Prevalencia de síntomas del tracto urinario inferior relacionados con la hiperplasia benigna de próstata. Estudio de 1804 hombres de 40 años o más residentes en Madrid durante 1999-2000
Prevalence of lower urinary tract symptoms related with benign prostatic hyperplasia. Study of 1804 men aged 40 or older in Madrid
Cristina Fernández Pérez*, Jesús Moreno Sierra**, Sara Cano Escudero*, Manuel Enrique Fuentes Ferrer*, Gloria Bocardo Fajardo**, Ángel Silmi Moyano***
*Unidad de Apoyo a la Investigación. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
**Servicio de Urología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
***Universidad Complutense de Madrid.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción: Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados con la hiperplasia benigna de próstata están presentes en el 20-30% de la población española masculina de 50 años o más. El objetivo de este estudio es analizar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con STUI.
Material y métodos: Estudio transversal realizado entre los años 1999 y 2000 en 1804 hombres de 40 años o más residentes en Madrid. Mediante entrevista telefónica se recabó información sociodemográfica de los participantes y se evaluó la presencia de STUI mediante el I-PSS (International Prostate Symptoms Score). La asociación entre variables cualitativas se evaluó con el test c2 o el exacto de Fisher. Se ajustó un modelo de regresión logística para evaluar la probabilidad de tener STUI moderados/severos controlando la confusión.
Resultados: La prevalencia de STUI moderados/severos fue del 16,6% (IC95%: 14,8-18,3). Cerca del 90% de los participantes consumían aceite de oliva, el 71,5% alcohol, el 63,1% no fumaba y el 96,9% no consumían drogas. Un 27,7% refería hipertensión y un 8,8% diabetes. Los hombres de 70 años o más tenían una frecuencia de STUI moderados/severos tres veces mayor que los hombres más jóvenes (OR: 3,31; IC95%: 2,10-5,22). El nivel bajo de estudios, frente al alto, mostró una frecuencia 2,2 veces mayor de STUI moderados/severos (IC95%: 1,42-3,46), así como el consumo de aceite de semillas, frente al de oliva (OR: 1,86; IC95%: 0,98-3,55).
Conclusiones: La historia familiar de enfermedades urológicas, la edad, el nivel bajo de estudios, la hipertensión, la diabetes y el consumo de aceite de semillas se asociaron de forma independiente con la presencia de STUI más severos, mientras el consumo moderado de alcohol y tabaco se asoció de forma independiente a la presencia de STUI leves.
ABSTRACT
Introduction: Lower urinary tract symptoms (LUTS) related with benign prostatic hyperplasia (BPH) are present nowadays in approximately 20 to 30% of the Spanish male population from the age of 50 onwards. The purpose of this study was to assess clinical and epidemiological characteristics of patients with LUTS.
Methods: A cross-sectional study was performed, between 1999 and 2000, among 1,804 men aged 40 or older who were living in Madrid. Subjects were interviewed by telephone; socio-demographic information was requested and the presence of LUTS was assessed using the International Prostate Symptoms Score. Informed consent was requested. Association between qualitative variables was evaluated by c2 or Fisher´s test. A logistic regression model was performed to control confusion.
Results: Prevalence of moderate/severe LUTS was 16.6% (95%CI: 14.8-18.3). Nearly 90% of the subjects consumed olive oil, 71.5% alcohol, 63.1% did not smoke and 96.9% did not consume drugs. A 27.7% of the subjects had hypertension and 8.8% referred diabetes. Men aged 70 or older had a threefold increased frequency of serious symptoms compared to younger men (OR: 3.31; 95%CI: 2.10-5.22). Low level of studies increased this frequency by a factor of 2.2 (95%CI: 1.42-3.46) and men who consumed only seed oil had twice more serious symptoms than those who consumed olive oil (OR: 1.86; 95%CI: 0.98-3.55).
Conclusions: Family history of urological diseases, age, low level of studies, hypertension, diabetes and seed oil consumption were independently associated with more serious symptoms, while medium alcohol consumption and mild smoking habit were associated with slighter symptoms.
