Profilaxis antibiótica en la biopsia transrectal de próstata
Antibiotic prophylaxis in transrectal prostate biopsy
Daniel Muñoz Vélez*, Antoni Vicens Vicens y Mariano Ozonas Moragues
Servicio de Urología, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Introducción: La biopsia transrectal de próstata ecodirigida es una técnica segura pero no exenta de complicaciones; las más graves son las infecciones urinarias y sus consecuencias. La profilaxis antibiótica pretende reducir esas complicaciones; sin embargo, no existe un protocolo establecido y hay notables diferencias entre los centros que llevan a cabo esta técnica. El objetivo del presente trabajo consiste en revisar diferentes aspectos de los protocolos de profilaxis antibiótica recogidos en la literatura científica.
Material y métodos: Se revisaron artículos indexados, publicados en inglés o español, recogidos en bases bibliográficas.
Resultados: En 5 trabajos que compararon la profilaxis con el placebo el porcentaje de bacteriuria y complicaciones infecciosas fue menor en los grupos con profilaxis. El microorganismo causante en la mayoría de los casos fue Escherichia coli. Los antibióticos más empleados son las quinolonas por vía oral. En 3 trabajos que emplearon profilaxis oral o parenteral no hubo diferencias entre ambos grupos. Otros 3 artículos que compararon la pauta corta y la monodosis no observaron mayor beneficio con la pauta corta.
Conclusiones: Administrar profilaxis es más ventajoso que no hacerlo. El momento para iniciar la profilaxis dependerá de la biodisponibilidad del fármaco y de la vía elegida. El antibiótico empleado preferiblemente se administrará por vía oral, en monodosis o pauta corta, teniendo en cuenta las sensibilidades de los microorganismos prevalentes. Son necesarios más estudios para determinar el papel de los enemas en la reducción de las complicaciones infecciosas.
Palabras clave: Próstata. Biopsia. Profilaxis. Infección urinaria.
ABSTRACT
Introduction: Transrectal ultrasound-guided needle biopsy of the prostate is a safe technique, but it is not complication-free, and its most serious complications are genitourinary infections (GUI) and the conditions they cause. The purpose of antibiotic prophylaxis is to reduce this GUI incidence rate. However, no established guidelines exist and there are significant differences among centres where this procedure is performed. The objective of the present report is to review antibiotic prophylaxis protocols described in the literature.
Material and methods: We reviewed indexed articles published in English or Spanish and accessible through literature databases. ]]>
Results: Five articles comparing antibiotic prophylaxis with a placebo observe lower bacteriuria and infectious complications percentage rates in the group receiving prophylaxis. In most cases, E. coli is the microorganism responsible for infection. Oral quinolones are the most commonly prescribed prophylactic antibiotics. Three studies of oral vs. parenteral prophylaxis found no differences between the two groups. Three other articles comparing short term and single-dose prophylaxis found no differences between the two groups.
Conclusions: Administering prophylactic antibiotics is more advantageous than not doing so. The moment for beginning prophylaxis depends on the antibiotic's bioavailability and how it is administered. The chosen antibiotic will preferably be administered orally as a single dose or short term course, according to the sensitivities of prevalent microorganisms. More studies are needed to determine what role pre-biopsy enemas play in reducing infectious complications.
Key words: Prostate. Biopsy. Prophylaxis. Urinary infection.
Introducción
La biopsia transrectal de próstata ecodirigida es una técnica ampliamente utilizada en el diagnóstico del cáncer de próstata. El avance tecnológico que representó el desarrollo de los transductores transrectales, a finales de los años ochenta, contribuyó de manera decisiva a la difusión de esta técnica. En un artículo ilustrativo, Silleti et al1 hacen un repaso de la evolución de la biopsia prostática desde sus albores a principios del siglo XX hasta la incorporación de la ecografía transrectal y su desarrollo posterior. Los trabajos de Hodge et al2 marcan el comienzo de la evolución de la biopsia prostática ecodirigida, tal como la conocemos hoy día. Posteriormente, Levine et al3, aplicando el modelo sextante a cada lóbulo, incrementaron significativamente la rentabilidad diagnóstica de esta técnica.
