Empiema del muñón ureteral. A propósito de un caso y revisión de la literatura
Ureteral stump empyema. A report of a case and review of the literature
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]]> Es infrecuente que el muñón ureteral remanente tras cirugía renal presente complicaciones tardías infecciosas en ausencia patología ureteral previa.Se presenta el caso clínico de una mujer de 43 años con antecedentes de apendicectomía y de nefrectomía laparoscópica derecha realizada 8 años antes por atrofia hidropionefrótica asociada a litiasis e infecciones recurrentes por Escherichia Coli secundarias a estenosis de la unión pieloureteral, pero sin la evidencia de reflujo vesicoureteral.
Tras más de 7 años sin síntomas urológicos presentó cistitis de repetición (4 episodios en 3 meses en los cuales se realizaron 3 urocultivos negativos y una ecografía urológica sin alteraciones) a pesar del tratamiento con fosfomicina trometamol, norfloxacino y cefuroxima por lo que requirió tratamiento supresor nocturno durante 6 meses con nitrofurantoína (50mgr/24h) durante los cuales estuvo asintomática.
Tres semanas después de finalizar este tratamiento acudió a urgencias con cuadro febril e importante afectación del estado general. En la exploración física presentaba dolor en ambas fosas ilíacas y en fosa renal izquierda. Se realizaron las siguientes pruebas de laboratorio: una analítica sanguínea con una hemoglobina de 12g/dl, leucocitos 13.800/mm3 con 85,9% de neutrófilos y creatinina de 0,9mg/dl; y un sedimento de orina que no presentó elementos patológicos. El urocultivo realizado fue negativo. En la radiografía de abdomen se identificaban grapas de nefrectomía en fosa renal derecha y un DIU. Con estos hallazgos se realizó una ecografía abdominal objetivándose una estructura tubular hipoecoica de aproximadamente 2,5cm de diámetro en FID, de localización retroperitoneal adyacente a vasos ilíacos derechos y lateral a útero y vejiga, que con el estudio doppler no presentó flujo. Con esta prueba se descartó una uropatía obstructiva en el riñón izquierdo y la presencia de litiasis urinarias.
Con la sospecha de colección se realizó una TC multicorte 64 coronas con contraste oral e intravenoso en fase venosa donde se observó una estructura tubular que comenzaba a nivel de los clips quirúrgicos de la nefrectomía derecha, descendía por el retroperitoneo lateralmente a la vena cava abdominal y cruzaba anteriormente la vena iliaca común derecha siguiendo el trayecto del uréter (figura 1A). Esta estructura presentaba un realce de la pared así como contenido hipodenso, con un diámetro de 2cm (figura 1B), la cual se correspondía con el muñón ureteral con signos inflamatorios infecciosos.
Figura 1. A) TC corte axial donde se visualiza una estructura redondeada de 2cm de diámetro,
anteromedial al músculo psoas y adyacente a los vasos ilíacos. B) TC reconstrucción coronal
donde se observa dilatación del muñón ureteral con realce de sus paredes y contenido hipodenso,
que se extiende distalmente desde los clips quirúrgicos.
A continuación se realizó una cistoscopia, objetivándose un meato ureteral derecho puntiforme y una ureterografía retrógrada derecha en la cual se observaba una estenosis del tramo submural seguida de dilatación completa del resto del uréter hasta los clips quirúrgicos (figura 2). Se colocó un catéter ureteral doble J drenándose gran cantidad de pus. El catéter se retiró mes y medio después sin incidencias y se indicó una ureterectomía laparoscópica.
Figura 2. Ureterografía retrógrada derecha donde se observa
una estenosis ureteral del tramo submural seguida de una
dilatación proximal. Se visualiza contraste en las asas intestinales de la TC previa.