Key words: Epidemiology. Urinary tract. Signs and symptoms. Prevalence. Prostatic hyperplasia.
En la actualidad el 20-30% de los hombres, a partir de la quinta década de la vida, presenta Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) relacionados con la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP)1-5, coincidiendo con la situación actual en Europa1,6,7. Diversos estudios muestran que la prevalencia de STUI se incrementa con la edad8 y algunos autores sugieren que aproximadamente el 43% de los hombres de más de 60 años tiene alterada su calidad de vida debido a la presencia de síntomas urinarios7,9,10. España cuenta en la actualidad con más de 39 millones de habitantes, de los cuales cerca de 19 millones son hombres (5,2 millones mayores de 50 años y 1,4 millones mayores de 70 años), lo que conduce a un número importante de sujetos subsidiarios de atención urológica. Esta situación podría explicar el aumento del gasto sanitario por STUI y HBP en nuestro país en los últimos años. Por otro lado, debido al envejecimiento de la población española, la prevalencia de STUI asociados a HBP se espera que aumente, así como el incremento en la expectativa de vida, lo que implica un aumento en el total de los costes relacionados con los tratamientos11.
El objetivo principal de este trabajo es analizar las características clínicas y epidemiológicas de los individuos con STUI asociados a HBP, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
]]>Métodos
Diseño y sujetos de estudio
Se realizó un estudio transversal entre los varones de 40 años o más que residían en la Comunidad de Madrid, excluyendo los individuos con historia previa de cirugía prostática, uretral o vesical, enfermedades neurológicas que afecten al vaciamiento vesical (esclerosis múltiple, traumatismo medular, tumores de médula, vejiga neurógena, complicaciones derivadas de la diabetes mellitus), enfermedades psiquiátricas, problemas socioeconómicos, neoplasias de próstata y vejiga, estenosis uretral y utilización de medicamentos que afecten a la fisiología del tracto urinario inferior (Tebetane®, Proscar®, Omnic®, Urolosin®, Cardurán®, Alfetin®, Magnurol®, Benestán®, Pronitol®, Deflox® y Progandol®).
Tamaño muestral y selección de la muestra
Se calculó un tamaño muestral en base a un nivel de confianza del 95%, una precisión del 2,2 y una prevalencia estimada de síntomas moderados/severos del 30%3. A continuación, se estratificó el tamaño muestral por edades, resultando necesarios un total de 1.665 individuos. La asignación muestral por estrato se realizó proporcionalmente a la población residente en cada estrato (muestreo estratificado con afijación proporcional a partir de la base de datos de tarjeta sanitaria). Como resultado del trabajo de campo, la muestra válida finalmente obtenida presentó ligeras modificaciones respecto a la asignación inicial, realizándose un total de 1804 entrevistas.
Variables y herramientas
Las entrevistas telefónicas fueron realizadas por personal adecuadamente entrenado entre el 23 de Noviembre de 1999 y el 14 de Enero de 2000. La entrevista se estructuró en dos partes, una primera con datos epidemiológicos (demográficos, nivel de estudios y ocupación, antecedentes médicos familiares y personales, nutrición y hábitos de vida), y una segunda para valorar la presencia de STUI. La herramienta epidemiológica se diseñó a partir de la Encuesta Nacional de Salud12 y la presencia de STUI se valoró mediante la versión validada al castellano del International Prostate Symptom Score (I-PSS)13. Este índice se construye mediante la suma de las puntuaciones de los 7 ítems y se clasifica en las siguientes categorías de severidad de STUI: asintomáticos (I-PSS=0), síntomas leves (I-PSS=1-7), moderados (I-PSS=8-19) y severos (I-PSS=20-35).
Ética
Se solicitó el consentimiento informado verbal previa cumplimentación de la encuesta, respetando las normas de la declaración de Helsinki. La confidencialidad de los datos se mantuvo de acuerdo a la ley de protección de datos. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Clínico San Carlos.