Sin embargo, a pesar de su gran implantación, la literatura científica pone de manifiesto que existen amplias diferencias a la hora de llevar a cabo esta técnica y hay autores que reclaman consensuar una guía de práctica clínica4.
El objetivo del presente trabajo consiste en revisar la profilaxis antibiótica empleada en la biopsia prostática, analizando la necesidad de ésta, los microorganismos causantes de las complicaciones infecciosas, los antibióticos utilizados, el momento de inicio, la vía de administración de la profilaxis y, por último, el papel de los enemas en la prevención de las infecciones.
Material y métodos
]]> Se revisaron artículos indexados publicados en inglés y español, recogidos en las bases de datos MEDLINE-PubMed, ScienceDirect y Cochrane Collaboration. Se utilizaron como criterios de búsqueda los términos: biopsy, prostate, prophylaxis, complications y urinary tract infections. De los artículos revisados, se seleccionaron preferentemente aquellos trabajos originales con estudios prospectivos, aleatorizados, con grupos control y análisis estadístico de los resultados. Se excluyeron, en general, aquellos trabajos con un escaso número de casos, casos clínicos aislados o con defectos de diseño que pudieran condicionar, a nuestro criterio, los resultados observados.
Resultados
¿Es necesaria la profilaxis antibiótica?
Tras una biopsia prostática sin profilaxis, la probabilidad esperada de presentar bacteriuria, infección genitourinaria (IGU), febril o sepsis es del 20-53, el 5-10 y el 1-5%, respectivamente, que se reducen a menos del 5% si se emplea alguna profilaxis antibiótica previa5. Diferentes trabajos demuestran que la profilaxis antibiótica logra una reducción significativa de la bacteriuria en comparación con el placebo, sin que esa reducción de la bacteriuria se traduzca en todos los casos en un descenso significativo de la bacteriemia o de las complicaciones infecciosas6-10.
Melekos et al7, en un estudio prospectivo, aleatorizado, en 81 pacientes que se distribuyeron aleatoriamente en cuatro grupos, observó que tanto la bacteriuria como la bacteriemia, en términos porcentuales, fueron menores en todos los grupos en comparación con el grupo control. Sin embargo, sólo fueron estadísticamente significativas las diferencias observadas entre el grupo control, que recibió únicamente un enema salino, y el grupo que recibió piperacilina intravenosa más un enema de povidona7.
Kapoor et al8, en un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y doble ciego, distribuyeron aleatoriamente a 537 pacientes en dos grupos, un grupo con placebo y otro que recibió un comprimido de ciprofloxacino 500 mg entre 30 y 120 min antes de la biopsia. En ese ensayo observaron una reducción estadísticamente significativa de la bacteriuria en el grupo con profilaxis; sin embargo, aunque se dieron diferencias porcentuales en otras variables clínicas a favor de la profilaxis, éstas no alcanzaron significación estadística8.
Aaron et al9, en un ensayo clínico aleatorizado en 231 pacientes, observaron que las complicaciones infecciosas fueron más numerosas en el grupo con placebo que en los grupos con profilaxis; sin embargo, sólo fueron significativas las diferencias en los porcentajes de infección urinaria (sin referir los autores si fueron sintomáticas o no), no apreciando diferencias entre las tasas de fiebre o bacteriemia.
Puig et al10, en una revisión retrospectiva de 1.018 biopsias, de las cuales las primeras 614 no recibieron ningún tipo de profilaxis frente a las 404 siguientes que recibieron ciprofloxacino oral durante 5 días, también observaron un aumento significativo de las complicaciones infecciosas en el grupo sin profilaxis10. En esta revisión, el riesgo relativo de infección en el grupo con profilaxis fue de 0,36, lo que significaba un 64% menos de probabilidades de ser infectado, mientras que el número de pacientes a tratar para evitar una complicación infecciosa fue 1510.
Bootsma et al11, en una revisión de 6 estudios aleatorizados que compararon la profilaxis antibiótica con placebo, apreciaron en todos ellos una reducción significativa de la bacteriuria en los grupos con profilaxis. Pero al analizar el impacto de la profilaxis en la reducción de la bacteriemia o de las infecciones genitourinarias sintomáticas, las conclusiones no fueron tan evidentes, si bien matizan que el nivel de evidencia fue mayor en los trabajos que mostraron un beneficio de la profilaxis.
]]> Frente a estos postulados, Enlund et al12 defienden la profilaxis únicamente en pacientes con especial riesgo de infección, como son los portadores de prótesis cardíacas o los pacientes con historia de infecciones urinarias. Estos autores, en una serie de 426 pacientes, con las exclusiones antes descritas, observaron la presencia de fiebre en 12 (2,9%) pacientes, de los cuales 11 precisaron tratamiento antibiótico, de ellos, 3 (0,7%) con ingreso hospitalario, valores muy similares a los referidos por otros autores en sus grupos con profilaxis12. En esa misma línea, Aus et al13 observaron, en un estudio aleatorizado de 491 pacientes, también sin grupo control, que la profilaxis antibiótica lograba una reducción estadísticamente significativa de la fiebre sólo en los pacientes diabéticos, portadores de sonda o con historia previa de infección urinaria, reportando unas tasas de fiebre del 3,9%, de las que un 0,8% precisó ingreso hospitalario.Microorganismos causantes de las infecciones urinarias posbiopsia
El microorganismo mayoritariamente aislado es Escherichia coli, en torno al 90% de los casos, seguido en menor proporción por otros bacilos gramnegativos (Klebsiella, Pseudomonas), enterococos, estreptococos y estafilocos14-16. En la mayoría de los casos de IGU sintomática, la bacteria aislada era resistente al antibiótico utilizado para la profilaxis14-16.
Tipo de antibiótico empleado como profilaxis
El grupo de antibióticos más empleado en la actualidad son las fluoroquinolonas17-19. Desde su desarrollo en 1989, han ido ganado terreno frente a otros antibióticos por su elevada biodisponibilidad oral (70-80%) y las elevadas concentraciones que alcanzan, tanto en orina como en el tejido prostático19. Paralelamente, con el uso de las quinolonas se ha incrementado el número de cepas resistentes a éstas20. En nuestro país, Bosquet et al21, en una serie de 153 pacientes, de los que 20 presentaron fiebre después de la biopsia, encontraron en los hemocultivos un 40% de cepas de E. coli resistentes al ciprofloxacino.
Un factor que se debe considerar son los pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana, en los que los antibióticos de elección son las penicilinas (ampicilina o amoxicilina) o, como alternativa, la vancomicina asociadas o no a aminoglucósidos22.
Pauta oral o parenteral
Se han encontrado muy pocos trabajos que comparen específicamente la profilaxis oral con la parenteral. Cormio et al23, en un estudio de 138 pacientes distribuidos aleatoriamente en dos grupos, uno con piperacilina/tazobactam intramuscular durante 2 días y otro con ciprofloxacino por vía oral durante 7 días, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los urocultivos posbiopsia de ambos grupos. Esos mismos autores admiten como desventaja del tratamiento parenteral su mayor coste y la vía de administración23.
Santos Arrontes et al24 observaron mayores tasas de fiebre posbiopsia en pacientes que recibieron tobramicina intramuscular que entre quienes recibieron ciprofloxacino por vía oral; estas diferencias eran estadísticamente significativas. Cam et al25, en un estudio prospectivo, aleatorizado, de 400 pacientes distribuidos aleatoriamente en tres grupos, que recibieron ceftriaxona intramuscular (grupo 1), ciprofloxacino por vía oral durante 3 días (grupo 2) o ciprofloxacino por vía oral en monodosis (grupo 3), no encontraron diferencias significativas entre los tres grupos.
Inicio de la profilaxis antibiótica
]]> La mayoría de los autores administran el antibiótico antes de la biopsia, bien comenzando la víspera o unas horas antes del procedimiento. Lindstedt et al26, analizando específicamente el momento de administración del antibiótico (monodosis de ciprofloxacino por vía oral), no encontraron diferencias en la tasa de infecciones sintomáticas entre tomar el antibiótico 2 h antes o inmediatamente antes de la biopsia. Argyropoulos et al27, al comparar la administración de levofloxacino oral 30-60 min antes o inmediatamente después de la biopsia, tampoco apreciaron diferencias en las complicaciones infecciosas entre ambos grupos. En la tabla 1 se recoge el momento en que inician la profilaxis oral diferentes autores y los porcentajes de infecciones sintomáticas observados8,14,20,26-29.
