy of prostate cancer with a focus on dendritic cells

Thomas-Kaskel A.K., Veelken H.

Departamento de Medicina Interna I (Hematología/Oncología) y Comprehensive Cancer Center, Freiburg University Medical Center, Freiburg, Alemania.

Este trabajo ha recibido una beca de investigación de la Fundación Wilhelm-Sander, Alemania (a A.-K. T.-K y H.V). Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses potenciales.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El cáncer de próstata recurrente o metastásico generalmente se considera incurable.
Dado que el beneficio del tratamiento de deprivación hormonal es transitorio y los éxitos de la quimioterapia sistémica limitados, son necesarias modalidades alternativas de tratamiento, tanto para la recurrencia de PSA como para la enfermedad hormono-refractaria. Las células cancerígenas prostáticas expresan varios antígenos asociados a tumores que están siendo evaluados actualmente como dianas para abordajes de inmunoterapia activa y específica. Las células dendríticas son las células presentadoras de antígenos más potentes, capaces de activar las células T vírgenes y romper la tolerancia periférica, y así inducir respuestas inmunes a tumores. Hasta la fecha, cerca de 1.000 pacientes con cáncer de próstata han sido tratados con inmunoterapia activa, basada en células dendríticas o de otro tipo. Se han comunicado respuestas inmunes inducidas por la vacunación en dos tercios de los ensayos clínicos con células dendríticas, y cambios favorables de la evolución clínica de la enfermedad en casi la mitad de los pacientes tratados. Sin embargo, la mayoría de las respuestas fueron modestas y transitorias. Por lo tanto, los mecanismos de fallo del tratamiento y las posibilidades de mejoría de la eficacia de la vacunación están siendo discutidos.

Palabras clave: Inmunoterapia. Cáncer de próstata. Células dendríticas.

ABSTRACT

Recurrent or metastatic prostate cancer is generally considered an incurable disease. Given the transient benefit from hormone deprivation therapy and limited successes of systemic chemotherapy, alternative treatment modalities are needed both in the situation of PSA recurrence and in hormonerefractory disease. Prostate cancer cells express several tumor associated antigens which are currently being evaluated as targets for active and specific immunotherapy approaches. Dendritic cells (DC) are the most powerful antigen-presenting cells (APC), able to prime naïve T cells and to break peripheral tolerance and thus induce tumor immune responses. Close to 1000 prostate cancer patients have been treated with DC-based or other forms of active immunotherapy to date. Vaccination-induced immune responses have been reported in two thirds of DC trials, and favorable changes in the clinical course of the disease in almost half of the patients treated. Most responses, however, were modest and transient. Therefore, mechanisms of treatment failure and possibilities to improve vaccination efficacy are being discussed.

Key words: Immunotherapy. Prostate cancer. Dendritic cells.

El cáncer de próstata representa la segunda causa principal de mortalidad por cáncer en varones en los Estados Unidos de América y la tercera causa en Europa^1,2. La cirugía y la radioterapia son opciones de tratamiento curativas en la enfermedad localizada³. Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes experimenta un aumento del PSA después del tratamiento primario de intención curativa, y un tercio de estas recurrencias de PSA desarrollan metástasis demostrables. La mediana de tiempo desde la detección de la primera metástasis hasta la muerte es algo menor de 5 años⁴. En la enfermedad hormonodependiente, el tratamiento paliativo de deprivación androgénica puede inducir remisiones hasta en el 80% de los pacientes, pero después de 15 a 20 meses, con regularidad las células tumorales se hacen andrógeno independientes⁵. En esta situación, la quimioterapia con docetaxel induce respuestas en cerca de la mitad de los pacientes y ofrece un beneficio significativo en supervivencia. Sin embargo, la mediana de tiempo hasta la progresión es sólo de 6-7 meses y la mediana de supervivencia global 18,9 meses^6,7. Por lo tanto, se requieren urgentemente nuevas estrategias de tratamiento alternativo.

