Las características anatomofuncionales del suelo pélvico y la calidad de vida de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo sometidas a ejercicios perineales
The anatomical-functional characteristics of the pelvic floor and quality of life of women with stress urinary incontinence subjected to perineal exercises
E.F. Carneiroa, N. dos S. Araujoa, L. Beuttenmülla, P.C. Vieiraa, S.A. Caderb,e, M. Rettb,e, S.F. de Oliveirac, M. do S. Mouta Oliveirac y E.H.M. Dantasd,e
aCiencia de la Motricidad Humana en la Universidad Castelo Branco/RJ, Río de Janeiro, Brasil
bUniversidad Nuestra Señora de la Asunción, Asunción, Paraguay
cFundación Santa Casa de Misericórdia do Pará ]]>
dPrograma de Postgrado Strictu Sensu en Ciencia de la Motricidad Humana de la UCB-PROCIMH-UCB/RJ, Brasil
eLaboratorio de Biociencias de la Motricidad Humana, LABIMH, Río de Janeiro, Brasil
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Verificar el efecto de los ejercicios en las alteraciones anatomofuncionales del suelo pélvico (SP) y en la calidad de vida (CV) de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
Método: Estudio experimental realizado con 50 mujeres con IUE, distribuidas de forma aleatoria en: grupo experimental (GE; 49,24±7,37 años) y grupo control (GC; 45,25±5,60 años). Los grupos realizaron evaluación ecográfica del SP, prueba de fuerza muscular del suelo pélvico por medio de la palpación bidigital, actividad motora electromiográfica de superficie y contestaron al cuestionario CV antes y después del tratamiento. El GE hizo 16 sesiones de ejercicios para el suelo pélvico, dos veces a la semana, durante 30min.
Resultados: La comparación entre el GE y el GC reveló diferencias significativas a favor del GE, a saber: movilidad del cuello vesical (r=-0,79mm, p=0,00), espesor de los músculos del suelo pélvico (r=-0,04mm, p=0,00), EMG (r=0,05μV, p=0,00), fuerza muscular por el AFA (r=0,05 grado, p=0,00), DOMI1 (r%=5,67%, p=0,00), DOMI2 (r%=18,00%, p=0,00), DOMI3 (r%=18,22%, p=0,00), DOMI4 (r%=4,45%, p=0,00), DOMI5 (r%=0,22%, p=0,00), DOMI6 (r%=2,00%, p=0,00), DOMI7 (r%=3,78%, p=0,00), DOMI8 (r%=6,33%, p=0,00), DOMI9 (r%=4,03%, p=0,00).
Conclusión: Se modificaron y se mejoraron las características anatomofuncionales del suelo pélvico de las mujeres del GE a través de ejercicios perineales, lo que influyó de forma positiva en la CV de esas mujeres.
ABSTRACT
Objective: To determine the effects of exercise in anatomic abnormalities of the pelvic floor (SP) and the quality of life (QOL) of women with stress urinary incontinence (SUI).
Method: An experimental study with 50 women with SUI, distributed randomly into two groups, experimental (GE, 49.24±7.37 years) and control group (CG; 45.25±5.60 years). The groups performed ultrasound evaluation of the SP, evidence of pelvic floor muscle strength by palpation bidigital, surface EMG motor activity and replied to the CV before and after treatment. The GE had 16 sessions of pelvic floor exercises twice a week for 30min.
Results: Comparison between the GE and GC revealed significant differences in favor of GE, namely: mobility of the bladder neck (r=-0.79mm, p=0.00), thickness of pelvic floor muscle (r=-0.04mm, p=0.00), EMG (r=0.05μV, p=0.00), muscle strength by the AFA (r=0.05 level, p=0.00), DOMI1 (r%=5.67%, p=0.00), DOMI2 (r%=18.00%, p=0.00), DOMI3 (r%=18.22%, p=0.00), DOMI4 (r%=4.45%, p=0.00), DOMI5 (r%=0.22%, p=0.00), DOMI6 (r%=2.00%, p=0.00), DOMI7 (r%=3.78%, p=0, 00), DOMI8 (r%=6.33%, p=0.00), DOMI9 (r%=4.03%, p=0.00).
Conclusion: It was modified and improved anatomic features of the pelvic floor of women from GE through perineal exercises, which will positively influence the CV of these women.
Key words: Pelvic floor. Stress urinary incontinence. Quality of life.
Introducción
La Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) se define como una queja de pérdida involuntaria de orina sincrónica con el esfuerzo, el estornudo o la tos1. Es la más prevalente en la población en general y afecta a un 12% a 56%, según la población estudiada y el criterio utilizado para el diagnóstico2,3.
]]> En Brasil, la prevalencia varía entre el 26,4-35%, y la incontinencia urinaria mixta es del 37%3. Sin embargo, habitualmente esta afección es subdiagnosticada, ya que parte de las mujeres no informa la pérdida de orina por vergüenza o incluso porque la consideran un proceso natural4.Las mujeres con IUE aluden a limitaciones en actividades físicas, tales como el practicar deportes y cargar objetos. Alteraciones en las actividades sociales, ocupacionales y domésticas, que influyen de forma negativa en el estado emocional y en la vida sexual. Además, puede causar incomodidad social e higiénica debido al miedo a la pérdida de orina, al olor a orina, la necesidad de utilizar salvaslips (absorbentes) y los cambios más frecuentes de ropa, lo que influye directamente en la calidad de vida (CV)5.
La Organización Mundial de Salud (OMS) considera la fisioterapia como el tratamiento de primera elección en los casos de incontinencia leve y moderada, así como en los prolapsos simples de primer grado6,7. Los ejercicios fisioterapéuticos de fortalecimiento del suelo pélvico, los conos vaginales, la cinesiterapia y la electroestimulación intravaginal han demostrado resultados significativos en la mejora de los síntomas de Incontinencia Urinaria (IU) en hasta un 85% de los casos5,8.
La fisioterapia tiene el objetivo de restaurar el reflejo perineal al esfuerzo, promover la concienciación de la contracción muscular del suelo pélvico y reprogramar el sistema nervioso a través de técnicas que pueden utilizarse de forma aislada o combinadas9.
En los ejercicios perineales se utilizan técnicas cuyo objetivo es mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos del suelo pélvico (MSP) para aumentar la fuerza de cierre uretral bajo unas determinadas condiciones, tales como el súbito incremento de la presión abdominal. Diversos estudios han demostrado que los ejercicios perineales es un tratamiento efectivo y la motivación de la paciente es un importante factor para el éxito del tratamiento8,10.
Por lo anterior, el objetivo de este estudio es verificar los efectos de los ejercicios perineales en las alteraciones anatomofuncionales del suelo pélvico y en la CV de mujeres con IUE.
Métodos
El presente estudio siguió estrictamente las orientaciones sobre las precauciones con la ética de la investigación de las resoluciones 196/96, del Consejo Nacional de Salud del 10/10/1996 (BRASIL, 1996) y de Helsinki (WMA, 2008). Su proyecto tuvo la previa aprobación del Comité de Ética de Investigaciones con Seres Humanos de UCB, cuyo número de protocolo es 0047/08.
Después de la aprobación, todos los individuos participantes de la investigación firmaron el Acuerdo de Participación Consentida y fueron atendidos en la Clínica de Fisioterapia CAFISIO, ubicada en la ciudad de Belém, Estado de Pará, entre octubre de 2008 y mayo de 2009.
]]> La investigación fue conformada por un estudio clínico aleatorizado en el que se incluyeron a mujeres con queja de IUE, con edades entre 30-55 años, todas remitidas por urólogos y ginecólogos que solicitaron y realizaron los análisis de sedimento urinario y urocultivo cuantitativo, el estudio urodinámico y la ecografía transvaginal.Se realizaron análisis de orina para eliminar la hipótesis de existencia de infecciones de la vía urinaria; en los estudios urodinámicos se diagnosticó el tipo de IU presente, así como la presión de pérdida con el esfuerzo (PPE); y la ecografía, realizada con el equipo Toschiba-Nomio (Japón), sirvió para medir la movilidad uretral (milímetros) y el espesor del músculo elevador del ano (milímetros). Se utilizó una sonda convexa endocavitaria de frecuencia 6,5MHz para la técnica transvaginal, con el fin de medir la movilidad uretral, y un transductor de 3,5MHz para la técnica transabdominal, con el fin de medir el espesor del músculo elevador del ano. Al realizarse esta prueba, la vejiga contenía un máximo de 50ml de orina11.