Pauta larga, corta o monodosis
Una pauta se considera larga cuando se administra durante un período > 4 días, corta cuando se da durante 1-3 días y, por último, está la dosis única o monodosis. En los últimos años se está produciendo un abandono progresivo de las pautas largas a favor de las pautas cortas o de la monodosis.
En Holanda, el porcentaje de urólogos que administraban profilaxis durante más de 4 días ha pasado del 18% en 1997 al 8% en 2007, mientras que la monodosis pasó del 4,5% en 1997 al 21% en 200719. Diferentes autores han comparado las complicaciones infecciosas de las quinolonas administradas en monodosis frente a las pautas cortas y no han observado diferencias entre ambos grupos9,25,30. Sólo un trabajo de los revisados recoge diferencias significativas a favor de la pauta corta, que presentó una menor tasa de fiebre y urocultivos comparada con la monodosis32. En la tabla 2 se recogen algunos de estos estudios comparativos.
No obstante, autores partidarios de la monodosis defienden que, en pacientes en especial situación de riesgo por presentar inmunosupresión, problemas de vaciamiento vesical o historia de infecciones urinarias, puede estar justificada la prolongación del tiempo de profilaxis e incluso la realización de urocultivos previos a la biopsia y el tratamiento de eventuales infecciones urinarias26,31-33.
Papel de los enemas
Se han encontrado muy pocos trabajos que compararan específicamente el papel de los enemas en la prevención de las infecciones asociadas a la biopsia prostática. En una revisión retrospectiva de 400 pacientes, Carey et al34 no observaron diferencias significativas entre el grupo que recibió enema y el que no lo recibió. Sen et al35, en un estudio aleatorizado de 96 pacientes repartidos aleatoriamente en dos grupos, uno con enema y otro sin enema, tampoco apreciaron diferencias significativas (p > 0,05) entre los urocultivos positivos o la bacteriemia de ambos grupos.
Por el contrario, Lindert et al36, después de aleatorizar a 50 pacientes en dos grupos, uno con enema (25 sujetos) y otro sin enema (25 sujetos), observaron una bacteriemia significativamente menor (p = 0,0003) entre los pacientes que recibieron enema, si bien 7 de los 8 pacientes con bacteriemia estaban asintomáticos36. Sin embargo, no encontraron diferencias en los urocultivos posbiopsia de ambos grupos36.
]]> Autores como Lindestedt et al26, Raaijmakers et al37 o Sieber et al38, con series que superan el millar de biopsias, no emplearon enemas y reportaron unas tasas de infección que no difieren de las de otros autores que sí los utilizan. Una encuesta llevada a cabo en el Reino Unido reveló que tan sólo un 18% de los especialistas utilizaba algún tipo de preparación rectal previa a la biopsia39.Guías desechables
Aunque algunos autores han observado que la tasa de complicaciones infecciosas es menor con el empleo de guías desechables; son necesarios más estudios que corroboren estas observaciones40.
Discusión
Existe una amplia diversidad de criterios a la hora de evaluar los resultados de la profilaxis antibiótica en la biopsia prostática: desde quienes recurren a entrevistas telefónicas considerando como "evento infeccioso" la presencia de fiebre o síntomas urinarios, que pueden ser atribuibles tanto a una infección real como a las molestias propias de la biopsia, a quienes reflejan la eficacia de sus resultados en la positividad de los cultivos posbiopsia, independientemente de que éstos evolucionen o no a una infección sintomática. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es que en algunos trabajos se excluye del estudio a pacientes con urocultivos positivos, portadores de sonda o con historia de infecciones urinarias, lo que comporta un sesgo de selección ya que estos pacientes son más propensos a presentar complicaciones infecciosas tras la biopsia y, por tanto, el estudio no reflejará la prevalencia real de éstas. Todo ello, junto a la diversidad de pautas, vías de administración y duración de la profilaxis, hace muy complejo realizar un análisis de los resultados publicados, por lo que nos hemos limitado a exponer nuestra revisión de forma descriptiva y lo más objetiva posible.
