Figura 1. Patrón de crecimiento difuso constituido por
nidos sólidos con estructuras tubulares y retiformes.
Tumor testicular de células de Sertoli con marcadores neuroendocrinos positivos
Sertoli cell tumor of the testis with positive neuroendocrine markers
Dirección para correspondencia
Sr. Director:
]]> Los tumores de células de Sertoli (TCS) representan menos del 1% de todas las neoplasias testiculares y se engloban dentro del grupo de los tumores de los cordones sexuales junto con los tumores de células de Leidyg, los tumores de la granulosa y los mixtos.Presentamos el caso de un paciente varón de 69 años, sin antecedentes de interés, que acudió a nuestra consulta por presentar algia testicular izquierda intermitente de varios meses de evolución, con ausencia de clínica miccional. El dolor se encontraba localizado a nivel del polo superior del testículo izquierdo, sin llegar a palpar irregularidades, masas o engrosamientos anormales. Se realizó una ecografía en la que encontramos una lesión intratesticular de 1,5cm×1cm, hipoecogénica, homogénea, localizada a nivel del polo superior del testículo izquierdo y rodeada por una delgada cápsula, sin guardar relación con el epidídimo u otras estructuras testiculares (sospecha de quiste epidermoide). El resto del órgano era normal así como el contralateral. Los marcadores tumorales (AFP, B-hCG y LDH) fueron negativos. A la luz de los datos clinicoradiológicos se realizó una tumorectomía con biopsia intraoperatoria, informada como lesión de características benignas con pulpa adyacente totalmente normal, optando por cirugía conservadora. El análisis anatomopatológico definitivo fue de tumoración bien delimitada, no encapsulada, rodeada de tubos seminíferos con espermatogénesis completa. Presentaba patrón de crecimiento difuso constituida por nidos sólidos (figura 1) con estructuras tubulares y retiformes, sin atipia citológica ni mitosis. El estroma estaba marcadamente hialinizado y las células tumorales presentaban inmunorreactividad frente a vimentina, CD 99 y sinaptofisina (figura 2), siendo débilmente positivas para inhibina. No expresaron PLAP, EMA, citoqueratina 7, CAM 5.2, CA 125, S-100, calretinina, actina, desmina, CD 117, HMB 45, PSA, ni Melan-A. Ultraestructuralmente, las células tumorales mostraron ausencia de gránulos de neurosecreción.
Figura 1. Patrón de crecimiento difuso constituido por
nidos sólidos con estructuras tubulares y retiformes.
Figura 2. Inmunorreactividad positiva para sinaptofisina.
Con todos estos hallazgos, el diagnóstico definitivo fue de TCS variante clásica, sin rasgos que sugirieran malignidad y con la peculiaridad de la expresión de marcadores neuroendocrinos (sinaptofisina). Planteamos el diagnóstico diferencial con un tumor carcinoide (desechado por la morfología y por el estudio ultrastructural de esta lesión que no demostró la presencia de gránulos de neurosecreción) y con un tumor de células de Leydig (descartado por inmunihistoquímica).
]]> El estudio se completó con una TAC abdominopélvica para descartar posibles adenopatías retroperitoneales, resultando completamente normal.Actualmente y tras 12 meses de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático, con marcadores, ECO testicular y exploración física rigurosamente normales.
Los TCS se engloban dentro de los tumores de los cordones sexuales junto con los tumores de células de Leidyg, los tumores de la granulosa y los tumores mixtos, considerándose una patología infrecuente pues tan solo representan el 1% de todos los casos diagnosticados. Pueden aparecer a cualquier edad, aunque la mayoría se encuentra entre los 15 y los 80 años, con una media de 45 años1.
Se suelen presentar de forma asintomática, con marcadores negativos y la mayor parte de las ocasiones como un hallazgo casual tras un estudio de imagen por otros motivos. No obstante y pese a que no son tan metabólicamente activos como los tumores de Leidyg, pueden ocasionar ginecomastia o precocidad sexual en relación con la producción excesiva de hormonas en aproximadamente un 20-30% de los pacientes2. No se relacionan con la criptorquidia a diferencia de los tumores de células germinales, aunque sí se suele asociar en ocasiones a síndromes como el síndrome de Peutz Jeguers o el síndrome de Carney3. En nuestro caso se presentó en forma de dolor testicular en un varón de 69 años sin ningún signo o síntoma de sobreproducción hormonal y no asociado a otras patologías concomitantes.
Histopatológicamente podemos distinguir 3 subtipos: TCS clásico, TCS de células gigantes calcificadas y TCS esclerosante1,4.
La variante clásica es la más frecuente y posee un rango muy variable de características anatomopatológicas. Presenta un patrón tubular, con células de citoplasma amplio pálido o eosinófilo, núcleo vesiculoso con núcleo y estroma hialinizado. En casos complicados se realiza histoquímica con positividad para citoqueratina e inhibina y negatividad para PLAP.
El TCS de células gigantes calcificadas es otra variante con edad de presentación más precoz. Afecta fundamentalmente a niños y a varones en torno a los 20 años, con patrón de crecimiento sólido, células poligonales, prominente nucleolo y calcificaciones.
