Ecografía escrotal: perlas, patrones y errores
Scrotal ultrasound: pearls, patterns and pitfalls
De Luis Pastor E.*, Villanueva Marcos A.*, Zudaire Díaz-Tejeiro B.*, Benito Boillos A.*, Bondía Gracia J.M.*, Rincón A.**, Gil Marculeta R.***
*Servicio de Radiología. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.
**Servicio de Urología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
***Radiología. Clínica San Miguel. Badajoz.
RESUMEN
En este trabajo presentamos una revisión de los hallazgos de la ecografía escrotal mostrando variantes anatómicas escrotales (dilatación de la rete testis, apéndices testiculares y epididimarios) que simulan enfermedad. Revisamos la patología escrotal agrupada semiológicamente incluyendo lesiones con calcio (escrotolitos, calcificación de la albugínea, microlitiasis testicular, calcificaciones epididimarias, neoplasias testiculares con calcificaciones), lesiones con contenido líquido (quistes de epidídimo, de la albugínea, testiculares, varicocele intratesticular, abscesos y hematomas testiculares, varicocele extratesticular con contenido ecogénico), lesiones nodulares sólidas de testículo (infartos y neoplasias) y lesiones difusas del testículo (linfoma, leucemia, hiperplasia linfoide, orquitis). Otra de las utilidades de la ecografía escrotal es considerar determinados hallazgos escrotales como marcadores de patología extraescrotal. Mostramos la asociación de neoplasias extraescrotales con varicocele derecho y varios casos de "Burn-out tumor" con neoplasia testicular "in situ" y sus hallazgos de RM, TC y PET.
Se concluye que el conocimiento de la anatomía normal ecográfica, de los diferentes patrones de presentación de las lesiones y de los hallazgos escrotales que indican patología extratesticular ayudan en el manejo de los pacientes y pueden evitar cirugías innecesarias.
Palabras clave: Lesiones escrotales. Ecografía. "Burn out". Tumores testículo.
ABSTRACT
We present a review of the scrotal ultrasound findings showing normal anatomic variants that may simulate scrotal pathology (rete testis dilatation, normal testicle and epididymis appendages). US patterns of the scrotal pathology may be classified as: calcified (scrotal and albuginea calcifications, microcalcifications, epididymis calcifications, testicular tumors with calcium), cystic appereance (intratesticular and echogenic varicocele, epididymis cysts, albuginea cysts, haematoma, abscess), solid nodular testicular lesions (infarct, neoplasm) and diffuse lesions (orchitis, lymphoid hyperplasia lymphoma, leukemia). Testicular ultrasound may be helpful in detecting extraescrotal pathologies. There is a known relationship between right varicocele and extratesticular neoplasms. We also show some cases of Burn-out testicular tumor and their MR, CT and PET findings.
The knowledge of normal US scrotal anatomy, US patterns of the scrotal lesions and scrotal findings that suggest extratesticular pathologies are crucial in the management of testicular pathology and if unnecessary orchiectomies want to be avoided.
La ecografía con un transductor de alta frecuencia es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de la patología escrotal. Permite identificar estructuras y lesiones de pequeño tamaño en el escroto (Fig. 1). Tiene una sensibilidad próxima al 100% para el diagnóstico de masas escrotales. La principal razón para el estudio ecográfico de un paciente con una masa en el escroto es determinar si se trata de un tumor testicular. Las neoplasias de testículo son las más frecuentes en pacientes jóvenes. La mayoría de las lesiones escrotales son extratesticulares y más del 95% de las lesiones intratesticulares son malignas. Sin embargo, los hallazgos de la ecografía escrotal se asocian con frecuencia a falsos positivos de neoplasia testicular maligna que requieren habitualmente orquiectomía1. Es preciso que el especialista conozca las variantes anatómicas normales que simulan enfermedad y disponer de un esquema mental que permita manejar adecuadamente los hallazgos ecográficos e indicar con precisión la necesidad de estudio histológico.