Después de la realización de las pruebas, se seleccionó a los individuos según los criterios de inclusión, que eran mujeres con diagnóstico urodinámico de IUE por hipermovilidad del cuello vesical o PPE superior a 90cm de H2O, y de exclusión, que eran las que tenían IUE por insuficiencia intrínseca (PPE inferior a 60cm de H2O), se habían sometido a la corrección quirúrgica previa de IUE y presentaban prolapsos genitales de cualquier grado en el examen físico. Por lo tanto, la muestra se constituyó por 50 individuos distribuidos de forma aleatoria en 2 grupos, por medio de muestreo aleatorio simple (sorteo), de la siguiente manera: Grupo experimental (GE, n=25) y Grupo control (GC, n=25). Sus características más relevantes se muestran en la tabla 1.
Todas las participantes realizaron una evaluación fisioterapéutica conformada por historial clínico y examen físico. En el examen físico, se realizó la medición de la fuerza de los MSP por medio de la palpación bidigital y de la actividad motora electromiográfica (EMG-prueba) medida en microvoltios (μV) con el equipo Phenix (Vivaltis, París, Francia), modelo USB-4. Para esa última medición, se colocó al individuo en decúbito dorsal, con las piernas flexionadas y los pies apoyados en la camilla, se introdujo una sonda vaginal de 5cm. de longitud y 5,5cm. de diámetro, humedecida con Ky gel Jonson. Luego se solicitó la realización de 3 contracciones máximas de los MSP. Se eligió el mayor registro de la contracción como punto de partida para el tratamiento, que se registró y transmitió a la computadora a través de una señal visual.
Con el fin de evaluar la interferencia de la IUE en la CV de las participantes, los grupos muestrales contestaron a un cuestionario sobre calidad de vida, el King's Health Questionnaire (KHQ)12. Este instrumento evalúa tanto la presencia de síntomas de IU, como su impacto relativo. Está conformado por 30 preguntas distribuidas en nueve dominios: la percepción de la salud, el impacto de la incontinencia, las limitaciones en el desempeño de las tareas, la limitación física, la limitación social, la relación social, las emociones, el sueño/energía y las medidas de gravedad12. Además, incluye una escala de síntomas: aumento de la frecuencia urinaria, nocturia, urgencia, hiperreflexia vesical, IUE, enuresis nocturna, incontinencia durante el acto sexual, infecciones de la vía urinaria y dolor en la vejiga. Este se puntúa en cada uno de sus dominios y no hay una puntuación general. Las puntuaciones varían de cero a 100, y cuanto mayor sea la puntuación obtenida, peor es la calidad de vida relacionada con dicho dominio12.
El GE participó en un programa de ejercicios perineales que comenzaba con informaciones sobre la función de los MSP, de forma verbal y con visualización de los componentes del suelo pélvico por medio de figuras anatómicas. Luego, el GE realizó una serie de ejercicios perineales durante un periodo de 30min, 2 veces a la semana, durante 8 (ocho) semanas consecutivas13-15. Se verificó la contracción máxima por la evaluación inicial, individual para cada mujer16. El grupo control no realizó ninguna actividad durante las 8 semanas, pues se encontraba en situación de lista de espera.
Para comenzar los ejercicios perineales, la participante permanecía durante 5min sobre el balón terapéutico de 75cm de diámetro y se le solicitaba que hiciera movimientos laterales de la pelvis, de anteversión de pelvis, saltitos y movimientos en forma de 8 con la pelvis para propiocepción17. Luego, las participantes realizaron una serie de 8-12 repeticiones de 5 ejercicios perineales en las posiciones acostada, sentada y de pie, con contracciones sostenidas de 6 a 10 segundos6.