]]> Análisis estadísticoLas variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias junto a su intervalo de confianza al 95%. Las variables cuantitativas se resumen en su media y desviación estándar (DE). Las variables cuantitativas que muestran una distribución asimétrica se resumen con la mediana y el rango intercuartílico (RIC: P25 - P75). La asociación entre variables cualitativas se evaluó con el test de c2, o con la prueba exacta de Fisher en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de 5. En el caso de variables ordinales se contrastó la hipótesis de tendencia ordinal de proporciones. Se estimó la "odds ratio" (OR) junto a su intervalo de confianza al 95% según el método de Cornfield.
Se ajustó un modelo de regresión logística, incluyendo aquellas variables que en el análisis crudo mostraron una p de contraste inferior a 0,15 y aquellas con relevancia clínica. En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un error de tipo I menor al 5% (a<0,05). Como herramientas para realizar el análisis estadístico se utilizaron el paquete informático SPSS 12.0, EPIDAT ver 2.0 y EPIINFO ver 6.0.
Resultados
La prevalencia de STUI moderados/severos fue de 16,6% (IC95% 14,8-18,3). El 93,3% de los participantes provenía de un hábitat urbano (93,3%), el 89,0% estaban casados, el 57,4% refería un nivel intermedio de estudios, el 34,1% tenían entre 40 y 49 años y el 62,5% eran trabajadores en el momento del estudio (Tabla 1).
La media de peso fue de 76,2 Kg (DE:11,3) y la de altura 170,3 cm (DE:7,1). Casi el 90% de los sujetos consumían aceite de oliva, un 71,5% alcohol, un 63,1% no fumaban y un 96,9% no consumían drogas (Tabla 2).
Un 21,5% de los sujetos presentaron historia familiar de enfermedad prostática y un 6,2% de cáncer. Hasta un 11% de los sujetos se habían sometido a vasectomía. Un 27,7% de los sujetos refirieron hipertensión (HTA), de los cuales un 16,7% estaba en tratamiento. Un 8,8% de los sujetos presentaban diabetes mellitus, de los cuales un 3,6% estaban en tratamiento oral y un 1,0% en tratamiento con insulina (Tabla 3).
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Se realizó un análisis univariado para estimar la probabilidad de tener síntomas moderados/severos (IPSS ≥ 8) frente a síntomas leves o no tenerlos.
Como se muestra en la Tabla 4, la frecuencia de síntomas más severos tiende a incrementarse con la edad y, específicamente, la probabilidad de tener IPSS ≥ 8 en hombres de más de 70 años era 4,5 veces mayor que la de los hombres de entre 40 y 49 años. Los individuos con bajo nivel de estudios resultaron tener 3,1 veces más frecuencia de síntomas moderados/severos que los sujetos con estudios superiores. En relación al estado civil, los viudos presentaron mayor frecuencia de síntomas moderados/severos.
En cuanto a los hábitos, el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas se asociaron de manera significativa con una menor prevalencia de síntomas moderados/severos, aunque la edad podría estar confundiendo esta asociación (Tabla 5).
Como se observa en la Tabla 6, los hombres que tenían diabetes, hipertensión o historia familiar de STUI, presentaban, respectivamente, una frecuencia de síntomas severos 2,09 (IC95% 1,40-3,03), 1,77 (IC95% 1,36-2,29) y 1,74 (IC95% 1,32-2,31) veces mayor. Aunque se constató una mayor frecuencia de hombres asintomáticos entre aquellos que se habían sometido a vasectomía, estas diferencias no resultaron significativas al estratificar en función del IPSS (<8 ó ≥ 8).
Se observó una interacción entre el hábito de fumar y el índice de masa corporal (IMC) en relación a la sintomatología más severa; los hombres que fumaban entre 21-34 cigarrillos por día y tenían un IMC normal (IMC ≤ 25 Kg/m2) tenían menor frecuencia de síntomas moderados/severos (Fig. 1).