Inmunología tumoral del cáncer de próstata

Las células de cáncer de próstata expresan varias proteínas restrictivas de tejido que pueden servir como antígenos asociados a tumor (AAT) para la inmunoterapia activa. Los ensayos clínicos de inmunización generalmente buscan inducir respuestas inmunes específicas contra uno o más de éstos antígenos. Un prerrequisito crucial para el reconocimiento inmune es la presentación de los péptidos derivados de AAT dentro del complejo HLA de las células cancerígenas a células T que reconocen esta estructura por medio de un receptor de células T específico.

El antígeno prostático específico (PSA) es una proteasa sérica de 34kD expresada exclusivamente en las células epiteliales prostáticas y virtualmente en todos los cánceres de próstata adenomatosos⁸. El PSA circula de sangre periférica debido a la pérdida desde la superficie celular. Además de su utilización diagnóstica como marcador tumoral sérico, el PSA es el antígeno más ampliamente utilizado en los ensayos clínicos de inmunoterapia. Se ha descrito que varios péptidos derivados del PSA son presentados por el HLA-A2 e inducen linfocitos T citotóxicos específicos in vitro^9-11.

El antígeno prostático específico de membrana (PSMA) es una glicoproteína de membrana tipo II expresada en células epiteliales prostáticas normales y malignas, pero también en algunos otros órganos¹². Se han identificado varios péptidos PSMA restringidos por HLA-A2.

La fosfatasa ácida prostática (FAP) es una glicoproteína con actividad enzimática presente en el semen humano. La expresan las células epiteliales prostáticas, pero también en testículo, cerebro, hígado, corazón y bazo¹³. El antígeno de células madre prostáticas (PSCA Prostate stem cell antigen) es el antígeno asociado a la próstata descubierto más recientemente; es una proteína de membrana tipo I de 123 aminoácidos sobreexpresada en más del 85% de todos los cánceres prostáticos. Tiene una especificidad tisular mayor que la del PSMA¹⁴. Todavía está en controversia una posible correlación entre la extensión de la expresión de PSCA y la puntuación de Gleason y/o el estadio clínico^17,18. Puesto que la pérdida de PSCA desde la superficie celular es muy pequeña, este es posiblemente el AAT más prometedor en cáncer de próstata. Tres grupos han comunicado respuestas específicas de células T citotóxicas contra péptidos restringidos por HLA-A2 in vitro^17,19,20.

Otros potenciales antígenos asociados con tumores incluyen proteínas o carbohidratos que son altamente expresados en el cáncer de próstata^21-23, antígenos de cáncer testicular²³, y otros antígenos no específicos de la próstata como transcriptasa inversa de telomerasa (TERT: Telomerase reverse transcriptase)^25-27 y Her-2/neu²⁸.

Elección de la formulación farmacéutica de la vacuna

En la pasada década se ha desarrollado una amplia colección de estrategias de terapia inmune para cáncer de próstata. Una de las modalidades de tratamiento estudiadas más extensivamente ha sido la vacunación con células dendríticas cargadas de antígeno tumoral. Las células dendríticas son células derivadas de la médula ósea que pueden captar y procesar antígenos. En un ambiente inflamatorio, las células dendríticas se activan y maduran con cambios fenotípicos y funcionales característicos. Estos cambios suponen una disminución de la capacidad de captación y procesado de antígenos, en paralelo con la expresión de moléculas de superficie de adhesión y coestimulación críticas para la activación de las células T. Después de la migración a los órganos linfoides el antígeno es presentado a las células T de forma restringida por el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Las células dendríticas son las únicas células presentadoras de antígenos del sistema inmune capaces no sólo de disparar las respuestas de memoria sino también de iniciar las células T vírgenes. Cargadas con AAT pueden inducir respuestas de células T específicas de tumor tanto in vitro como in vivo²⁹. Puesto que en condiciones de cultivo adecuadas in vitro se pueden generar en pocos días células dendríticas a partir de monocitos de sangre periférica, su papel crucial en la respuesta inmune las convierte en una de las plataformas más prometedoras para inmunoterapia antitumoral. Sin embargo, no todas las células dendríticas son inmunogénicas. La exposición al factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM_CSF) y a IL-4 lleva a la diferenciación a células dendríticas inmaduras solamente. La maduración de las células dendríticas puede inducirse mediante estimulación del receptor CD40 o por sustancias que imiten un entorno infeccioso o inflamatorio, la mayoría de los cuales se unen a receptores de tipo toll (TLR- Toll-like receptors)^30-32. Una alternativa es administrar células dendríticas inmaduras junto con adyuvantes que actúen a través de los TLR para inducir la maduración in situ de las células dendríticas³³.

