Cistitis eosinofílica: Revisión y reporte de dos casos
Eosinophilic cystitis: Review and two cases report
Luis F. Ebel Sepulveda*, A. Foneron**, L. Troncoso*, R. Cañoles*, C. Carrasco**, A. Hornig*, G. Gil*, D. Corti*
*Servicio de Urología - Hospital Regional de Valdivia y Departamento de Urología - Universidad Austral de Chile.
**Servicio de Anatomía Patológica - Hospital Regional de Valdivia. Universidad Austral de Chile. Chile.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La cistitis eosinofílica es una enfermedad de baja frecuencia, con menos de 200 casos reportados en el mundo. Se caracteriza por la inflamación de toda la pared vesical, predominantemente por eosinófilos, con fibrosis y áreas de necrosis muscular. Su origen parece ser inmunológico aunque los desencadenantes no se conocen bien. Se han descrito varios factores predisponentes como enfermedades alérgicas, trauma vesical, fármacos, infecciones, etc. Afecta a pacientes de todas las edades, preferentemente adultos. Se presenta con polaquiuria, hematuria y dolor suprapúbico. Otros de menor frecuencia son disuria, retención urinaria, nicturia y enuresis. El estudio de laboratorio (sedimento de orina, urocultivo, hemograma) y radiológico (ecotomografía, pielografía de eliminación, tomomografía computada y resonancia nuclear magnética) son inespecíficos. En la cistoscopía se observan lesiones que pueden simular otras enfermedades, por lo que el diagnóstico definitivo es histológico. El manejo puede ser expectante o con antihistamínicos, antiinflamatorios y corticoides. En los casos refractarios al tratamiento médico la cirugía puede ser una alternativa. Reportamos dos casos de pacientes hombres, adultos, con su cuadro de presentación, estudio y manejo.
Palabras claves: Cistitis. Cistitis eosinofílica. Eosinofilia. Vejiga.
ABSTRACT
Eosinophilic cystitis is a low frequency disease, with less than 200 reported cases in the world. It is characterized by a bladder wall inflammation, mainly by eosinophils, with fibrosis and muscle necrosis areas. Its origin seems to be immunological, although the triggers are not well known. Several predispose factor have been described such as allergic diseases, bladder injuries, drugs, infections, etc. It affects patient of all ages, mainly adults. It presents with frecuency, haematuria and suprapubic pain. Other less frequent symptoms are disuria, urinary retention, nicturia, and enuresis. The laboratory study (urinalysis, urinalysis and haemogram) and radiology (ultrasound, intravenous pyelography, computed tomography and nuclear magnetic resonance) are non specific. The lesions observed in the cystoscopy could emulate other diseases, that why the proper diagnostic is the histological analysis. The management could be observation o antihistaminic, anti-inflammatory and corticoid treatment. In refractory cases, surgery is an alternative. In this work, two male adult cases are reported with their symptoms, studies and management.
Keywords: Cystitis. Eosinophilic cystitis. Eosinophilia. Bladder.
La cistitis eosinofílica (CE) es una rara enfermedad que se caracteriza por la infiltración de toda la pared vesical por un proceso inflamatorio comandado por eosinófilos, que provoca engrosamiento de la mucosa, fibrosis con o sin necrosis muscular. Fue descrita por primera vez por Brown1 y Palubinskas2 en 1960, y desde entonces se han reportado menos de 200 casos en el mundo3,4. La importancia de su conocimiento radica en que el cuadro clínico semeja a otras patologías de mayor frecuencia (cistitis intersticial, infecciones urinarias, neoplasias vesicales) pero su manejo es totalmente diferente.
]]>Epidemiología
La incidencia de CE es extremadamente baja. Afecta a pacientes de todas las edades, pero principalmente adultos (83 %)5. No existe diferencia entre hombres y mujeres, salvo en niños donde es más frecuente en hombres3,4.
No se han definido factores de riesgo, pero si patologías asociadas como asma bronquial, atopía, eosinofilias, parasitosis6, neoplasias vesicales1,7,8, trauma vesical9, enteritis eosinofílica10, infecciones urinarias11. Existen reportes de CE en relación al uso de ciertos fármacos como Ciclofosfamida, Coumarina, Tranilast, Penicilina, Mitomicina C12-16.
Fisiopatología
Se cree que el origen de la enfermedad es inmunológico. Se iniciaría con la llegada de un antígeno a la vejiga, que se une a un anticuerpo (predominantemente Ig-E) formando un complejo antígeno-anticuerpo que se deposita en la pared vesical y activa mastocitos y eosinófilos. Estos liberan enzimas e interleukinas que desencadenan la inflamación. La interleukina 5 es un factor importante ya que atrae mayor cantidad de eosinófilos y macrófagos, quienes a su vez liberan más IL-5, perpetuando la enfermedad17-20.
Presentación clínica
La forma de presentación más frecuente es polaquiuria, hematuria y dolor suprapúbico, pero estos carecen de especificidad3,4. Otros síntomas menos frecuentes son disuria, retención urinaria, nicturia, enuresis, incontinencia de orina y masa abdominal6,21. Un 63 % de los niños se presenta con un tumor intravesical21. De los pacientes que se presentan con retención urinaria un 79 % son mujeres o niños3,4.
]]> La evolución de la enfermedad varía según la edad de presentación. En los niños tiende a ser autolimitada, mientras que en los adultos suele tener evolución crónica con recurrencias periódicas22,23.
Estudio
El sedimento de orina puede revelar hematuria, piuria y proteinuria. Eosinofiluria es rara e inespecífica. Los cultivos de orina habitualmente son negativos3.