Se construyó un modelo de regresión logística, ajustando por edad, historia familiar de enfermedades urológicas, HTA, diabetes, tipo de aceite, alcohol, tabaco y nivel de estudios. La historia familiar de enfermedades urológicas, la historia personal de HTA y diabetes, el nivel de estudios y la edad se asociaron de manera independiente a la presencia de sintomatología moderada/severa (Fig. 2). Los hombres de 70 o más años presentaron tres veces más frecuencia de síntomas severos que los hombres por debajo de 50 años (OR: 3,31; IC95% 2,10-5,22). La frecuencia de síntomas moderado/severos en los que tenían un nivel bajo de estudios era 2,22 veces mayor (IC95% 1,42-3,46) que la de los hombres con estudios superiores. El tipo de aceite utilizado se asoció de forma significativa e independiente con la presencia de síntomas moderados y severos, presentando los varones que consumían sólo aceite de semillas 1,86 veces más síntomas que los que consumían sólo aceite de oliva (IC 95%: 0,98-3,55).
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La Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja conocer en profundidad el comportamiento de la población respecto a la demanda de asistencia urológica. Es bien conocido que hay pacientes cuya actividad diaria se ve afectada por los STUI y que sin embargo nunca demandan tratamiento. Es necesario explorar las razones que determinan esta conducta, así como conocer qué porcentaje de la población adopta este comportamiento14.
El presente estudio es una investigación pionera en España, fundamentada en otros estudios3,4,8,15 y basada en las recomendaciones de la OMS (París 1997)16. Es un estudio transversal diseñado para estimar la prevalencia de STUI, como un primer paso para conocer la distribución de los síntomas en la población. Aunque la prevalencia estimada de STUI moderados/severos es similar a la obtenida por otros estudios en Francia17 y Austria18, la categoría de STUI leves del presente trabajo es más frecuente que la encontrada en otros estudios realizados en España3,4, Canadá19, Japón8,20 y en los Estados Unidos10, con prevalencias estimadas de un 25-30% aproximadamente.
El incremento de la prevalencia de STUI con la edad que se ha detectado en este estudio, corrobora los resultados de otros trabajos publicados3,4,8,10,14,16,17,19,21.
Varias investigaciones clínicas y epidemiológicas han intentado conocer la etiología de los STUI y sus factores desencadenantes, sin embargo, aún no se dispone de suficiente información para establecer conclusiones definitivas que puedan traducirse en estrategias preventivas, lo que justifica el diseño de nuevos estudios para identificar factores de riesgo23.
Pocos estudios han evaluado la influencia de los factores sociodemográficos. Haidinger et al.18 no encontraron relación entre los STUI moderados/ severos y el nivel educativo, los ingresos mensuales o el estado civil, mientras nuestro estudio ha observado prevalencias significativamente distintas en función del nivel de estudios, el estado civil y la situación laboral. Tras ajustar por otros factores sociodemográficos, el nivel bajo de estudios, con respecto a los hombres con un alto nivel educativo, fue el único factor independientemente asociado a la frecuencia de STUI moderados/severos.
La relación inversa encontrada entre el consumo de alcohol y los STUI confirma los resultados publicados con anterioridad. Platz et al.24 encontraron una reducción del efecto beneficioso del alcohol con consumos de 50 g/día o superiores mientras en nuestro estudio dicho efecto se mantiene incluso en consumidores de más de 75 g al día. Aunque el grupo de consumo excesivo era pequeño, circunstancia que favorece las estimaciones no significativas (OR: 0,51, IC95%: 0,18-1,47), puede que el tipo de alcohol consumido esté ejerciendo un efecto confusor.
Entre los fumadores de 1 a 34 cigarrillos/día la prevalencia de STUI moderados/severos era menor y, como el estudio de Roberts et al.25,26 había publicado previamente, esta asociación desaparecía a partir de 34 cigarrillos/día. En nuestro estudio, la frecuencia de STUI era mayor en grandes fumadores pero no había diferencias significativas entre exfumadores y no fumadores.