Varios grupos pudieron demostrar que las células dendríticas inmaduras pueden inhibir la inmunidad mediada por células T o incluso inducir tolerancia contra un determinado antígeno in vitro e in vivo³⁴. En un metaanálisis de diez ensayos clínicos en pacientes con melanoma la evolución fue mejor con células dendríticas maduras³⁵. Finalmente, en estudios comparativos entre células dendríticas inmaduras y maduras cargadas con péptidos, solamente las células dendríticas maduras fueron capaces de inducir inmunidad antígeno-especifica y respuestas clínicas en pacientes con melanoma, vacunados^36,37. Por lo tanto, se ha sugerido que las células dendríticas óptimas apropiadas para vacunación deberían tener un fenotipo maduro, indicado por la expresión de CD83, retener sus habilidades migratorias, y preferiblemente segregar citoquinas promotoras de TH1, tales como IL-12p70, y citoquinas no inmunosupresoras como IL-10³⁸.

Puesto que no existe un estándar internacional de maduración de células dendríticas, son esenciales controles de calidad de las células dendríticas utilizadas para vacunación, y una completa caracterización fenotípica y funcional debería ser incluida en la comunicación del ensayo clínico para permitir la interpretación de los resultados a la luz del tipo de células dendríticas utilizada.

Para inducir una respuesta inmune específica contra tumor, las células dendríticas necesitan presentar AAT. Hay varias posibilidades de aportación de antígenos. El método más ampliamente utilizado hoy en día para vacunación con células dendríticas consiste en pulsar las células dendríticas con péptidos tumorales específicos que son presentados por el CMH apropiado. Una de las ventajas de la utilización de péptidos es un epítopo bien descrito que permite la producción estandarizada de la vacuna y una monitorización inmune exacta. Alternativamente, las células dendríticas pueden ser cargadas con proteínas completas o con una combinación de proteínas. La proteína completa es procesada de forma natural por la celular dendrítica y ésta presentará un amplio espectro de péptidos. La vida media del complejo péptido-CMH es mayor que después de una carga exógena de péptidos. Finalmente, las preparaciones con células tumorales enteras tienen la ventaja de que no es necesario conocer el antígeno inmunogénico, aunque la disponibilidad de material tumoral limita este abordaje. Algunos investigadores han utilizado líneas de células tumorales alogénicas lisadas. La utilización de células alogénicas implica problemas potenciales porque existe la posibilidad de que les falten algunos de los antígenos de tumor del paciente y que por otro lado contengan antígenos irrelevantes o incluso antígenos no deseados como aloantígenos y antígenos menores de histocompatibilidad.

En vez de cargar las células dendríticas in vitro antes de la inmunización, se pueden inyectar lisados de células tumorales, proteínas AAT o fragmentos peptídicos de AAT restringidas por CMH con adyuvantes químicos o biológicos adecuados. Entonces las células dendríticas residentes capturan, procesan (en el caso de proteínas completas) y presentan el antígeno in vivo. Alternativamente, se pueden aportar genes de AAT en una forma inmunogénica, como vacunas de DNA o vectores virales creados por ingeniería genética. Los vectores virales frecuentemente inducen potentes respuestas inmunes antivirales las cuales pueden evitar la administración repetida.

