Figura 1- (A) Traumatismo hemifacial izquierdo con importante pérdida de sustancia facial
por herida de arma de fuego. (B) Se aprecia la salida de orina con tinción de color "rojo burdeos".
Tratamiento con hidroxicobalamina para la intoxicación por cianuro: una causa rara de pseudohematuria
Treatment with hydroxocobalamin for cyanide poisoning: A rare cause of pseudohematuria
Dirección para correspondencia
Sr. Director:
]]> Presentamos el caso de un paciente varón de 59 años atendido en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital después de un intento triple de autolisis, que fue acompañado de hematuria franca. El intento de autolisis reincidente se inicia prendiendo fuego al domicilio, seguido de autoamputación craneal fallida con escopeta de caza y finalmente precipitación desde una decimotercera planta. A la llegada a Urgencias el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, destacando a la exploración física un traumatismo hemifacial izquierdo con fractura mandibular, maxilar y cigomática izquierda con abundante pérdida de sustancia facial ipsilateral, y la presencia de hematuria franca tras el sondaje vesical. El paciente fue tratado extrahospitalariamente con 5 mg de hidroxicobalamina (Cianokit®), administrado de forma endovenosa ante la sospecha de intoxicación por inhalación de humo. Se realiza analítica básica, destacando los niveles de carboxihemoglobinemia, que eran de 5,4%, y el lactato sérico de 10,44 mmol/l. Se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal que descartó lesiones viscerales asociadas (fig. 1).
Figura 1- (A) Traumatismo hemifacial izquierdo con importante pérdida de sustancia facial
por herida de arma de fuego. (B) Se aprecia la salida de orina con tinción de color "rojo burdeos".
Los cambios en la coloración de la orina han sido siempre un motivo de consulta incierta. Si bien han sido descritos y clasificados desde hace tiempo, existe un desconocimiento en la medicina moderna. La hematuria se define como la presencia de hematíes en la orina1, siendo visible a simple vista la coloración rojiza característica cuando aparecen > 100 hematíes por campo. Pero existen múltiples sustancias intrínsecas y extrínsecas que conducen a la tinción rojiza de la orina, sin asociarse a la presencia de hematíes en ella, lo que se conoce como pigmenturia, falsa hematuria o pseudo-hematuria1,2. El estudio de la hematuria debe ser prioritario en todos los casos, siendo necesario llegar a un diagnóstico etiológico lo antes posible3.
La exposición a ambientes con humo puede provocar el síndrome de inhalación de humo (SIH). En muchos Servicios de Emergencias se han instaurado pautas y protocolos de tratamiento ante el SIH, que consisten en medidas de soporte vital básico, aporte de oxígeno en altas dosis y la administración de antídotos según las circunstancias del accidente. La intoxicación por humo se produce tanto por la presencia de gases irritantes como de gases asfixiantes. El monóxido de carbono (CO) y el cianuro de hidrógeno (HCN) son los principales gases asfixiantes presentes en el humo de un incendio4. El CO se une a la hemoglobina formando carboxihemoglobina, con lo que bloquea el transporte de oxígeno y produce hipoxia tisular. El mecanismo fisiopatológico del HCN se basa en su alta afinidad por iones metálicos, como el Fe3+ o el Co3+, que le lleva a unirse e inactivar enzimas cruciales para el funcionamiento del organismo. El cianuro inhibe la fosforilación oxidativa mitocondrial mediante el bloqueo de la citocromo oxidasa C3a, motivo por el cual incrementa la glucólisis anaeróbica y, por ende, la producción de ácido láctico. Por ello, la concentración de lactato en sangre es el principal marcador de la presencia de cianuro en pacientes afectados de un SIH. Concentraciones superiores a 10 mmol/l sugieren que el HCN es el causante de la intoxicación.
Dado que no existen métodos disponibles en Urgencias para el diagnóstico de intoxicación por cianuro, se inicia tratamiento empírico sin demora ante la simple sospecha de intoxicación por HCN. Se pueden utilizar donantes de cobalto, siendo la hidroxicobalamina (Cianokit®) la usada en nuestro medio. Este compuesto se une al cianuro formando cianocobalamina (vitamina B12). La quelación del cianuro impide su unión a la citocromo oxidasa y restablece la función mitocondrial5. Se administra de forma endovenosa en dosis de 2,5-5 g en perfusión continua durante 15 minutos. Se trata de un agente relativamente inocuo respecto a los antídotos tradicionales compuestos por nitrato de amilo, nitrato de sodio y tiosulfato sódico. Posee escasos efectos secundarios, siendo los más frecuentes la coloración rosácea de la piel y orina y la hipertensión transitoria6 (fig. 2).
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La presencia de hematuria macroscópica en pacientes politraumáticos es un signo de alarma que obliga a la realización de exploraciones complementarias exhaustivas para descartar lesiones viscerales asociadas. En la atención a pacientes politraumáticos en el contexto de inhalación de humo, la administración de hidroxicobalamina como antídoto a la intoxicación por cianuro es causa de pseudohematuria. El uso cada vez más aceptado de hidroxicobalamina en la atención extrahospitalaria requiere del conocimiento de los médicos de Urgencias y urólogos, por ser la pseudohematuria su principal efecto secundario.
J. Torremadé Barredaa, M. Serrallach Orejasa, J. Valles-Ortegab y E. Franco Mirandaa
aHospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat,Barcelona, España
bInstitute for Research in Biomedicine (IRB Barcelona), Barcelona, España
Bibliografía
]]>1. Balcells A. La clínica y el laboratorio. Barcelona: Editorial Marín SA; 1984. p. 3-45. [ Links ]
2. Sánchez-Martín FM. Summa haematuriae. Madrid: Editorial Visto Bueno Equipo Creativo SL; 2005. p. 145-8. [ Links ]
3. Lynch TH, Waymont B, Dunn JA, Hugues MA, Wallace DMA. Rapid service for patients with haematuria. Br J Urol. 1994;73:147-51. [ Links ]
4. Burillo-Putze G, Nogue-Xarau S, Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A. Cyanide and carbon monoxide in intoxication by smoke in a fire. Rev Neurol. 2009;48(6):335-6. [ Links ]
5. Hall AH, Dart R, Bogdan G. Sodium thiosulfate or hydroxocobalamin for the empiric treatment of cyanide poisoning? Ann Emerg Med. 2007;49(6):806-13. [ Links ]
6. Cescon DW, Juurlink DN. Discoloration of skin and urine after treatment with hydroxocobalamin for cyanide poisoning. CMAJ. 2009;180(2):251. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: jtorremade@hotmail.com ]]>
(J. Torremadé Barreda)