La interacción descrita entre el tabaco y el IMC en su relación con la frecuencia de STUI moderados/severos (los fumadores moderados con un IMC normal tenían una frecuencia de STUI moderados/severos menor que los no fumadores con IMC normal), ha sido previamente publicada por Seitter y Barret-Connor27; estos autores también describieron que el riesgo de cirugía prostática aumentaba en los fumadores con sobrepeso u obesidad.
El consumo de aceite, vitaminas y drogas no se ha descrito en la literatura en profundidad. Un estudio reciente evaluó la asociación entre la dieta y los STUI28, y encontró menor frecuencia de STUI severos en los consumidores de poca verdura, carne y mantequilla. Sin embargo, en nuestro estudio y tras ajustar por otros factores, la frecuencia de STUI severos era significativamente menor en los consumidores habituales de aceite de oliva. Este resultado podría deberse a los altos niveles de vitamina E presentes en el aceite de oliva y a su efecto antioxidante29. Para investigar de forma adecuada la influencia de la dieta habría que utilizar una encuesta nutricional completa, lo que no es factible mediante entrevista telefónica.
]]> Coincidiendo con otros autores, los STUI empeoran a medida que el IMC aumenta, pero esta asociación desaparece tras ajustar por otras variables en los modelos de regresión. El hecho de que el peso fuera autodeclarado no explica la falta de asociación, puesto que la validez de esta medida ha sido demostrada30. Dahle et al.31 han cuestionado la utilidad del IMC para evaluar obesidad y han recomendado medir la obesidad abdominal mediante el índice cintura-cadera y Lee et al.32 encontraron una asociación bimodal entre la obesidad abdominal y los STUI, de forma que los STUI moderados y severos eran más frecuentes en la obesidad y el infrapeso, frente a los hombres con peso medio. En conclusión, la obesidad podría estar asociada con el crecimiento de la glándula prostática pero se necesita más evidencia para poder relacionar esto con los STUI.Una de las principales limitaciones del estudio procede del propio diseño empleado; un estudio de prevalencia no puede distinguir entre factor de riesgo o pronóstico pero, por otra parte, este diseño permite plantear hipótesis. La exclusión de casos prevalentes al inicio del estudio, conlleva una validez externa sólo aplicable a los hombres que no hayan sido previamente detectados por el sistema sanitario, lo que nos permite conocer las necesidades reales del área de salud.
Algunos autores han evaluado las diferencias entre las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios en función de la técnica de recogida de la información, encontrando que las puntuaciones obtenidas mediante entrevista telefónica son menores que las del cuestionario autoadministrado22. Por este motivo, tras finalizar la primera fase de diseño transversal, se invitó a realizar un examen urológico a los hombres cuyo I-PSS fue superior a 6 y se les administró de nuevo el cuestionario I-PSS como control de calidad del método de entrevista; se analizó la fiabilidad de ambas puntuaciones, resultando una buena concordancia entre ambas mediciones etiológicas que pueden ser evaluadas en estudios analíticos posteriores.
Finalmente, los hospitales deberían plantearse para el futuro prever la demanda de los pacientes con HBP con objeto de reducir el número de procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos y así mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Conclusiones
La prevalencia de STUI moderados/severos fue del 16,6% en hombres de 40 años o más. La historia familiar de enfermedades urológicas, la edad, el nivel bajo de estudios, la hipertensión, la diabetes y el consumo de aceite de semillas se asociaron de forma independiente con la presencia de STUI severos, mientras el consumo moderado de alcohol y tabaco se asociaron de forma independiente con la presencia de STUI leves.
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Dirección para correspondencia:
Dra. Cristina Fernández Pérez
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos
Profesor Martín Lagos, s/n. - 28040 Madrid.
Tel.: 913 303 194 ]]>
E-mail autor: cfernandez.hcsc@salud.madrid.org
Trabajo recibido: septiembre 2008
Trabajo aceptado: octubre 2008