La variante esclerosante se considera extremadamente infrecuente, con 14 casos descritos en la literatura médica hasta la fecha5. Presenta pequeños tubos en un estroma escleroso. Suelen ser negativos o débilmente positivos para citoqueratina.
La gran mayoría de los TCS suelen ser de naturaleza benigna, no obstante, entre el 10-22% presentan capacidad de metastatización (menos de 50 casos publicados), guardando cierta relación con el subtipo tumoral6,7. Podríamos encontrar enfermedad metastásica en un 15-20% de los del tipo células grandes calcificadas y entre un 5-10% en el tipo clásico. No hay datos claros en cuanto a la capacidad de diseminación de los TCS esclerosos.
No existen en la actualidad criterios de malignidad unificados o estandarizados, aunque sí hay alteraciones histopatológicas que nos pueden orientar en gran medida, como son la moderada o severa atipia citológica, un diámetro mayor de 4-5cm, la presencia de más de 5 mitosis por cada 10 campos o la necrosis y la invasión vascular-linfática1,7. El único criterio inequívoco sigue siendo la presencia de metástasis (supervivencia media de 2 años en estos casos).
]]> Existen casos descritos en la literatura médica8 de TCS con marcadores neuroendocrinos positivos, como en nuestro paciente, que dificultan el diagnóstico anatomopatológico y obligan a descartar, entre otras, la existencia de tumor carcinoide testicular. En el momento actual se desconocen las implicaciones clínicas de este hallazgo casual.El tratamiento habitual de estas lesiones es la orquiectomía inguinal, acompañada de linfadenectomía retroperitoneal si se demuestran crecimientos ganglionares en los casos malignos9, así como poliquimioterapia sistémica y radioterapia (normalmente con pronóstico ominoso). Existen casos descritos en la literatura médica en los que se ha realizado cirugía conservadora (tumorectomías) en casos bilaterales, en varones prepuberales10 o en casos claramente benignos como en el nuestro. Es necesario un seguimiento a largo plazo debido a que se han descrito metástasis incluso a los 15 años desde el tratamiento. Debido a lo inusual de esta patología no existe una pauta para seguir, aunque sí se recomienda la realización periódica de análisis con marcadores tumorales (AFP, BhCG, LDH) hormonas (estrógenos, progesterona y testosterona), exploración física y TAC toracoabdominal.
La baja incidencia y el relativo desconocimiemto a largo plazo de este tipo de tumores, así como el hallazgo excepcional de características de neurosecreción en nuestro tumor y las escasas referencias en la literatura médica al respecto8, nos plantea la duda de si realmente este hecho pudiera ser clínicamente significativo o un hallazgo meramente casual.
J.D. Jiméneza, J.L. Cebriána, R. Guarchb y A. Hualdea
aServicio de Urología, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España
bServicio de Anatomía Patológica, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España
Bibliografía
1. Young R.H., Koelliker D.D., Scully R.E. Sertoli cell tumors of the testis, not otherwise specified: A clinicopathologic analysis of 60 cases. Am J Surg Path. 1988; 22:709. [ Links ]
2. Domínguez Molinero J.F., Vergara Alcaide E., Fernández Rodríguez A., Nogueras Ocaña M., Martínez Torres J.L., Zuluaga Gómez A. Tumor testicular de células de Sertoli: variedades clínicas patológicas. A propósito de un caso. Act Urol Esp. 1997; 21:519-23. [ Links ]
3. Chang B., Borer J.G., Tan P.E., Diamond D. Large-cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis: Case report and review of the literature. Urology. 1998; 52:520-2. [ Links ]
4. Giglio M., Medica M., Franco de Rose A., Germinale F., Ravetti J.L., Carmigiani G. Testicular Sertoli cell tumours and relative sub-types. Analysis of clinical and prognostic features. Urol Int. 2003; 70. [ Links ]
5. Werther M., Schmelz H.U., Schwerer M. Sclerosing Sertoli cell tumor of the testis: A rare tumor. Case report and review of the literature on the subtypes of Sertoli-cell tumor. Urologe A. 2007; 46:1551-6. [ Links ]
6. Henley J.D., Young R.H., Ulbright T.M. Malignant Sertoli cell tumors of the testis: A study of 13 examples of a neoplasm frequently misinterpreted as seminoma. Am J Surg Pathol. 2002; 26:541-50. [ Links ]
7. Azurmendi I., Llarena R., García-Olaverri J., Olano I., Cantón E., Pertusa C. Tumor de células de Sertoli maligno. Arch Esp Urol. 2008; 61:834-7. [ Links ]
8. Kuroda N., Senzaki T., Yamasaki Y., Miyazaki E., Hayashi Y., Toi M. Sertoli cell tumor of the testis (not otherwise specified) with the expression of neuroendocrine markers and without the expression of inhibin-alpha. Pathol Int. 2004; 54:719-24. [ Links ]
9. Featherstone J.M., Fernando H.S., Theaker J.M., et al. Sex cord stromal testicular tumors: A clinical series--uniformly stage I disease. J Urol. 2009; 181:2090-6. [ Links ]
10. Valla J.S. Testis sparing surgery for benign testicular tumors in children. J Urol. 2001; 165:2280-3. [ Links ]
]]>
Dirección para correspondencia: