Metástasis mamaria como manifestación inicial de carcinoma de células renales
Breast metastasis as initial presentation of renal cell carcinoma
Dirección para correspondencia
Sr. Director:
Presentamos el caso de una paciente mujer, de 62 años de edad, exfumadora desde hace 3 años de 20 paquetes/año, sin antecedentes de interés, salvo una neumonía por Legionella hace 3 años.
]]> La paciente acudió a nuestro hospital por presentar una masa palpable, no dolorosa, en la mama izquierda. En la exploración física se apreció una masa móvil, firme, en el cuadrante superior externo de dicha mama.La mamografía reveló dos lesiones en la mama izquierda: una que se correspondía con la lesión palpable, bien definida, con márgenes ligeramente irregulares, y la segunda, subcentimétrica, bien definida, localizada en la unión de los cuadrantes externos. No se identificaron calcificaciones (figura 1A). La ecografía mamaria mostró dos nódulos hipoecogénicos, homogéneos, sólidos, sin atenuación posterior (1,78 y 0,4cm). No se objetivaron adenopatías axilares en rango patológico (figura 1B).
Figura 1. A) Mamografía en proyección oblicua de la mama izquierda
que no sólo revela la masa clínicamente palpable, sino también un
pequeño nódulo en unión de cuadrantes externos. B) Ecografía de
la mama izquierda en la que se aprecia lesión sólida hipoecogénica
sin atenuación posterior.
Se realizó una biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía de ambas lesiones, revelando el examen histopatológico una tumoración bien delimitada, con necrosis central, altamente celular, atípica, con pleomorfismo nuclear y citoplasma anfófilo. Todos los estudios inmunohistoquímicos y marcadores sensibles para tumor primario de mama resultaron negativos. La vimentina fue intensamente positiva. Hubo hallazgos sugestivos de tumor metastático de células renales.
]]> A continuación se realizó una tomografía computarizada, que demostró una masa de 10cm en el polo superior del riñón derecho, con múltiples nódulos pulmonares metastásicos, implantes tumorales peritoneales y en tejido subcutáneo (figura 2).
Figura 2. Tomografía computarizada toracoabdominal
que muestra una masa de 10cm en el polo superior del riñón
izquierdo y múltiples nódulos metastásicos pulmonares
y retroperitoneales.
Se desestimó el tratamiento quirúrgico y la paciente fue derivada al Servicio de Oncología Médica para instaurar tratamiento sistémico (sunitinib, agente antitumoral que inhibe selectivamente múltiples receptores de la tirosina cinasa). La paciente presentó mala evolución clínica con picos febriles y anemia severa refractarios a tratamiento, siendo exitus en 18 meses.
El carcinoma de células renales (CCR) es uno de los tumores urológicos más agresivos y representa el 3% de las neoplasias del adulto, siendo el tercer tumor en frecuencia de los tumores del aparato genitourinario1. La tríada clásica de hematuria, dolor lumbar y masa palpable ocurre apenas en el 5-15% de los casos2. El 30% de los enfermos con CCR tiene metástasis en el momento del diagnóstico, siendo su asiento más frecuente el pulmón (70%), los ganglios linfáticos (55%), el hueso (42%), el hígado (41%), las suprarrenales (15%) y el SNC (11%)1,3.
La afectación mamaria procedente de una tumoración maligna es extremadamente rara. Trevisthick en 1903 fue el primero en comunicar un linfoma de alto grado metastático en mama4; desde entonces se han publicado 400 casos en la literatura médica. La incidencia de metástasis de tumor primario extramamario en la mama oscila entre el 0,5-2%4,5. Las neoplasias primitivas que más frecuentemente producen metástasis en la mama son melanoma, linfoma y leucemia6.
]]> Las metástasis en la mama de CCR son excepcionales; sólo se han descrito 14 casos de metástasis en la mama, 7 casos como primera manifestación6.Las metástasis en la mama simulan en la exploración clínica un cáncer de mama, siendo la información clínica y la histopatología claves para clarificar el caso.
En la mamografía, las lesiones se presentan como lesiones bien definidas sin calcificaciones, mientras que los tumores primarios suelen presentar espiculación y/o microcalcificación. Ambas mamas se afectan por igual y suelen tener un crecimiento más rápido. No suelen afectar a los ductos, producir retracción del pezón ni cambios en la piel. La afectación linfática axilar es variable6,7.
El diagnóstico de metástasis extramamaria es crucial para evitar mastectomía innecesaria y establecer el tratamiento de la neoplasia primaria7.
El pronóstico de los pacientes con carcinoma renal metastásico no tratado es infausto, con una supervivencia media del 5% a los 3 años8.
Para el CCR diseminado carecemos de opciones terapéuticas eficaces para la enfermedad diseminada9. El tratamiento de las metástasis es complejo por la gran quimiorresistencia y radiorresistencia que presentan. El tratamiento de elección es el quirúrgico, con la extirpación completa de la lesión, siempre que sea posible, sin que conlleve el sacrificio de estructuras vitales, las condiciones clínicas del paciente lo permitan y no existan desórdenes sistémicos10. Hoy en día se está extendiendo el uso del interferón α solo o acompañado de otros inmunomoduladores, como interleukina-2, fluoruracilo o ácido 13 cisretinoico, obteniéndose respuestas en un rango del 13-20%6,8.
A. Mesa Álvarez, A. Díaz García, E. Nava Tomás y J. Calvo Blanco
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
]]> Bibliografía
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alimesa76@hotmail.com
(A. Mesa Álvarez)