Al final de las 8 semanas, tanto el GE como el GC realizaron nuevamente la prueba de ecografía, electromiografía de superficie y prueba de fuerza muscular del suelo pélvico. Además, contestaron nuevamente al KHQ.
Se utilizó una estadística descriptiva con media, mediana, error estándar, desviación estándar, mínimo, máximo delta absoluto (r) y porcentual (r%). Se evaluó la normalidad de la muestra a través de la prueba de Shapiro-Wilk y la homogeneidad de varianza a través de la prueba de Levene. Para analizar las variables respuestas, se utilizó en el análisis intragrupos la prueba t-Student pareada o de Wilcoxon, siempre y cuando fuera adecuada (distribución homogénea o heterogénea de los datos, respectivamente). Para el análisis intergrupos de la variable suelo pélvico, se utilizó la prueba de ANOVA two way, seguida de Post Hoc de Scheffe. Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para las comparaciones intergrupos, seguida de la prueba de Mann-Whitney, con la utilización de la corrección de Bonferroni para identificar las posibles diferencias después de la prueba. Se adoptó el nivel de p<0,05 para la significación estadística. Para la evaluación de los resultados, se utilizó el programa Excell y el paquete estadístico SPSS 14.0.
]]>Resultados
Primero, se presentarán los datos referentes a las características de los grupos muestrales en la tabla 1.
La tabla 2 incluye el análisis comparativo de los parámetros anatomofuncionales del suelo pélvico del GE y del GC.
Se puede verificar que la muestra obtuvo un resultado heterogéneo (p<0,05) solo en las variables fuerza y EMG-prueba para el GE y en la variable fuerza para el GC.
La figura 1 se refiere al análisis comparativo intragrupo de las variables anatomofuncionales del SP por el delta absoluto de los grupos muestrales.
Figura 1. Análisis comparativo entre los grupos de las características
morfofuncionales del suelo pélvico por el delta absoluto.
]]> Se observa que los resultados intragrupo del grupo GE revelaron una mejora significativa en todas las variables anatomofuncionales del suelo pélvico. El grupo control, además de no obtener ninguna mejora satisfactoria en las variables, presentó un aumento significativo e insatisfactorio en la variable cuello.
La tabla 3 describe el análisis comparativo (media±desviación estándar) de los dominios del KHQ, antes y después de prueba del GE y del GC.
Al analizar la tabla 3, se puede observar que hubo una diferencia significativa en el GE (p-valor<0,05) en los siguientes dominios: limitaciones de la vida diaria e impacto de la incontinencia. Se observó que el GC no presentó diferencia significativa en ninguna de las puntuaciones del KHQ.
Discusión
La cinesiterapia perineal habitualmente se utiliza en el tratamiento de la IUE. Dichos ejercicios destacan por desarrollar la fuerza de los MSP, ya que promueven el fortalecimiento de la resistencia uretral y la mejora de los elementos de sustentación de los órganos pélvicos18.
La eficacia de la ecografía para evaluar del descenso del cuello vesical, en el diagnóstico de la IUE, todavía presenta resultados contradictorios y sus respuestas son poco claras. Pero, independientemente de los factores de la IUE, el consenso actual recomienda definir si hay o no hipermovilidad del cuello vesical19-21.
En este estudio, se observó que hubo una reducción de la movilidad del cuello vesical significante en términos estadísticos. Esos resultados corroboran el estudio de Potrick22, que utilizó la electroestimulación transvaginal en los MSP y logró una disminución significativa de la frecuencia de las pérdidas urinarias en la mayoría de las pacientes, pero con actuación, sin significación, sobre la presión de pérdida con el esfuerzo y la movilidad del cuello vesical.
Rett et al5 señalan que se observa la disminución de la fuerza y del espesor de los MSP en mujeres incontinentes, lo que sugiere daño neuromuscular, por lo que deben priorizarse los tratamientos para fortalecer y reeducar esos músculos. En esta investigación, se pudo observar que, después de la aplicación del tratamiento con ejercicios, el espesor de los MSP en el GE se incrementó de forma significativa (tabla 2), lo que no ocurrió en el GC.
