Ureterolitotomía laparoscópica con incisión única transumbilical

Transumbilical single-incision laparoscopic ureterolithotomy

G.L. Almeida^a, N.G. Lima^b, C.S. Schmitt^b, J.H. Kaouk^c y C. Teloken^b

^aDivisión Laparoscópica, Departamento de Cirugía y Urología, Instituto Catarinense de Urología y Hospital Marieta Konder Bornhausen (HMMKB), Itajaí, Brasil
^bDivisión Urológica, Departamento de Cirugía, Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre - UFCSPA, Brasil
^cCentro de Cirugía Laparoscópica y Robótica, Instituto Urológica Glickman, Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio, EEUU

RESUMEN

Introducción: La cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS) con incisión transumbilical empleando instrumental laparoscópico convencional es una alternativa atractiva para la realización de ureterolitotomía de cálculo ureteral con tratamiento endourológico fallido.
Materiales y métodos: Una mujer de 29 años se presenta con dolor crónico en la zona lumbar derecha y un cálculo impactado de 1,2cm, localizado en el punto de transición del uréter abdominal al pélvico. Una ureteroscopia semirrígida no consigue fragmentar la piedra y no se dispone de litotricia por ondas de choque. Se inserta catéter ureteral doble J anteriormente a la intervención. Realizamos una ureterolitotomía laparoscópica con incisión única transumbilical. Se insertan tres trócares convencionales en una incisión umbilical semicircular, se desprende el colon derecho y se identifica el úreter. Se extrae el cálculo y la incisión ureteral se cierra con suturas intracorporales.
Resultados: Se completa con éxito la ureterolitotomía con todos los pasos operatorios realizados transumbilicalmente. La duración de la intervención fue de 180 minutos. No se empleó ningún instrumento articulado o arqueado. La pérdida de sangre estimada fue de menos de 50ml. No hubo ninguna complicación interoperatoria o postoperatoria relacionada con la incisión. La estancia en el hospital fue de 24 horas y se observó un aspecto sin cicatriz el día 15 postoperatorio.
Conclusión: La ureterolitotomía laparoscópica con incisión única transumbilical es viable y segura. Este abordaje ofrece ventajas cosméticas inherentes y pocas molestias postoperatorias. Se requiere de experiencia adicional e investigación continuada.

Palabras clave: LESS. Ureterolitotomía. Incisión transumbilical.

ABSTRACT

Key words: LESS. Ureterolithotomy. Transumbilical access.

Introducción

Históricamente los urólogos han tenido amplia experiencia con tecnologías mínimamente invasivas y han aplicado nuevas técnicas que proporcionan un tratamiento efectivo a la vez que limitan la mortalidad. En muchos casos esto se ha conseguido operando a través de orificios naturales del cuerpo (por ejemplo cistoscopia, resección transureteral, ureteroscopia)^1,2. Los urólogos también han sido pioneros de nuevas técnicas para manejar situaciones clínicas en las cuales el acceso a través de orificios naturales del cuerpo era imposible, tales como la cirugía percutánea de cálculos, la laparoscopia y la robótica^3-5. Con el advenimiento de la laparoscopia urológica en los años noventa, los urólogos han sustituido procedimientos que antes requerían una única incisión larga por otros que hoy día requieren una única incisión pequeña^6,7.

La laparoscopia tiene bastantes ventajas sobre la cirugía abierta tradicional (incluyendo el dolor postoperatorio, mejoras cosméticas y estancia en hospital más reducida), y su uso en la cirugía urológica ha aumentando exponencialmente en la última década⁶. La laparoscopia por puerto único con incisión única forma parte del desarrollo natural de la cirugía mínimamente invasiva. El perfeccionamiento y modificación del instrumental laparoscópico ha dado lugar a un aumento en el uso de la cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS) y umbilical (U-LESS) en urología en los últimos tres años^6,8. Desde la primera referencia de nefrectomía por puerto único en 2007, los urólogos han realizado exitosamente varias intervenciones con LESS⁶. Este abordaje podría permitir que muchos procedimientos laparoscópicos comunes sean realizados por completo a través del ombligo del paciente y, esencialmente, facilitar la cirugía abdominal sin cicatrices con la añadida reducción en la mortalidad debida a la infección de la lesión. El método permite que un cirujano "convierta" un procedimiento transumbilical por puerto único a un procedimiento laparoscópico convencional, preservando las normas existentes sobre cuidados. Informamos de nuestra experiencia con esta técnica novel relacionada específicamente con la urología.