La ecografía juega también un importante papel en la patología aguda del escroto que puede ocasionar daño irreversible testicular y en la detección de microlitiasis testicular que cursa con mayor incidencia de neoplasias en el testículo. Por otro lado, pensar en una neoplasia testicular en pacientes jóvenes puede ser el camino para encontrar la explicación de adenopatías, metástasis torácicas o abdominales de origen hasta entonces desconocido. En sentido inverso, determinados hallazgos ecográficos observados en el escroto deben llevar al radiólogo a buscar patología extraescrotal. Así ocurre en el varicocele derecho y en los llamados "Burn out tumor", casos de tumor testicular intratubular con diseminación a distancia.
En cualquier caso, una valoración correcta de la patología escrotal comprende un estudio clínico adecuado. De manera orientativa las lesiones con un tamaño mayor de 1 cm. en ecografía y palpables suelen ser malignas. Las lesiones con un tamaño mayor de 1 cm. en ecografía y no palpables suelen ser benignas. La mayoría de las lesiones menores de 1 cm no son palpables. En este grupo tiene interés el conocimiento de patrones que pueden ayudar a evitar errores diagnósticos. Nosotros hemos considerado cuatro tipos de patrones: lesiones con calcio, lesiones con contenido líquido, lesiones nodulares sólidas de testículo y lesiones difusas de testículo.
Disponemos de un método sensible para una patología importante y cuyos hallazgos podemos comprender de una manera esquematizada.
Testículo normal
Es útil conocer las características ecográficas del testículo normal para entender el origen y la localización de las lesiones testiculares y para identificar las variantes anatómicas que simulan enfermedad en la ecografía. En el adulto tiene un aspecto hipoecoico homogéneo, con forma ovoidea y un tamaño de 3x2x5 cm (Fig. 2).
Está recubierto por dos capas, una más interna, la túnica albugínea de tipo fibroso adherida al testículo y una más externa, la túnica vaginalis una serosa con dos capas, visceral y parietal. En la ecografía son indistinguibles. La albugínea, la capa fibrosa, penetra a través de uno de los polos del testículo conformando un septo incompleto llamado mediastino. En su interior hay vasos que se detectan mediante ecografía en el 50% de los casos (Fig. 3). Otros pequeños septos parten desde la albugínea hacia el centro dividiendo el testículo en lóbulos. En su interior se encuentran los túbulos seminíferos que drenan a través de los túbulos rectos a unas espacios dilatados situados en el interior del mediastino llamados rete testis2,3. Habitualmente no se identifica esta estructura mediante ecografía salvo cuando la dilatación es acusada y produce un aspecto quístico del mediastino (Fig. 3). La dilatación de la rete testis no es palpable y puede llegar a medir hasta 4 cm. Suele ser bilateral y asimétrica y con mucha frecuencia se asocia a quistes de epidídimo3.
]]> A partir del polo superior del testículo y de la cabeza del epidídimo se originan unas prolongaciones digitiformes llamadas apéndices del testículo y epidídimo. Son remanentes embrionarios de los conductos mesonéfrico y paramesonéfrico. Estos apéndices pueden torsionarse siendo ésta una de las causas de patología escrotal aguda en niños. La identificación de un apéndice testicular mayor de 5-6 mm. en un niño con escroto agudo es sugestivo de torsión apendicular. En el adulto esta medida corresponde a un apéndice normal. Se describen cinco apéndices diferentes en el testículo y epidídimo, alguno con aspecto quístico4-7(Fig. 4).Lesiones con calcio
Placas de la albugínea.
Son engrosamientos focales de tipo fibroso que afectan a la túnica vaginalis y a la albugínea. Son secundarios a un traumatismo o infección8. Se palpan muy bien. En ecografía se manifiestan como imágenes lineales periféricas ecogénicas, fuera del testículo, fijas. Su identificación ecográfica resulta muy fácil si están calcificadas, lo que ocurre en el 50% de los casos9 (Fig. 5) o cuando su tamaño es grande. En caso contrario, puede ser dificultosa, a pesar de su palpación evidente para el urólogo. Adoptan forma lisa, de placa o bien nodular. Recibe varios nombres (periorquitis crónica, proliferación fibrosa, fibroma, fibrosis paratesticular inespecífica, periorquitis granulomatosa, pseudotumor fibroso nodular, pseudotumor inflamatorio, periorquitis reactiva). En los casos de ausencia de calcificación y aspecto nodular pueden simular tumores10.
Escrotolitos
Son calcificaciones móviles en el escroto que podrían corresponder a apéndices testiculares o epididimarios torsionados5,9 (Fig. 6). También se llaman cálculos o perlas escrotales. Pueden alcanzar hasta 1 cm de diámetro y asociarse a hidrocele. Están formados por un depósito fibrinoide alrededor de un núcleo de hidroxiapatita lo que explica su semiología ecográfica11,12.
Calcificaciones en el epidídimo
Aisladas o múltiples, se asocian a antecedentes de epididimitis (Fig. 7). Al identificar calcificaciones en el epidídimo se debe valorar antecedentes personales de enfermedad granulomatosa, como la tuberculosis o la brucelosis, y de hematomas en el epídidimo generalmente postraumáticos12-14.
Microlitiasis testicular (MT)
]]> Consiste en depósitos en la luz de los túbulos seminíferos, que se traducen en puntos hiperecoicos de 1 a 3 mm sin sombra posterior en la ecografía (Fig. 8). Se establece como criterio identificar 5 o más lesiones en un plano de corte ecográfico. Su causa no es conocida. Se produce por degeneración del epitelio de los túbulos seminíferos. Ésto da lugar a acúmulos de glicoproteinas y capas de calcio que explican la semiología ecográfica. Se diagnostica entre el 0,2 y 9% de las ecografías testiculares. Se ha descrito la coexistencia de MT con muchas enfermedades benignas o malignas como criptorquidia, hipogonadismo, infarto, microlitiasis alveolar, varicocele, torsión testicular, seudohermafroditismo masculino, síndrome de Klinefelter, SIDA, carcinoma in situ, neurofibromatosis tipo I y tumores de células germinales. En ningún caso se ha podido establecer una relación causa efecto. La concomitancia de MT y de neoplasia intra o extratesticular es especialmente llamativa. Se da con una frecuencia que oscila entre el 6 y el 45%. Ésto hace pensar que la coexistencia de MT y neoplasia no es una coincidencia. Por lo tanto en los pacientes con MT debe prestarse atención a en descartar lesiones testiculares focales mediante ecografía8,15,16.El seguimiento de los pacientes con MT depende de la existencia o no de neoplasia testicular. Se recomienda autopalpación y exploración física anual a los pacientes que presentan MT. Se pone en duda actualmente la eficacia del seguimiento mediante ecografía anual de los pacientes con microlitiasis testicular en ausencia de antecedentes de neoplasia8,15,16. En un paciente con neoplasia testicular unilateral y microlitiasis contralateral debe biopsiarse este testículo porque la incidencia de neoplasia intratubular de células germinales es muy alta. La neoplasia intratubular es el equivalente al carcinoma "in situ" testicular. Si no se demuestra neoplasia, en este grupo de pacientes con microlitiasis si está indicado el control ecográfico evolutivo. A los 5 años el 50% de los pacientes con neoplasia intratubular desarrollan un tumor de células germinales.
Quiste epidermoide
Son lesiones benignas infrecuentes, derivadas del ectodermo. Suponen entre 1 y 2% de las masas testiculares resecadas. La imagen ecográfica se describió como patognomónica pero puede presentarse un aspecto parecido en los teratomas. Consiste en nódulos hipoecoicos con un anillo ecogénico o varios, en "capas de cebolla" (Fig. 9). Es aconsejable seguimiento ecográfico. Pueden resecarse de manera parcial mediante enucleación, sin necesidad de orquiectomía, de ahí la importancia del diagnóstico ecográfico17,18.