El empiema del muñón ureteral o hidropiouréter es una enfermedad poco común (incidencia del 0,8%1). El intervalo de tiempo entre la intervención quirúrgica y la aparición de los síntomas puede variar entre meses y años, en nuestro caso la paciente había sido intervenida 8 años antes. La patología que puede presentar el muñón ureteral es diversa. Algunos autores describen el síndrome del muñón ureteral1, en el que incluyen el empiema, la ureteritis crónica o el tumor de células transicionales2,3. El muñón ureteral no suele presentar patología si en el momento de la cirugía no presentaba alteraciones. Sin embargo uréteres crónicamente infectados, obstruidos, asociados a litiasis o a reflujo distal pueden producir sintomatología meses o años después1,4.
Tradicionalmente, la enfermedad ureteral ha sido estudiada mediante urografía intravenosa o ureteropielografía retrógrada, mientras que en la actualidad han sido reemplazadas por otras técnicas (ecografía, TC y RM). En el estudio de Pollack et al2, publicado en 1982, se diagnosticó incorrectamente a la mayor parte de los pacientes. Muchos de ellos se describen como hallazgo quirúrgico. Hoy en día su diagnóstico es más precoz aunque inicialmente esta enfermedad no sea sospechada, dado que sus síntomas suelen ser atribuidos a enfermedades no urológicas. De ahí la importancia de incluirlo en los diagnósticos diferenciales en los pacientes con este antecedente quirúrgico, para evitar una demora diagnóstica. Esta afección cursa con dolor abdominal bajo e infecciones del tracto urinario2, siendo los hallazgos de la exploración física y analíticos inespecíficos.
El TC multicorte con contraste i.v. es la mejor técnica de imagen para el diagnóstico del empiema ureteral. La reconstrucción coronal es la más adecuada para el estudio de esta patología, ya que nos permite visualizar el trayecto en su totalidad. Además de demostrar la existencia de un empiema ureteral (dilatación elíptica del muñón ureteral, con realce y engrosamiento de la pared5) nos permite descartar litiasis, compresiones extrínsecas de la pared o tumores en el muñón.
]]> La ecografía nos puede orientar hacia su diagnóstico, pero dado que el uréter sigue un trayecto retroperitoneal profundo, no nos permite visualizarlo en su totalidad. Sí puede ser útil para descartar otro tipo de patología que puede causar una sintomatología similar, como patología ginecológica, digestiva o urinaria. En nuestro caso, era importante considerar la posibilidad de patología ginecológica como la enfermedad inflamatoria pélvica, dada la edad de la paciente y que presentaba factores de riesgo como la utilización de DIU. También se puede realizar una RM potenciada en T2 sin contraste6 o una RM urográfica tras la administración de contraste i.v. en la fase excretora.En un estudio Kim YJ7 concluye que es necesario el seguimiento a largo plazo del uréter remanente, ya que en 318 pacientes nefrectomizados por patología benigna diagnosticó 8 tumores, 6 de ellos con antecedentes de pionefrosis y 2 de tuberculosis renal (resultado anatomopatológico de 6 carcinomas de células transicionales y 2 escamosos) y con un periodo medio libre de enfermedad de 76,5 meses. En 1994 Fariña L.A. aportó 2 casos de aparición de neoplasia en el muñón ureteral, uno de ellos 38 años después de una nefrectomía por tuberculosis renal8.
El tratamiento definitivo de esta patología es la escisión del uréter remanente. En nuestro caso se realizó en un primer tiempo tratamiento mediante drenaje de la colección, quedando pendiente la realización de la ureterectomía.
L. Labairu-Huertaa, A. Burguete-Morionesb, J. Zabalza-Unzuéb y V. Grasa-Lanaua
aServicios de Urología, Hospital de Navarra, Pamplona, España
bServicios de Radiodiagnóstico, Hospital de Navarra, Pamplona, España
Bibliografía
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2. Pollack H.M., Banner M.P., Popky G.L. Radiologic evaluation of the ureteral stump. Radiology. 1982; 144:225-30. [ Links ]
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8. Fariña L.A., Caparros Sariol J., Villavicencio Mavrich H. Carcinoma of the residual ureter many years after nephrectomy: an evasive cause of hematuria and a high risk tumor. Arch Esp Urol. 1994; 47:581-4. [ Links ]
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luislabairu@hotmail.com
(L. Labauri-Huerta)