Como se ha apuntado, lo que todos los trabajos logran demostrar es que la profilaxis antibiótica reduce porcentual y estadísticamente la bacteriuria. Sin embargo, al comparar las diferencias entre las tasas de bacteriemia o infección sintomática del placebo con la profilaxis, en muchos de los casos estas diferencias no son estadísticamente significativas. Esto se puede explicar porque la bacteriuria o incluso la bacteriemia no siempre van a evolucionar a una infección sintomática o clínicamente relevante26,36. No obstante, no hay que subestimar las consecuencias de una sepsis tras una biopsia prostática, ni desde el punto de vista clínico ni económico8,23.
Al analizar la eficacia de la monodosis frente a la pauta corta, en tres de los trabajos revisados no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas pautas9,25,30. Sólo en un trabajo se objetivó que la pauta corta era clínica y analíticamente superior a la monodosis31.
Existe mayor consenso en considerar E. coli como el patógeno causante de la mayoría de las infecciones asociadas a la biopsia, que es, en la mayor parte de los casos, la cepa resistente al antibiótico empleado como profilaxis.
La eficacia de un antibiótico dependerá, además de la sensibilidad del microorganismo diana, de la relación entre su concentración máxima en suero y su concentración inhibitoria mínima. El tipo, la dosis y la vía de administración del antibiótico utilizado han de permitir alcanzar esas concentraciones, tanto en el suero como en el parénquima prostático. En ese aspecto, las quinolonas presentan más ventajas que otros grupos de antibióticos. Lamentablemente, las resistencias antibióticas van en aumento como consecuencia, en la mayoría de los casos, de una incorrecta política antibiótica. Las cifras de resistencia al ciprofloxacino del 40% que apuntan autores españoles21 no difieren sustancialmente de las observadas en nuestro centro, donde el 34% de las cepas de E. coli aisladas en urocultivos durante el año 2008 fueron resistentes al ciprofloxacino. Estos datos nos tienen que invitar a la reflexión y a un uso más racional de los antibióticos.
]]> En el caso de las quinolonas, la profilaxis por vía oral en forma de monodosis administrada poco antes o en el momento de la biopsia ofrece buenos resultados de protección, supone un ahorro en gasto farmacéutico y tiene la ventaja de que el cumplimiento de la profilaxis es supervisado por el personal sanitario8,26-29.En todo caso, a la hora de decidir la vía y el momento de inicio de la profilaxis, es necesario tener en cuenta la biodisponibilidad del fármaco, si su absorción se interfiere con los alimentos, el tiempo necesario para alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas, la penetración en el órgano diana y su vida media de eliminación.
En pacientes con urocultivos positivos previos a la biopsia, historia de infecciones urinarias o estados de inmunosupresión, el tratamiento previo de la infección o la prolongación de la profilaxis pueden ser opciones razonables, en tanto que las complicaciones aumentan mucho en estos grupos26,29.
Por último, a tenor de la literatura científica, los enemas no parecen reducir la tasa de complicaciones infecciosas34,35. Por este motivo, pusimos en marcha en nuestro centro un estudio que tuvimos que suspender de forma prematura al comprobar el espectacular incremento de septicemias que requirieron ingreso hospitalario entre los pacientes a los que habíamos suprimido el enema, por lo que volvimos a la práctica anterior de administrar un enema la víspera de la biopsia. Creemos que son necesarios más estudios que corroboren esta observación.
Conclusiones
A la vista de los resultados, cabe concluir que la profilaxis reduce la bacteriuria tras la biopsia y si bien en algunos trabajos no queda claro su efecto en la bacteriemia, son mayoría los autores que comunican con su uso menores tasas de bacteriemia y de infecciones sintomáticas. La vía parenteral no parece ofrecer ventajas respecto a la oral. El momento idóneo para iniciar la profilaxis dependerá de la biodisponibilidad y el antibiótico utilizado. La administración de una quinolona por vía oral inmediatamente antes de la biopsia es igual de efectiva que la administrada con varias horas de antelación. En la mayoría de los casos, las pautas cortas de profilaxis son igual de efectivas que la monodosis. Son necesarios más estudios para determinar el papel de los enemas de limpieza en la reducción de las complicaciones infecciosas relacionadas con la biopsia.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: dr.munoz.velez@gmail.com
(D. Muñoz Vélez).
Recibido el 8 de diciembre de 2008
Aceptado el 7 de mayo de 2009