Figura 1 - Diámetro aórtico máximo, 8 cm.
Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal en asociación con riñón en herradura: aportación de un caso
New case of an infrarenal abdominal aortic aneurysm associated with horseshoe kidney
Nerea Senarriaga Ruiz de la Illaa, Reyes Vega Manriqueb, Isabel Lacasa Viscasillasa, Iñaki Iriarte Soldevillaa y Miguel Unda Urzaiza
aServicio de Urología, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España
bServicio de Cirugía Vascular, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Se analiza la relación entre enfermedad aórtica quirúrgica y riñón en herradura, y se comentan los problemas diagnósticos y las diferentes posibilidades terapéuticas.
Paciente de 81 años con riñones en herradura que, durante el seguimiento de su enfermedad prostática, se descubre de forma casual por ecografía un aneurisma de aorta abdominal. Se realizó mediante abordaje retroperitoneal una resección del aneurisma y bypass aortoaórtico, sin complicaciones. A los 2 años del diagnóstico, el paciente continúa asintomático en cuanto a la alteración vascular.
La coexistencia de riñón en herradura y afección aórtica que precise corrección quirúrgica ocurre con poca frecuencia, pero incrementa de forma significativa la complejidad técnica de la reconstrucción aórtica. Se realiza una revisión de la literatura.
Palabras Clave: Aneurisma aórtico. Riñón en herradura. Abordaje retroperitoneal.
ABSTRACT
We review the association between surgically resolvable aortic disease and horseshoe kidney with a discussion of diagnostic problems and therapeutic options.Key words: Aortic aneurysm. Horseshoe kidney. Retroperitoneal approach.
Introducción
El riñón en herradura es una de las malformaciones renales más frecuentes y suele cursar con función renal normal. Se asocia a 1-5/1.000 aneurismas de aorta abdominal que precisan corrección quirúrgica. Hoy en día, la inmensa mayoría de los casos son diagnosticados previamente a la cirugía, y la tomografía computarizada (TC) es la principal prueba diagnóstica.
Si se opta por la cirugía abierta, pueden utilizarse dos vías principalmente: la transperitoneal y la retroperitoneal. El tratamiento endovascular es otra opción terapéutica si la anatomía lo permite.
Caso clínico
Varón de 81 años, remitido desde el ambulatorio a nuestras consultas de urología por sintomatología del aparato urinario inferior. Presenta, como antecedentes personales, hipertensión arterial en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, intervención quirúrgica de ulcus duodenal en el año 1961 y colecistectomía en 2002.
En la ecografía abdominopelviana se diagnostica, de forma casual, un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Mediante TC se descubre que no afecta a la bifurcación de las ilíacas. Asimismo, en dicha exploración se observan los riñones con una morfología compatible con riñones en herradura, con istmo localizado a nivel de la aorta abdominal infrarrenal. Nuestro caso revela la situación, en principio, más favorable a la hora del abordaje quirúrgico, ya que el aneurisma se origina distal, a 4 cm, de la salida de las arterias renales principales, que son dos, una para cada mitad renal. No hay ninguna arteria adicional a nivel del istmo.
]]> En controles sucesivos, se evidenció un aumento progresivo del diámetro aórtico que, en una TC de control, había alcanzado un diámetro máximo de 8 cm (fig. 1).
Figura 1 - Diámetro aórtico máximo, 8 cm.
Ante estos hallazgos, el servicio de cirugía vascular decide plantear tratamiento quirúrgico del aneurisma.
En la exploración física, conserva pulsos y se palpa latido abdominal expansivo. El resto de la exploración resultó sin interés.
Se realiza, dentro del protocolo preoperatorio de aneurismas, un ecocardiograma basal y pruebas de función respiratoria, todos ellos sin alteraciones significativas.
Se opta por un abordaje retroperitoneal con resección del aneurisma de la aorta infrarrenal y bypass aortoaórtico con prótesis de Hemashield de 16 mm, sin complicaciones intraoperatorias. Y no se visualizan arterias lumbares ni polares.
El curso postoperatorio transcurre con normalidad, sin objetivarse complicaciones derivadas del procedimiento, y el paciente mantiene una adecuada función renal. Al alta presentaba todos los pulsos.
El paciente se encuentra asintomático en cuanto a la alteración vascular; conserva todos los pulsos en las extremidades inferiores, con parámetros de función renal conservada y una angio-TC de control, a los 6 meses de la intervención, muestra bypass aortoaórtico sin fugas ni evidencia de áreas de dilatación aneurismática (figs. 2 y 3).
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Figura 3 - Bypass aortoaórtico.
Se realiza, a su vez, una urografía intravenosa (fig. 4), donde se objetivan los riñones con morfología en herradura, unión pieloureteral en el plano anterior sin alteraciones significativas, como tampoco en los sistemas colectores.
Figura 4 - Urografía intravenosa sin alteraciones significativas.
]]> Discusión
El riñón en herradura presenta una incidencia baja, afecta a 1/400 personas. Descrito por primera vez por De Carpi en 1552, es la forma más común de defectos de fusión. En 1820, Morgagni describió el primer riñón en herradura con alteraciones y desde entonces se ha convertido en la anomalía renal sobre la que más se ha escrito1. Es dos veces más frecuente en el sexo masculino. Aún no está demostrado que haya una clara influencia genética, aunque hay casos descritos en gemelos idénticos y en varios miembros de una familia, pero podrían ser consecuencia de una expresión genética con bajo grado de penetrancia1,2.