Eosinofilia (>1500/ml eosinófilos) se presenta en pocos casos, especialmente en pacientes con enfermedades alérgicas asociadas. Se correlaciona con una mayor actividad de la enfermedad24. La función renal es normal, salvo en casos con obstrucción vesical o ureteral por fibrosis20,23,25,26.
La ecotomografía suele ser normal, pero puede mostrar engrosamiento de la pared vesical y dilatación del sistema excretor urinario. En la pielografía de eliminación se puede observar defectos de llene intravesical, hidroureteronefrosis o exclusión renal en casos avanzados. En la tomografía axial computada los hallazgos son similares, simulando muchas veces procesos neoplásicos3,4.
En la cistoscopia se pueden observar lesiones edematosas, eritematosas, polipoideas, que son difíciles de diferenciar de las producidas por la tuberculosis vesical, de cistitis intersticial, el carcinoma de células transicionales, el carcinoma in situ y sarcomas27,28. No existen áreas vesicales que sean afectadas con mayor frecuencia.
El diagnóstico definitivo es histopatológico: proceso inflamatorio transmural, donde predominan los eosinófilos, más acentuado en la lámina propia. Se puede presentar necrosis muscular con grados variables de fibrosis, especialmente en procesos crónicos (Figs. 1 y 2)29. No se debe confundir con la presencia de eosinófilos en la vejiga, que se puede deber a trauma, infecciones, tumores, etc. En pacientes con cáncer vesical se ha reportado infiltración vesical de eosinófilos en un 2%. Estos presentan menor tasa de recurrencia (28% v/s 43%)34.
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Tratamiento
Se recomienda un manejo conservador, sobre todo en los pacientes asintomáticos. Los niños deben ser observados inicialmente dado la alta posibilidad de remisión espontánea21,22. Los adultos habitualmente requieren medicación.
Cuando se sospeche reacción a fármacos, estos se deben suspender. El tratamiento inicial debe incluir antihistamínicos más antiinflamatorios no esteroidales. Se recomienda iniciar con Hidroxicina 20 mg cada 8 horas. Cuando produzca somnolencia se cambiará por otro antihistamínico (p ej, Cetirizina). En casos resistentes o severos, que se presente con infiltración ureteral, se debe agregar corticoides3,4,32. El éxito de esta terapia bordea el 80% y al sumar corticoides el 100%3.
Cuando existen lesiones polipoideas intravesicales, dado la sospecha de cáncer vesical, se deben resecar completamente. Esto permite un diagnóstico correcto y a veces puede ser terapeutico33.
Se deben tratar las infecciones urinarias asociadas según urocultivo y antibiograma.
Otros tratamientos farmacológicos descritos son el uso de Dimetilsulfoxide34, Cyclosporina A35, Aziatropina, Nitrato de plata, Montelukast24.
Aproximadamente un 7 % evoluciona en forma agresiva con destrucción progresiva del tracto urinario superior, hematuria recurrente y alteración funcional de la vejiga, que no responden al tratamiento médico23. Se han realizado nefroureterectomías, cistectomía parcial o total36 y cistoplastías de aumento37.
]]>Reporte de Casos
Caso 1:
Hombre de 34 años que consultó por dolor suprapúbico, polaquiuria y nicturia. Sin hallazgos de laboratorio. En la cistoscopía se evidencian glomerulaciones a la distención vesical. Una biopsia vesical randomizadas revela mucosa vesical con infiltrado perivascular y múltiples eosinófilos. Se diagnóstica cistitis eosinofílica. Inicialmente se trató con instilaciones vesicales de heparina y corticoides, sin embargo persistió con frecuencia miccional de 20/6. Posteriormente se uso amitriptilina, oxibutinina y teltoridona sin respuesta. Estudio urodinamico revela vejiga inestable sensitiva durante fase de continencia. Se repite cistoscopía sin hallazgos significativos. Una nueva biopsia revela inflamación inespecífica. Se inicia tratamiento con Hidroxicina 20 mg cada 8 horas más Diclofenaco sódico 50 mg. cada 8 h, con buena respuesta. El dolor cedió y la frecuencia miccional disminuyó a 6/0, con mayor volumen miccional. Por somnolencia se cambió antihistamínico a Cetirizina, con igual respuesta.
Caso 2:
Hombre de 43 años, consulta por frecuencia miccional elevada de 8/4, con hematuria macroscópica. Antecedentes de biopsia vesical reciente revelaba cistitis crónica. Se realiza pielografía de eliminación y tomografía computada de abdomen y pelvis que resultan normales. En la cistoscopía se observa vejiga eritematosa, con lesión papilar en piso vesical. Se toma biopsia cuyo informe revela cistitis eosinofílica. Inició tratamiento con Hidroxicina 20 mg. cada 12 h más Diclofenaco sódico 50 mg cada 8 h. Hubo respuesta parcial, cediendo la hematuria, pero aun con frecuencia miccional de 5/3. Al agregar prednisona 20 mg/día cedieron las molestias y se normalizó la frecuencia miccional.
Conclusiones
La cistitis eosinofílica es una enfermedad inusual cuya mejoría depende de un diagnóstico exacto. Los reportes de la literatura revelan que la mayoría de las veces su diagnostico es incidental. El tratamiento debe ser especifico para este tipo de cistitis, por lo que cuando no se tiene el diagnóstico no esta indicado efectuar tratamiento empírico.
Para su diagnóstico es necesario un estudio completo que incluya biopsia vesical.
]]>Referencias
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Dirección para correspondencia:
Dr. Luis F. Ebel Sepulveda
Servicio de Urología. Hospital Regional de Valdivia
Departamento de Urología. Universidad de Chile
E-mail autor: luisebel@uach.cl
Información artículo: Nota clínica
Trabajo recibido: julio 2007
Trabajo aceptado: agosto 2007