Dirección para correspondencia: Dr. Luis A. Fariña Pérez
Servicio de Urología. Hospital Povisa
Salamanca, 5, 36211 Vigo, Pontevedra
Tel.: 986 413 144
E-mail autor: luisfarina@yahoo.com
Ascitis quilosa después de nefrectomía radical laparoscópica. Tratamiento conservador sin paracentesis
Chylous ascites following radical nephrectomy. Conservative Management whithout paracentese
Luis A. Fariña, Maria Concepción Martínez
Servicios de Urología y Radiología. Hospital Povisa. Vigo, Pontevedra, España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Introducción: La ascitis quilosa es una complicación rara después de diferentes intervenciones abdominales y retroperitoneales. Aunque suele desaparecer con medidas conservadoras, puede ser necesaria una reintervención para sellar los vasos linfáticos que permanecen abiertos en el lecho operatorio.
Caso clínico: Una mujer de 60 años fue intervenida de nefrectomia radical laparoscópica izquierda de un tumor de 9,5 x 7,5 cm, estadio pT2 pN0. En la intervención se hizo una disección cuidadosa del hilio, se ligaron o coagularon algunos gruesos vasos linfáticos peritumorales y se clipó el uréter distal. Unos dias después del alta, consulta por aumento del perimetro abdominal y en los estudios de imagen se encuentra ascitis quilosa difusa. Fue tratada de manera conservadora, sin realizar paracentesis diagnóstica o evacuadora, con dieta baja en sal y lípidos, y espironolactona, con curación completa en el plazo de un mes.
Comentario: Un tratamiento conservador con diuréticos, dieta baja en lípidos y eventualmente con paracentesis debe ser la primera opción de tratamiento de las ascitis quilosa después de nefrectomia. En los últimos años se han descrito técnicas laparoscópicas para resolver una ascitis quilosa de forma poco invasiva, aunque no exenta de dificultad, tratándose de una re-intervención.
Palabras clave: Ascitis quilosa. Laparoscopia. Cáncer renal.
ABSTRACT
Introduction: Chylous ascites is a rare complication after a number of abdominal and retroperitoneal surgeries. Althought conservative treatment may be curative, a reoperation to sell out the open megalymphatics in the operative field may be needed.
Patient and method: A 60 year-old woman was treated with a laparoscopic radical nephrectomy for a 9.5x7.5 cm, pT2 pN0 tumor. A carefull dissection of the renal hilium was performed, distal ureter was clipped and several gross peritumoral lymphatic vessels were clipped or coagulated, with no inmediate complications. Several days after being discharged home, she complained of increased abdominal perimeter and on image studies a difuse chylous ascitis was found. She was treated in a conservative way, with no diagnostic or palliative paracentesis, low salt and lipids diet, and espironolactone, with complete cure in a month. After six months of follow-up, no simptoms nor CT- signs of ascites or tumor recurred.
Comment: A conservative treatment, with diuretics, low lipids and salt diet, and eventually repeated paracentesis should be the first options for chylous ascites after nephrectomy. In the last years, several laparoscopic techniques had been described to treat chylous ascites in a low invasive way, but the intrinsic difficulties of such a re-operation much be considered.
La ascitis quilosa, que es el acúmulo intraperitoneal del líquido rico en triglicéridos procedente de la linfa intestinal, es casi siempre secundaria a neoplasia o infección intraabdominal, o bien una complicación rara consecuencia de lesión operatoria de los vasos linfáticos de mayor calibre en el curso de diferentes intervenciones retroperitoneales o de la vecindad de la raiz del mesenterio. En el área urologica, en particular, se relaciona con la nefrectomia radical, la nefrectomia del donante renal y la linfadenectomia retroperitoneal de tumor de teste1-4. Aunque suele desaparecer con medidas conservadoras, entre las que se pueden incluir la administración de diuréticos, de somatostatina o de su derivado sintético octreótida, dietas especiales bajas en sal y grasas y la parecentesis, en ocasiones es refractaria a estas medidas y puede ser necesaria una intervención para sellar los vasos linfáticos que permanecen abiertos en el lecho operatorio, o una derivación peritoneo-venosa, resultando en una morbilidad y mortalidad significativas5.
Describimos un caso de esta infrecuente complicación después de nefrectomia radical laparoscópica, destacando que un tratamiento conservador puede ser exitoso, permitiendo eludir otras opciones que tienen riesgo de complicaciones, incluyendo la paracentesis repetida.