Elección de los criterios clínicos de evaluación

Un problema frecuente en los ensayos clínicos en cáncer de próstata es la falta de enfermedad mensurable. Sin embargo, la significación clínica de los cambios del PSA sérico ha sido demostrada en múltiples estudios, y un descenso del PSA ≥50% después del tratamiento es un factor independiente asociado con la supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica^39-42. Por lo tanto, se ha recomendado el PSA como un marcador indirecto de los criterios de evaluación de resultados clínicos y se ha incorporado dentro de los criterios de remisión en pacientes con enfermedad metastásica⁴³. Sin embargo, la situación de los pacientes con recurrencia bioquímica, definida como una recurrencia aislada del PSA sin ninguna otra evidencia de enfermedad activa, no está tan bien examinada. El grupo de trabajo de PSA recomendó que en los ensayos clínicos en pacientes con recidiva bioquímica fueran definidos los criterios de remisión basados en PSA, aunque los criterios de valoración clínica tales como supervivencia cáncer de próstata específica deberían utilizarse preferentemente cuando fuera posible. Aunque éstos son criterios de valoración relevantes en cáncer de próstata avanzado, alcanzarlos puede llevar un tiempo demasiado largo en ensayos clínicos de recidiva bioquímica, en los que se ha sugerido el tiempo hasta el desarrollo de metástasis como una alternativa⁴⁴. En pacientes con recidiva bioquímica, se ha descrito que sin tratamiento el PSA aumenta siguiendo un patrón logarítmico-lineal con el tiempo⁴⁵, y que los cambios en la cinética del PSA, como la pendiente o el tiempo de duplicación de PSA (PSA-DT) tienen correlación con la muerte por cáncer de próstata después de prostatectomía⁴⁶. Sin embargo, la modulación de la cinética del PSA con tratamiento sistémico no ha mostrado todavía correlación con un beneficio clínico para el paciente. No obstante, en una revisión reciente, se ha sugerido el cambio del PSA-DT como criterio de evaluación en ensayos clínicos de recidiva bioquímica⁴⁷. En general, las diferencias en los criterios de valoración clínica e incluso de los criterios de remisión hacen que sean difíciles las comparaciones de los resultados de los estudios en cáncer de próstata.

Monitorización inmunológica

Ensayos clínicos de inmunoterapia en cáncer de próstata

Protocolos de inmunización basados en células dendríticas

El primero de una serie de estudios de vacunación con células dendríticas en cáncer de próstata utilizó péptidos derivados de PSMA restringidos por HLA-A2⁴⁸. Sin embargo, excepto por 1/46 pacientes en seguimiento que tuvo una reacción positiva de hipersensibilidad de tipo diferido, no se pudieron inducir linfocitos T citotóxicos específicos contra péptidos de PSMA, e incluso tres de los respondedores eran HLA-A2 negativos^48-50. Otro grupo ha comunicado recientemente linfocitos T CD8⁺ específicos contra PSMA en 3/4 respondedores en un ensayo clínico se aplicaba cinco péptidos derivados de diferentes AAT⁵¹.

Aunque el PSA es una proteína circulante, lo cual hace de la tolerancia periférica PSA-especifica un probable mecanismo de escape tumoral, en cada uno de los seis ensayos clínicos de vacunación con células dendríticas utilizando PSA se indujeron respuestas inmunes específicas de péptido o proteína (en conjunto 49 de 99 pacientes, rango 17-100%)^51-57.

Cargando una proteína de fusión FAP-GM-CSF (PROVENGE) en una población de células mononucleares de sangre periférica enriquecida en células presentadoras de antígeno se demostraron respuestas inmunes contra FAP en el 38% de los pacientes⁵⁸. Utilizando el mismo abordaje aunque con un esquema distinto de aplicación se comunicaron respuestas inmunes celulares contra FAP y GM-CSF en 9/9 pacientes evaluables⁵⁹. El primer ensayo clínico randomizado con 127 pacientes demostró una ventaja de supervivencia en los pacientes tratados con inmunoterapia frente a placebo⁶⁰. En otro abordaje interesante, las células dendríticas fueron cargadas con FAP murina, como un xenoantígeno presumiblemente más inmunogénico que él propio⁶¹. Se pudo demostrar respuesta de linfocitos T contra FAP murina en cada uno de los 21 pacientes, en 11 de ellos contra la FAP humana.