En el embrión, la anormalidad se produce entre la cuarta y la sexta semanas de gestación. El desarrollo anómalo de la pelvis renal y una alteración leve de la posición de los vasos umbilicales, pelvianos y mesentéricos inferiores podrían modificar la orientación de los riñones y determinar que se fusionaran1,3.
En su gran mayoría, en torno al 95%, la unión se produce por los polos inferiores4. Dicho puente de unión, denominado istmo, puede tratarse de tejido parenquimatoso renal normal en el 85% de las ocasiones o, por el contrario, de tejido fibroso o displásico. La ubicación suele ser abdominal descendida, en el 40% de los casos justo por debajo del nivel de salida de la arteria mesentérica inferior. En el 20% el istmo se encuentra a nivel de la pelvis y en el resto, a la altura de los polos inferiores de los riñones normales5.
El istmo se localiza por delante de los grandes vasos, aunque en algunos casos está por detrás de la cava inferior, entre ésta y la aorta o posterior a ambas2. Generalmente, existe una mala rotación, con la pelvis anterior y extrarrenal, y el número de cálices es normal pero están orientados hacia atrás. Los uréteres son más cortos de lo habitual y cruzan delante del istmo4, anteriores a los vasos renales, aunque se han descrito uréteres retrocavos. A pesar de esta angulación que presenta el uréter en su porción superior, la porción inferior desemboca en la vejiga normalmente y raras veces es ectópica1.
Los riñones son más pequeños y su peso medio oscila entre 250 y 350 g2.
La tasa de anomalías vasculares en el riñón de herradura se eleva al 70%6. El istmo y el parénquima adyacente también pueden estar irrigados por diversas arterias: renal, aorta, ilíaca común o externa, mesentérica inferior o sacra media4,5,7,8.
Nuestro caso es un ejemplo de que estos pacientes pueden desarrollar con el tiempo aneurismas aórticos5 que, en caso de precisar tratamiento quirúrgico, se incrementa significativamente la dificultad técnica de la reconstrucción aórtica9.
El diagnóstico de esta enfermedad a menudo se realiza de un modo casual por ecografía durante el estudio de otras enfermedades. El diagnóstico prenatal, hoy día, sigue siendo difícil, facilitado si hay anomalías concomitantes2. Sospechamos inicialmente el diagnóstico en la radiografía simple de abdomen donde se observan las sombras renales más bajas de lo normal con los ejes longitudinales alterados. La urografía intravenosa muestra la disposición en V de los riñones, en que se visualiza una disposición medial de los cálices respecto a la pelvis, que se encuentra girada hacia delante, pero el cáliz inferior se halla invariablemente por dentro del uréter hacía la línea media3. Es de gran utilidad la cistouretrografía miccional seriada para descartar reflujo vesicoureteral, presente en más del 50% de los casos, pero en la actualidad, gracias a la alta sensibilidad de la ecografía, sólo debería realizarse en pacientes con visualización ecográfica del uréter distal y en los casos con infección urinaria concomitante2. La TC y la resonancia magnética proporcionan información complementaria cuando se precisa tratamiento quirúrgico por otros motivos, y se podría emplear el estudio isotópico (DMSA o MAG-3) para la valoración de la funcionalidad del istmo, así como para diferenciar una imagen de obstrucción con una pelvis aparentemente dilatada por su orientación anterior3.
El acceso quirúrgico, transperitoneal o retroperitoneal, estará en función del tipo de istmo (fibroso o parenquimatoso), del tipo de vascularización renal y de la anatomía del sistema colector8,10. Así, la vía transperitoneal permite la reanastomosis de las arterias polares si fuera necesario, pero a menudo requiere la sección del istmo renal, sobre todo si es grande y cubre la zona anterior del aneurisma. Ello aumenta el riesgo de complicaciones, como el desarrollo de fístulas urinarias y de infección protésica.
]]> La vía retroperitoneal evita abordar el istmo, pero proporciona un difícil acceso a las arterias ilíacas.Si se opta por el tratamiento endovascular, el principal problema es la exclusión de las arterias renales accesorias, teniendo en cuenta que el 80% de los riñones en herradura tienen una vascularización anómala. Diversos autores consideran que, con funciones renales dentro de la normalidad, la oclusión de arterias con diámetro menor de 3 mm o que irrigan menos del 32% del parénquima renal no causará su deterioro11,12.
Conclusiones
Resulta importante diagnosticar la combinación de riñón en herradura y aneurisma antes de la intervención quirúrgica, debido a las anomalías en la vascularización existentes13.
Ante la asociación de afección aórtica quirúrgica y riñón en herradura, la finalidad del tratamiento es la solución técnica de la enfermedad aórtica, a la vez que se preserva la circulación sanguínea renal sin dañar el sistema excretor urinario.
Para un correcto diagnóstico y el tratamiento quirúrgico del aneurisma aórtico asociado a riñón en herradura, resultan indispensables la TC y la arteriografía.
Debido a que la vía de acceso, transperitoneal o retroperitoneal, depende del parénquima del istmo, el tipo de vascularización y la anatomía del sistema excretor, nos vemos obligados a efectuar un exhaustivo estudio preoperatorio de esta enfermedad y así facilitar la labor de los cirujanos cardiovasculares.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: nerea.senarriagaruiz@osakidetza.net
(N. Senarriaga Ruiz de la Illa).
Recibido: 5 de febrero de 2008
Aceptado: 18 de febrero de 2008