El suelo pélvico es una de las estructuras responsables del soporte uretral y participa en el mecanismo de continencia. Se puede evaluarlo a través de la palpación y de la perineometría. Está formado por fibras musculares estriadas esqueléticas de tipo I (contracción lenta o tónica) y de tipo II (contracción rápida o fásica), por lo que también pueden evaluarse a través de la electromiografía de superficie (EMG)23.
]]> Se ha verificado la reducción de la actividad electromiográfica de superficie en mujeres con IUE e incontinencia mixta cuando comparadas con mujeres sanas, lo que sugiere un deterioro de la función neuromuscular de esas mujeres24.En el presente estudio, la actividad electromiográfica reveló valores aumentados estadísticamente significativos a favor del GE (tabla 2), lo que puede indicar que los ejercicios para el suelo pélvico pueden recuperar la función neuromuscular de este grupo muscular.
Moreira25 realizó una investigación con 101 mujeres distribuidas en 2 grupos: uno de mujeres continentes y otro de mujeres incontinentes. La finalidad del estudio fue comparar el valor de la evaluación propedéutica objetiva y subjetiva en el diagnóstico de la IU. Se observó que la fuerza muscular y la percepción del suelo pélvico en las mujeres incontinentes eran significativamente deficientes si comparamos con el grupo de mujeres continentes.
En esta investigación, se observó que la fuerza muscular aumentó de forma significativa (tabla 2) después de la aplicación de los ejercicios para los MSP. BO et al26, en un estudio con una muestra de 52 mujeres con edades entre 24-64 años (promedio de 45,4 años), portadoras de IUE, reveló una correlación positiva entre el aumento de la fuerza de los MSP y la pérdida de orina con el esfuerzo.
En cuanto al KHQ, que fue el parámetro subjetivo utilizado en ese estudio para verificar el impacto de los ejercicios perineales en la CV de las mujeres estudiadas, sólo los dominios limitaciones de la vida diaria e impacto de la incontinencia presentaron una diferencia significativa en el GE (tabla 3). Sin embargo, aunque no presenta una diferencia estadísticamente significante, las demás puntuaciones (salud general, limitaciones físicas, limitaciones sociales, relaciones personales, emociones, sueño, energía y medidas de severidad) presentaron diferencias relacionadas con la mejora de la calidad de vida. Este hecho puede estar relacionado con la percepción individual que tiene cada mujer sobre su problema5.
Oliveira et al27 también estudió la CV y correlacionó los síntomas urinarios de 34 mujeres con IU. Además, describió su perfil socioeconómico, ginecológico y obstétrico. Concluyó que las mujeres estudiadas presentaron síntomas urinarios frecuentemente asociados a la queja de pérdida con el esfuerzo. Se observó que la mayoría de las mujeres con queja de IUE e incontinencia de urgencia informaron que su CV estaba al menos un poco perjudicada. Aunque no limita sus actividades diarias, físicas y sociales, la mayoría reconoce que la IU afecta su percepción de salud y tiene un impacto negativo sobre esta y, sobre todo, perjudica el sueño y la disposición. Al considerar la interferencia de los síntomas urinarios sobre la vida, se verificó que la enuresis perjudica el sueño y la disposición, y la urgencia desencadena un empeoramiento del estado emocional.
Wang et al28, utilizando el biofeedback, la electroestimulación y la cinesiterapia en la hiperactividad del detrusor en mujeres con diversas edades constató, con el KHQ, que hay disminución de los síntomas y de los dominios de limitaciones físicas, limitaciones sociales y también de las relaciones personales.
Conclusión
El estudio permitió inferir que se pudo modificar y mejorar las características anatomofuncionales del suelo pélvico de las mujeres del grupo de cinesiterapia a través de ejercicios perineales que, en último análisis, interfirieron de manera positiva en la CV de esas mujeres.
]]>Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Dirección para correspondencia:
nazetearaujo@hotmail.com
(N.d. Araujo).
Recibido 9 Febrero 2010
Aceptado 13 Mayo 2010