La inmunización con células dendríticas y péptidos restringidos por HLA-A2 obtuvo respuestas inmunes específicas contra PSCA en la mitad de los pacientes tratados^55,56.

En un estudio con 11 pacientes con recidiva bioquímica inmunizados con células dendríticas cargadas con un lisado de células tumorales alogénicas, se comunicaron respuestas inmunes celulares en 10 y estabilización del PSA en 8⁶². Posiblemente el abordaje más elegante es la trasfección de células dendríticas con mRNA codificante para AAT^27,52 o con RNA extraído de líneas celulares de tumor⁶³. Como los AAT son procesados endógenamente, las respuestas inmunes resultantes fueron predominantemente mediadas por linfocitos T CD8⁺, aunque también se observaron algunas respuestas de linfocitos T CD4⁺.

En conjunto, la vacunación con células dendríticas pudo inducir respuestas inmunes celulares específicas de antígeno en el 67% de los pacientes (142/213) comunicados, incluyendo hipersensibilidad de tipo diferido, ELISpot, análisis de tetrámeros o proliferación de linfocitos T. En varios grupos se observó una correlación entre las respuestas inmune y clínica: en un ensayo clínico con células dendríticas cargadas con péptidos, se detectaron respuestas de linfocitos T específicas de péptido en 4/8 pacientes, de los cuales 3 también tuvieron una respuesta clínica⁵¹. La vacunación con células dendríticas transfectadas con RNAm de líneas celulares indujo respuestas inmunes en 10/11 pacientes con enfermedad estable, pero sólo en 3/8 con enfermedad progresiva⁶³. Se ha observado correlación entre respuestas inmunes celulares y tiempo a progresión⁶⁰ y supervivencia⁵⁵. El único ensayo clínico randomizado controlado con placebo de vacunación con células dendríticas en cáncer de próstata demostró un beneficio de supervivencia de 4,5 meses (25,9 vs. 21,4) en la cohorte de vacunación⁶⁰. Otros grupos comunicaron enfermedad estable por hallazgos radiológicos^26,61, pero en la mayoría de los estudios los criterios de remisión y respuesta al tratamiento se basaron en valores de PSA o cambios en la cinética del PSA. Se consiguió estabilización de la enfermedad (incluyendo cambios en la pendiente del PSA) entre el 10% (3/31) y el 100% (4/4), o en conjunto el 45% (78/175) de los pacientes tratados con células dendríticas. Se comunicaron remisiones parciales en el 16% (24/147, rango 10-27%). Solamente se observó una remisión completa en un estudio de seguimiento con células dendríticas cargadas con péptidos de PSMA en pacientes con cáncer de próstata andrógeno independiente (CPAI)⁶⁴.

En un abordaje individualizado, se inmunizaron pacientes con enfermedad metastásica utilizando péptidos identificados de linfocitos T citotóxicos circulantes preexistentes junto con el adyuvante de Freund incompleto (IFA- Incomplete Freund`s adjuvant). El número de linfocitos T citotóxicos aumentó después del tratamiento en 4/10 pacientes HLA-A2⁺ y HLA-A24⁺ respectivamente, mientras que se pudieron observar efectos clínicos en 6/10 pacientes HLA-A 24⁺ pero sólo en 3/10 HLA-A2^+65,66. El adyuvante de saponina QS21 y la proteína activadora de linfocitos T Helper Hemocianina de lapa han sido utilizadas juntas con éxito en varios ensayos clínicos en pacientes con recidiva bioquímica. Se utilizaron como antígenos diferentes carbohidratos altamente expresados en cáncer, como Globo H, MUC-2, el monosacárido sintético Tn (c) y el antígeno de Thomson-Friedrich^23,67-69. Se observaron respuestas con IgG e IgM contra los antígenos de la vacuna en la mayoría de los pacientes, y también se comunicó estabilización o reducción de la pendiente del PSA, en algunos casos duradera (2 años).