Neoplasias testiculares
La mayoría tumores testiculares pueden presentarse como nódulos con calcificaciones por lo que su identificación no es útil en el diagnóstico diferencial (Fig. 10). Los casos de Burn out tumor que se comentan más adelante con detenimiento suelen presentar calcificaciones testiculares no asociadas a nódulo (Figs. 28 a 30)
Lesiones con contenido líquido
Las colecciones escrotales extratesticulares (hidrocele, hematocele y piocele) producen aumento de tamaño del escroto (Fig. 11). Su identificación es sencilla mediante ecografía y permite descartar masas testiculares que es el principal objetivo de la ecografía escrotal. En ocasiones el aumento de tamaño del escroto está producido por contenido sólido como ocurre en las hernias. La identificación de estructuras intestinales y la maniobra de Valsalva permiten el diagnóstico (Fig. 12).
Varicocele
]]> Son venas peritesticulares dilatadas más de 2 mm o con reflujo persistente más de 1 segundo en la maniobra de Valsalva. La mayoría de los varicoceles (85%) se dan en la izquierda. Ésto ocurre porque el drenaje de la vena espermática izquierda a la vena renal izquierda está dificultado por la compresión que sobre ella efectúa la arteria mesentérica superior. Se identifican en ecografía como tubos con un trayecto tortuoso de aspecto hipoecoicos o, en ocasiones, ecogénicos (Fig. 13). Algo menos del 15% son bilaterales (Fig. 14). Los varicoceles derechos son extremadamente infrecuentes y deben hacer sospechar patología que produzca obstrucción al drenaje venoso o situs inversus.Una forma infrecuente es el varicocele intratesticular, que suele ser unilateral. Con frecuencia se asociar a varicocele extratesticular (Fig. 15) y en ocasiones a atrofia testicular. Como el varicocele extratesticular es más frecuente en el lado izquierdo19,20.
Quistes de epidídimo y espermatoceles
El espermatocele es la lesión escrotal más frecuente. Se observa en el 70 % de las ecografías. Los quistes están rellenos de líquido seroso y pueden asentar en cualquier porción del epidídimo. Los espermatoceles están rellenos de líquido y espermatozoides. Éstos son anecoicos o con algunos ecos en su interior (Figs. 16 y 17) y se localizan en la cabeza del epidídimo. Cuando son anecoicos son indistinguibles de los quistes. Cuando su presentación es típica no requieren seguimiento13.
Quistes de la albugínea
Su palpación es dura y fácil de reconocer. A pesar de ello, si cumplen criterios ecográficos de quiste simple no deben ser tenidos en cuenta. Son solitarios, muy periféricos y pequeños.
Quistes testiculares
Los quistes testiculares son mucho menos frecuentes (10%) que los de epididimo. No modifican su aspecto a lo largo del tiempo. Se trata de quistes simples que no son palpables, incluso con tamaños de hasta 3 cm. La mayor incidencia tiene lugar en adultos. Pueden ser únicos o múltiples y asociarse a quistes o espermatoceles de epidídimo. No requieren tratamiento3,21 (Fig. 18).
Tienen un aspecto hipoecoico o heterogéneo (Fig. 19). Son consecuencia de traumatismos en los que es importante tratar de identificar si existe integridad de la albugínea, criterio de tratamiento conservador.
Lesiones nodulares sólidas de testículo
Neoplasias testiculares
El cáncer de testículo supone el 1% de las neoplasias en los hombres. Sin embargo en el grupo de edad entre los varones de 20 a 35 años es la neoplasia más frecuente. Las neoplasias testiculares se clasifican en primarios de estirpe germinal, primarios no germinales y metástasis. Los tumores de células germinales constituyen el 95% de los tumores de testículo. De ellos entre el 40 y 50% son seminomas y el 40% son tumores germinales mixtos. Entre los no germinales los derivados de las células de Leydig son los más frecuentes. Su manera de presentación habitual es como nódulo sólido complejo. Los signos ecográficos son inespecíficos y no permiten predecir el tipo histológico (Fig. 20). Las metástasis al testículo se diagnostican en pacientes mayores de 50 años8,13.