Una mujer de 29 años se presenta con ataque de dolor crónico en el flanco derecho y síntomas de infección del tracto urinario. La imagen radiológica, la radiografía abdominal y la ultrasonografía muestran un cálculo impactado de 1,2cm ubicado en un punto de transición del uréter abdominal al pélvico. Se introduce catéter doble J y se controla la infección del tracto urinario. Treinta días después se realiza ureteroscopia semirrígida y litotricia neumática sin éxito. No se dispone de litotricia por ondas de choque. Decidimos realizar una ureterolitotomía laparoscópica transumbilical con incisión única (Figura 1). Se coloca a la paciente en posición de flanco lateral a 60^o (Figura 2), tras lo cual se realiza una incisión semicircular periumbilical de 2cm. Se colocan independientemente trócares de 5mm y se emplean ópticas de 5mm. Empleamos instrumental laparoscópico normal, pues no necesitamos tecnología adicional (Figura 3).

Figura 1. Cálculo impactado de 1,2cm ubicado en un punto de transición
del úreter abdominal al pélvico. Véase en el detalle la muestra
de la piedra posterior a la cirugía U-LESS.

Figura 2. (A) Posición de la paciente durante la cirugía;
(B) Primer plano del abdomen y referencias.

]]> Figura 3. (A) Colocación transumbilical de los tres trócares
y la óptica de 5-mm; (B) Posición del cirujano y del ayudante
con los instrumentos laparoscópicos convencionales.

Tras el desprendimiento del colon derecho se indentificó el uréter y el cálculo se ubicó siguiendo la protuberancia de la piedra. Utilizamos una banda para aislar el uréter proximal y realizamos una incisión en el uréter con bisturí frío. Se extrajo el cálculo intacto empleando pinzas de presión, y se enjuagó el uréter con solución salina, dejando insertado un catéter doble J. La incisión ureteral se cierra con suturas intracorporales polygalactin 4-0. Se deja un drenaje in situ durante 20 horas. Se cierra la incisión con sutura subcuticular absorbible (Figura 4). La intervención duró 180 minutos, de los cuales 20 minutos se dedicaron a la realización de la incisión peritoneal y la colocación del puerto. No se usaron puertos adicionales de 2 o 3mm. La pérdida de sangre estimada fue de menos de 50ml. No hubo ninguna complicación interoperatoria o postoperatoria relacionada con la incisión. Trascurridas 12 horas de la cirugía la escala visual analógica del dolor fue de 4 sobre 10, y fue de 1 sobre 10 el día 1 postoperatorio. La paciente se recuperó bien tras la cirugía, realizando su primera toma oral a las 6 horas. Fue dada de alta el día 1 postoperatorio.

Figura 4. Imagen postoperatoria del abdomen de la paciente:
(A) justo antes del alta; (B) aspecto sin cicatriz el día 15 postoperatorio.

Se examinó a la paciente en la fecha de seguimiento programada a los 15 días, y presentó un aspecto sin cicatrices (Figura 4). No se observó cálculo residual en el control radiológico.

Comentario

La ureterolitotomía laparoscópica (UL) fue descrita inicialmente por Wickhan⁹ en 1979 y recuperada por Gaur et al en 1992¹⁰, empleando la incisión retroperitoneoscópica. La UL no es un tratamiento de primera línea; no obstante, es una alternativa nueva en el tratamiento de cálculos proximales, grandes o impactados, y varios centros han aplicado esta técnica¹¹. La UL es una alternativa menos invasiva en comparación con la cirugía abierta en este caso. Además, la UL ha sido una alternativa a otros tratamientos mínimamente invasivos en el caso de carencia o fracaso de tratamientos anteriores.