El MUC-1 es otro carbohidrato diana en inmunoterapia en pacientes con recidiva bioquímica. Una vacuna liposomal con el MUC-1 y un adyuvante de base lipídica, precedida por una inyección única de 300 mg/m² de ciclofosfamida indujo una estabilización o disminución del PSA en 8/16 pacientes⁷⁰.

Además del IFA y otras formulaciones de base lipídica, se utiliza frecuentemente como adyuvante el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM_CSF). También se han visto efectos biológicos transitorios cuando se aplica solo, pero, excepto por un paciente con una mejoría en la gammagrafía ósea, se limitaron a modulaciones transitorias del PSA^71-74. Her-2/neu es un protooncogén expresado en muchos cánceres de células epiteliales. Se administraron un péptido de Her-2/neu restringido por HLA-A2 y GM-CSF como tratamiento adyuvante en pacientes de alto riesgo, utilizando pacientes HLA-A2 negativos como controles²⁸. Se pudieron inducir linfocitos T CD8⁺ específicos de péptido en los 7 pacientes vacunados, y a pesar de que los pacientes HLA-A2⁺ tenían una puntuación de riesgo mayor la supervivencia libre enfermedad fue comparable en ambos grupos. En un ensayo clínico con nueve pacientes con CPAI se utilizaron plásmidos que expresaban PSA junto con GM-CSF e IL2⁷⁵. Solamente 2/8 tuvieron una disminución de la pendiente del PSA y sólo se detectaron linfocitos T citotóxicos en 2/3 pacientes tratados en el nivel de dosis más alto, pero es interesante que las respuestas inmunes celulares se correlacionaron con estabilización clínica. Los efectos ayudantes del GM-CSF se han utilizado también en una vacuna con células tumorales enteras. En estudios previos las células tumorales del paciente fueron transducidas con DNAc codificando GM-CSF⁷⁶. Para permitir la preparación de vacunas a gran escala, hoy se están utilizando en su lugar líneas de células tumorales alogénicas transducidas con GM-CSF. En un ensayo clínico con 21 pacientes con recidiva bioquímica se consiguió una reducción de la pendiente del PSA en el 76% de los pacientes y se detectaron anticuerpos contra los antígenos prostáticos⁷⁷. Una combinación de tres líneas celulares de cáncer de próstata sin modificar condujo a un descenso de las velocidades de PSA en 11/26 pacientes con CPAI y a un tiempo largo hasta la progresión de 58 semanas⁷⁸.

Vacunas recombinantes basadas en virus

La vacuna recombinante (rV) y la vacuna basada en el virus de la viruela aviar (Recombinant Fowlpox- rF) se han desarrollado en los últimos ocho años. La vacuna inicial contenía una rV que expresaba PSA, administrada con o sin GM-CSF^79,80. Ensayos clínicos posteriores evaluaron el mejor régimen de tratamiento, consistente en una vacunación inicial de base con rV-PSA, seguida por varios refuerzos con rF, para prevenir el desarrollo de anticuerpos antivacuna que interferirían con sus propiedades inmunológicas^81,82.