Caso Clínico
Una mujer de 60 años fue intervenida de nefrectomía radical laparoscópica izquierda de un tumor renal del polo inferior, de 9,7x7,5 cm. En la intervención se encontraron adherencias peritumorales paraaórticas y al mesocolon, donde se ligaron o coagularon algunos vasos linfáticos gruesos, se hizo una disección cuidadosa del hilio y se clipó el uréter distal, sin incidencias intraoperatorias y con un sangrado menor de 100 ml. El estudio anátomo-patológico demostró carcinoma renal de células claras, sólido y quístico, con áreas de sangrado intratumoral, grado 2-3 de Fuhrman, estadio pT2 pN0. El postoperatorio cursó sin incidencias, se detectó un descenso de la hemoglobina de 1,5 g/dl (de 13,2 a 11,7), y fue alta hospitalaria a los cinco días.
Un mes después del alta, consulta por aumento del perimetro abdominal que le causa disnea y disconfort y en los estudios de imagen se encuentra ascitis de distribución difusa, sugestiva de ser ascitis quilosa (Fig. 1). Los análisis mostraron Hb de 11,1 g/dl, fórmula leucocitaria y recuento de linfocitos normal, función renal y hepática normal e hipo-proteinemia leve -albúmina de 2,9 g/dl (N: 3,4-5), proteinas totales de 5,8 g/dl (N: 6,4-8,2). Fue tratada de manera conservadora, sin realizar paracentesis diagnóstica o evacuadora, con dieta baja en sal y lípidos, suplementos de proteinas y espironolactona 50 mg/día, con mejoria sintomática y del perímetro abdominal, alta hospitalaria a los seis dias, y con curación completa comprobada mediante ecografía de abdomen un mes después. Seis meses después no tiene síntomas ni signos de recidiva, y la ecografía abdominal es normal.
Comentario
]]> Aún siendo una complicación rara de la cirugía urológica retroperitoneal, en fechas recientes se han comunicado un número inusual de ascitis quilosa, sobre todo después de la nefrectomía laparoscópica del donante renal y la linfadenectomía retroperitoneal laparoscópica de tumor de teste4,6-10. Aunque hay una magnificación del campo quirúrgico, el aumento de la presión proporcionada por el neumoperitoneo podría dificultar la identificación efectiva de algunos linfáticos de mayor calibre, que deben ser clipados o coagulados para lograr una linfostasis completa3.El tratamiento de la ascitis quilosa debe establecerse de manera secuencial, de menor a mayor morbilidad. Un tratamiento conservador, con diuréticos, reposición de albúmina, dieta baja en lípidos y eventualmente con paracentesis debe ser la primera opción de tratamiento. Las dietas especiales con lipidos de absorción temprana, el uso de la somatostatina o la octreótida y la nutrición parenteral total, son la segunda opción antes de la reintervención quirugica5. La indicación juiciosa de estas opciones debe basarse en la sintomatología, y en datos clínicos como el estado nutricional y el volumen de las pérdidas, en el paciente con paracentesis repetidas. Algunos han propuesto un tratamiento máximo de forma precoz, -incluso considerando una intervención quirúrgica temprana, si el paciente tiene un riesgo quirúrgico bajo-, pues en ocasiones son necesarias semanas o meses para lograr una resolución eficaz de la ascitis por medios conservadores. En nuestra paciente, sin embargo, tuvo éxito una pauta aún más conservadora que la recomendada en los algoritmos de tratamiento más recientes.
En los últimos años se han descrito algunos casos de ascitis quilosa resueltos mediante técnica laparoscópica, de manera poco invasiva, aunque no exenta de dificultad, por tratarse de una reintervención8,11-13, y no siempre exitosa14. En estas técnicas, es necesario utilizar un colorante lipofílico ingerido inmediatamente antes de la intervención, o bien una dieta rica en grasas, con objeto de aumentar la posibilidad de identificar el o los megalinfáticos abiertos. Si no se identifica claramente el origen de la ascitis, se recomienda la ligadura o clipado de todos los linfaticos del área sospechosa de fístula usando clips o pegamentos biocompatibles.
Referencias
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Dirección para correspondencia:
Dr. Luis A. Fariña Pérez
Servicio de Urología. Hospital Povisa
Salamanca, 5, 36211 Vigo, Pontevedra
Tel.: 986 413 144
E-mail autor: luisfarina@yahoo.com
Trabajo recibido: octubre 2007
Trabajo aceptado: noviembre 2007