Infartos
Una de las lesiones ecográficas nodulares que simulan un tumor es el infarto focal (Figs. 21 y 22). El infarto focal espontáneo es infrecuente, sin clínica, y muy difícil de diferenciar de una neoplasia. Algunos autores14 han señalado que habitualmente las neoplasias presentan abundante vascularización, y el Doppler color es útil en el diagnóstico diferencial con los infartos focales. Esto no ocurre siempre (Figs. 22 y 23). Son factores predisponentes para padecer infartos focales testiculares la policitemia, la anemia de células falciformes, la angeitis por hipersensibilidad, la displasia de la íntima en la arteria espermática y el traumatismo, aunque la mayoría de las veces son idiopáticos22,23.
Lesiones difusas de testículo
Las lesiones testiculares que se manifiestan con este patrón son los linfomas, la leucemia, las orquitis, la sarcoidosis y la fibrosis. La afectación difusa puede manifestarse como un patrón difuso hipoecoico heterogéneo o estriado, en cebra, con bandas hiperecoicas e hipoecoicas alternativamente inespecífico (Figs. 24 y 25). Es rara esta presentación en las neoplasias germinales. La afectación por leucemia o linfoma del testículo constituye una indicación de orquiectomía. En estos pacientes la quimioterapia no atraviesa la barrera hematotesticular lo que explica la persistencia de enfermedad después de remisión. Por eso cualquier paciente con leucemia o linfoma y una masa testicular descubierta durante su enfermedad debe estudiarse mediante citología e histología (Fig. 21). El linfoma es el tumor testicular más frecuente en mayores de 60 años. La afectación por linfoma puede ser secundaria a un linfoma B no Hodgkin, en la inmensa mayoría de los casos, o primaria. Los linfomas pueden también presentarse como nódulos múltiples testiculares. La bilateralidad (8,5-18%) es más frecuente que en otro tipo de tumores testiculares. Los linfomas primarios de testículo, sin afectación ganglionar o sistémica son infrecuentes (Fig. 26)1,10,13,28,29.
Enfermedad extratesticular
Otra de las utilidades de la ecografía escrotal es identificar hallazgos escrotales como marcadores de patología extraescrotal. Existe una importante relación entre los procesos que tienen lugar en el interior del escroto y los que ocurren fuera de él. Ya hemos comentado antes que en pacientes jóvenes adenopatías o lesiones metastásicas pueden ser explicadas por lesiones testiculares. También se ha señalado que un varicocele derecho es un marcador de patología extraescrotal. En un paciente joven con masas retroperitoneales, mediastínicas o metástasis de origen desconocido está indicado realizar una ecografía testicular (Figs. 21 y 27). El varicocele derecho per se obliga a descartar patología retroperitoneal (Fig. 28) o situs inversus8.
"Burn out tumor"
Es una entidad extremadamente rara, en la que en la mayoría de los casos la ecografía escrotal permite explicar lesiones extraescrotales. Consiste en metástasis de tumor de células germinales sin evidencia de neoplasia gonadal o con neoplasia intratubular. Representa una regresión espontánea y completa de un tumor testicular. Existen anormalidades en la ecografía testicular de todos los casos publicados (calcio, cicatrices, áreas hipoecóicas) (Figs. 29-31)30,31. La histología testicular es anormal en un 76% (hialinosis, fibrosis, depósitos de hemosiderina, neoplasia intratubular).
]]> Conclusiones
El conocimiento de la anatomía normal ecográfica, de los diferentes patrones de presentación de las lesiones y de los hallazgos escrotales que indican patología extratesticular ayudan en el manejo de los pacientes y pueden evitar cirugías innecesarias.
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Dirección para correspondencia:
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E-mail autora: edeluis@unav.es
Trabajo recibido: junio 2007
Trabajo aceptado: julio 2007