En estudios más tardíos se añadió en la fase de iniciación un virus de la vacuna que expresaba la molécula B7.1 (CD80), coestimulante de linfocitos T. Esta vacuna, complementada con GM-CSF e IL-2, fue probada en un ensayo clínico randomizado en pacientes con enfermedad localizada tratados con radioterapia frente a radioterapia aislada^81,82. En 13/17 pacientes, los linfocitos T PSA-específicos se expandieron después de la vacuna, y también se desarrollaron respuestas de linfocitos T contra otros AAT prostáticos, sin observarse efectos inmunológicos en el brazo de radioterapia aislada. Un ensayo clínico similar comparó nilutamida, un antiandrógeno, con o sin la vacuna referida en pacientes con CPAI no metastásico. Se indujeron linfocitos T PSA-específicos en 4/8 pacientes en el brazo de la vacuna en comparación con ningún caso del brazo de tratamiento convencional. El tiempo al fracaso del tratamiento era comparable en ambos brazos, pero se prolongó en aquellos pacientes que cambiaron a nilutamida después de la vacunación en comparación con nilutamida sola. Se evaluó la misma vacuna con docetaxel frente a vacuna aislada en un estudio randomizado en pacientes con CPAI metastásico⁸⁴. La mediana del aumento de linfocitos T PSA-específicos productores de IFNγ fue idéntica en ambos brazos, mientras que la mediana de supervivencia libre de progresión con docetaxel después de vacuna fue superior a la de controles históricos. Generaciones posteriores de la vacuna incluyeron la adición de secuencias génicas codificando las moléculas de adhesión ICAM-1 (CD54) y LFA-3 (CD58;TRICOM^®). El tratamiento de 10 pacientes con rV-PSA y refuerzos con rF-PSA y TRICOM^® condujo a estabilización de la enfermedad (PSA) en 4 e indujo anticuerpos contra la vacuna en todos⁸⁵.

Desafíos y direcciones futuras

1. Competencia inmunológica del paciente: todos los estudios excepto uno se llevaron a cabo en pacientes con enfermedad avanzada. Estos pacientes estaban inmunocomprometidos por tratamientos previos y por el tumor mismo. Por lo tanto, la vacunación de pacientes inmunocompetentes con baja carga tumoral, en un escenario de adyuvancia o en estado de recidiva bioquímica podría ser una estrategia más prometedora. En pacientes con recidiva bioquímica, se comunicaron disminuciones del PSA en 11/24 pacientes y respuestas de linfocitos T de nuevo desarrollo en 4/24, a pesar de utilizar células dendríticas inmaduras⁵³. Los 6 pacientes con células tumorales circulantes tuvieron una prueba de PCR negativa después de la vacunación.

2. Formulación de la vacuna: Pequeños ensayos clínicos en fase I/II han evaluado diferentes métodos de preparación de las células dendríticas, diferentes vías de administración y diferentes fuentes de antígenos. 11/17 ensayos clínicos aquí referidos utilizaron células dendríticas inmaduras. Puesto que las células dendríticas inmaduras pueden inducir tolerancia, los resultados pueden posiblemente mejorarse con la maduración de las células dendríticas. Son obligatorios los controles de calidad estrictos y la comunicación del fenotipo, el perfil de citoquinas y la función in vitro de las células dendríticas utilizadas en los ensayos clínicos.

3. Elección de antígeno: Posiblemente la elección del antígeno explica los modestos resultados clínicos en comparación con los ensayos clínicos en pacientes con melanoma. La inmunogenicidad de los AAT prostáticos es presumiblemente bastante baja. Adicionalmente, el número de linfocitos T vírgenes precursores próstata-específicos en sangre periférica puede ser varios órdenes de magnitud menor que los melanoma-específicos. La utilización de los llamados péptidos heteroclíticos con una fuerza de unión al CMH aumentada podría mejorar la inmunogenicidad de los péptidos⁸⁶.

4. Combinación con modalidades de tratamiento convencional: La combinación de dosis tumoricidas de quimioterapia o radiación y vacunas puede ser ventajosa porque las células tumorales que mueren suministran antígenos tumorales en un ambiente inflamatorio, que sucesivamente pueden disparar la maduración de células dendríticas in vivo, contribuyendo a las respuestas inmunes inducidas por la vacuna.

5. Eliminación de los linfocitos T reguladores: los linfocitos T reguladores (Treg) se caracterizan por la expresión simultánea de CD4 y CD25 en su superficie y por la transcripción del factor Foxp3.

Los Treg suprimen la función de los linfocitos T CD8⁺ de una manera dependiente del contacto celular. Su función fisiológica parece ser el control de la autoinmunidad en la periferia⁸⁷. Adicionalmente, los Treg se expanden frecuentemente en pacientes portadores de tumores y pueden así inhibir eficientemente las respuestas inmunes celulares antitumorales⁸⁸.