Ha llegado una nueva era de laparoscopia, con el potencial de cirugía sin cicatrices. Las normas uniformes para la cirugía laparoscópica están siendo retadas para permitir la inserción paralela de múltiples instrumentos y alcance a través de una única incisión. El ánimo de realizar procedimientos mayores abdominales y retroperitoneales sin ninguna incisión o cicatriz visible va aumentando. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES) se ha limitado mayoritariamente a aplicaciones en investigación urológica de laboratorio debido a las limitaciones en instrumentación, experiencia quirúrgica y complicaciones potenciales^12-15. Para minimizar más aún la mortalidad en la cirugía mínimamente invasiva y avanzar hacia la cirugía sin cicatrices sin las dificultades encontradas en NOTES, LESS o NOTES embriónica, NOTES se ha descrito recientemente como una cirugía prácticamente libre de cicatrices a través de una incisión umbilical oculta. Alternativamente, la laparoscopia transumbilical por puerto único es práctica y permite un abordaje casi libre de cicatrices. Se han usado múltiples puertos transumbilicales o un aparato de puerto único con múltiples canales de acceso^12,16-20. Rané et al²¹ describieron la primera ureterolitotomía laparoscópica con la aplicación de cirugía transumbilical por puerto único con el R-Port (ASC, Wicklow, Ireland). En este sentido describimos ahora un caso exitoso de ureterolitotomía transumbilical con incisión única con tres puertos convencionales.

La técnica de incisión para LESS o U-LESS requiere puertos de acceso o una serie de trócares de 5mm colocados lateralmente en la misma incisión¹⁷. La inserción del trócar aún es un aspecto técnico peligroso de la laparoscopia²². Las complicaciones relacionadas con la incisión durante la cirugía laparoscópica pueden estar relacionadas con la colocación, el procedimiento y el postoperatorio^21-23. La incidencia global de complicaciones en la cirugía urológica laparoscópica se describe como del 0,2-0,27%²⁴. Se han diseñado técnicas para minimizar las lesiones relacionadas con la incisión, por ejemplo la técnica abierta "Hasson"²⁵, trócares desechables de seguridad, trócares de uso bajo visión directa y trócares con dilatación radial²¹. Colocamos el primer trócar mediante la técnica "Hasson" y los demás bajo visión directa. No se observaron complicaciones ni dificultades técnicas relacionadas con la colocación de los trócares. En el momento de la cirugía, en nuestro país aún no se había homologado ningún aparato de puerto único para uso en seres humanos.

Un principio básico de la cirugía laparoscópica conlleva la triangulación del instrumental con el fin de producir un espacio de trabajo adecuado intracorpóreo para la disección anatómica y manipulación de tejidos. El procedimiento LESS ofrece varios retos a los cirujanos. A pesar de los avances en la instrumentación quirúrgica, la disección por incisión única es más difícil que la laparoscopia multipuerto convencional. Para superar esta dificultad los ejes de los instrumentos son a menudo cruzados en el punto de entrada a la válvula, de modo que el instrumento externo derecho se convierte en el instrumento interno izquierdo y viceversa. Como tal, la disección intraoperatoria se realiza frecuentemente con la mano no dominante, requiriendo así el ambidextrismo del cirujano⁶.

Una combinación de instrumentos articulados y arqueados puede permitir que el cirujano supere parcialmente la pérdida de triangulación y el "choque" de instrumentos. Sin embargo, este nuevo instrumental laparoscópico es más económico y se requiere bastante tiempo y esfuerzo para optimizar sus funciones en posiciones ergonómicas desafiantes¹². Branco et al²⁶ describieron una serie de 6 cirugías laparoscópicas transumbilicales utilizando sólo instrumental laparoscópico convencional. Nosotros solamente empleamos instrumentos y puertos laparoscópicos convencionales; no requerimos de ningún instrumento de puerto único ni arqueado.

El propósito de la cirugía mínimamente invasiva es reducir el trauma relacionado con la incisión, manteniendo a la vez unas condiciones operatorias óptimas. El acceso laparoscópico ofrece un resultado cosmético considerablemente superior al de la cirugía abierta. No obstante, los cirujanos han estado intentando mejorar el procedimiento utilizando menos puertos más pequeños²¹. La cirugía U-LESS parece ofrecer a los cirujanos la opción de proporcionar un resultado cosméticamente superior y seguro empleando el instrumental actual. El cirujano no crea ninguna cicatriz visible en el paciente, utilizando sólo el ombligo anteriormente cicatrizado. Este caso supone una buena indicación para LESS; no obstante, hacen falta más estudios para definir las limitaciones de la técnica de manera clara y para evaluar sus potenciales beneficios.

Conclusión

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Dirección para correspondencia:
glalmeida@ibest.com.br
(G.L. Almeida)

Recibido 6 Abril 2010
Aceptado 12 Abril 2010