Consecuentemente, la inducción de Treg durante la vacunación o su expansión ya presente en el paciente son un posible factor contribuyente para una menor eficacia de la vacuna. Por lo tanto, la combinación de la eliminación de Treg e inmunoterapia parece un abordaje terapéutico prometedor.

Cuando se compara la vacunación con células dendríticas en pacientes con carcinoma de células renales con o sin eliminación previa de Treg por medio de un conjugado de toxina de difteria e IL2 (ONTAK), se consigue una tasa de respuesta inmune superior en el grupo ONTAK⁸⁹.

Conclusiones

De los más de 50 ensayos clínicos de inmunoterapia publicados en revistas científicas con comités de revisión todos sugieren que la inmunoterapia activa en cáncer de próstata es segura. Los efectos colaterales se han restringido principalmente a reacciones locales en el sitio de inyección y reacciones generales leves como fiebre, especialmente en ensayos clínicos que utilizaban GM-CSF o IL-2. Adicionalmente, el riesgo de inducir autoinmunidad, que pueda aparecer, como por ejemplo el vitíligo después de la vacuna en melanoma, y pueda estar asociada con respuestas clínicas⁹⁵ puede ser aceptable dado el hecho de que la próstata representa esencialmente un tejido prescindible.

La frecuencia de respuestas inmunes y cambios favorables en los parámetros clínicos tales como reducciones de la cinética de PSA variaron en los ensayos clínicos. Con vacunas basadas en células dendríticas, se vieron efectos biológicos en cerca del 45% de los pacientes. Éstas fueron subrayadas principalmente por respuestas inmunes mediadas por linfocitos T y en algunos casos humorales en cerca de 67% de los pacientes. La comparación de diferentes estrategias de vacunación es casi imposible debido a las grandes diferencias en los criterios de selección de los pacientes y los criterios de evaluación. En muchos ensayos clínicos, especialmente aquellos sin células dendríticas, la presentación de la monitorización inmune es insuficiente, haciendo difícil la interpretación de los datos, e incluso las comparaciones informales entre ensayos clínicos son imposibles. La evolución de los pacientes parece ser similar con diferentes estrategias de vacunación, pero las frecuencias de pacientes que responden y de respuestas biológicas duraderas parecen ser de alguna forma superiores con formulaciones basadas en virus o células dendríticas en comparación con aquellas basadas en células tumorales adyuvantes, naturales o manipuladas por ingeniería genética.

En varios estudios, se observó correlación entre las respuestas inmunes y los efectos clínicos. En el único ensayo clínico de vacunación fase III randomizado y controlado con placebo se pudo demostrar un beneficio de supervivencia de varios meses en los pacientes vacunados60. Aunque los otros ensayos clínicos (fases I/II) no pudieron suministrar pruebas formales de eficacia clínica, sus resultados son estimulantes y suministran una prueba de principio de la inmunogenicidad de la vacunación antitumoral en pacientes con cáncer de próstata. Para mejorar más aún los resultados con los pacientes se están explorando varias estrategias que afectan a la elección del antígeno o la optimización de la formulación de la vacuna (por ejemplo mejorando la maduración de las células dendríticas o desarrollando vectores altamente inmunogénicos).

La combinación con tratamiento convencional o la modulación inmunológica sistémica (como la eliminación de Treg) son abordajes adicionales que buscan mejorar la eficacia de la inmunización. Finalmente los pacientes con baja carga tumoral y mejor competencia inmunológica podrían beneficiarse más de la terapia de vacunación que los pacientes con cáncer en estadios avanzados con fuertes tratamientos previos.

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Dirección para correspondencia:
Dr. H. Veelken
Department of Hematology/Oncology.
University Medical Center Freiburg. ]]> Hugstetter Strasse 55 - D-79106 Freiburg, Germany
Tel.: +49-761-270-7175
E-mail autor: hendrik.veelken@uniklinik-freiburg.de