Dirección para correspondencia: octavio.castillo@indisa.cl
(O. A. Castillo)
Adrenalectomía parcial laparoscópica en hiperaldosteronismo primario
Partial Laparoscopic Adrenalectomy in Primary Hyperaldosteronism
O.A. Castilloa,b,c, M. Díaza y L. Arellanoc
aDepartamento de Urología, Clínica Indisa, Santiago, Chile
bFacultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile
cFacultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
RESUMEN
Introducción: el hiperaldosteronismo primario es una de las pocas causas potencialmente curables de hipertensión arterial secundaria. Una de las variantes más importantes la constituye el adenoma de la corteza suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de Conn). El tratamiento de elección en este subgrupo de pacientes es la extirpación de la lesión. Se presenta una serie inicial de pacientes portadores de aldosteronoma sometidos a adrenalectomía parcial por vía laparoscópica.
Material y método: se revisó la casuística de pacientes hipertensos sometidos a adrenalectomía parcial laparoscópica entre noviembre del 2001 y marzo del 2004 debido a hiperaldosteronismo primario. Todos presentaron estudio de imagen (tomografía computarizada) compatible con tumor de la corteza suprarrenal, y en 2 pacientes la lesión fue bilateral. Un paciente tenía antecedente de adrenalectomía incidental durante colecistectomía abierta efectuada años antes.
Resultados: se operaron 16 pacientes, 13 mujeres y 3 hombres, con una edad media de 55,4 años. Se efectuaron 18 adrenalectomías laparoscópicas: 17 cirugías conservadoras y una adrenalectomía total en un tumor de 4,3cm en una paciente con lesión bilateral. El tiempo operatorio medio fue 70,9 minutos, con un sangrado promedio de 30ml. No hubo complicaciones ni necesidad de conversión a cirugía abierta. La estancia hospitalaria postoperatoria fue de 2,8 días. En todos los casos hubo mejoría total o parcial de la hipertensión.
Conclusión: la serie, aunque pequeña, confirma que la suprarrenalectomía parcial por vía laparoscópica es reproducible, con buenos resultados y con los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva.
Palabras clave: Hiperaldosteronismo, Síndrome de Conn, Laparoscopía, Adrenalectomía parcial.
ABSTRACT
]]> Introduction: primary hyperaldosteronism is one of the few potentially curable causes of secondary arterial hypertension. One of the most important variants is the adenoma of the adrenal cortex that produces aldosterona (Conn's Syndrome). The treatment of choice in this subgroup of patients was the removal of the lesion. An initial series of patients with aldosteronoma subjected to partial laparoscopic adrenalectomy is presented.Key words: Hyperaldosteronism, Conn's Syndrome, Laparoscopy, Partial Adrenalectomy.
Introducción
El hiperaldosteronismo primario es una de las pocas causas potencialmente curables de hipertensión arterial1-4. Según la literatura tradicional esta condición es causa de hipertensión en un 1% de los pacientes diagnosticados; sin embargo estudios recientes revelan que una investigación dirigida puede establecer el diagnóstico de hiperaldosteronismo hasta en un 10% de los pacientes hipertensos2. En este subgrupo de pacientes se estima que entre el 20-30% corresponden a hiperaldosteronismo idiopático, frecuentemente catalogados como hipertensión primaria. El resto, es decir, cerca del 70%, corresponden a portadores de hiperaldosteronismo asociado a la presencia de un nódulo funcionante de la corteza suprarrenal (aldosteronoma), descrito por Conn en 1955.
El tratamiento de elección en estos pacientes es la resección de la lesión, lo que constituye en la mayoría el tratamiento definitivo de la hipertensión. La existencia de una lesión maligna en estos casos es extremadamente rara, de tal forma que la cirugía puede estar orientada a resecar sólo la lesión y conservar la glándula sana, como lo es también en los casos de feocromocitomas bilaterales o en el contexto de anomalías genéticas (síndrome de Von Hippel-Lindau, síndrome de neoplasia endocrina múltiple II)1. En los últimos años la videolaparoscopia se ha transformado en la vía de elección en la cirugía de la glándula suprarrenal, demostrando ser segura, efectiva, reproducible y con una evolución postoperatoria muy satisfactoria5. Presentamos una experiencia inicial de adrenalectomía parcial laparoscópica en síndrome de Conn.
]]> Material y método
Entre junio de 1993 y agosto de 2010 hemos realizado 316 adrenalectomías laparoscópicas en nuestro centro. Fueron seleccionados para cirugía conservadora 16 pacientes portadores de hiperaldosteronismo primario confirmado bioquímicamente. En todos ellos la tomografía axial computarizada mostraba claramente un nódulo suprarrenal bien delimitado. Dos pacientes presentaron lesiones bilaterales y otro tenía el antecedente de una adrenalectomía derecha incidental, realizada varios años antes en el curso de una colecistectomía abierta. El estudio histológico de la lesión adrenal en este paciente mostró un pseudoquiste hemorrágico de 10cm. La técnica quirúrgica utilizada para el acceso laparoscópico a la glándula suprarrenal ya ha sido descrita por nosotros previamente5.
Brevemente consiste en el uso de anestesia general, con sonda naso-gástrica y sonda uretro-vesical, colocadas una vez inducida la anestesia y retiradas en la sala de recuperación. El paciente se coloca en decúbito lateral completo, realizando el neumoperitoneo con punción con aguja de Veress en posición subcostal y colocando los trócares de trabajo. Se diseca la glándula suprarrenal, identificando el nódulo, sin efectuar clipaje de la vena. La sección del parénquima se puede efectuar con el bisturí ultrasónico (Ultrasicion®, Ethicon-Endosurgery) o también con coagulación monopolar o bipolar. El tumor se extrae mediante una bolsa de polietileno por uno de los sitios de punción.
Resultados
Se operaron 16 pacientes, 13 mujeres y 3 hombres, con una edad promedio de 55,4 (rango 44-70) años. En total se realizaron 17 adrenalectomías parciales y una total. La adrenalectomía total se efectuó en una paciente con lesión bilateral, en la cual se realizó cirugía conservadora de una lesión izquierda de 2,3cm y adrenalectomía total derecha de una lesión de 4,5cm. El tiempo operatorio medio fue de 70,9 minutos por procedimiento (rango 25-120), con un sangrado medio de 30ml (rango 0-100). La estancia hospitalaria media fue 2,8 días (rango 1-10) (Tabla 1).
El tamaño medio de las 17 lesiones suprarrenales en las cuales se hizo cirugía conservadora fue 2,9cm, con un rango de 1,2- 4cm de diámetro mayor, medido en el estudio anatomopatológico. No hubo conversión a cirugía abierta ni complicaciones intra o postoperatorias. No hubo mortalidad en la serie. No hubo evidencias clínicas de insuficiencia suprarrenal, y en todos los pacientes con cirugía bilateral el estudio postoperatorio con mediciones de cortisol plasmático confirmó la presencia de tejido cortical suprarrenal funcionante. En cuanto a la hipertensión 14 de 16 pacientes (87,5%) tuvo mejoría completa y los dos restantes han disminuido significativamente su requerimiento de medicación antihipertensiva.
Discusión
La adrenalectomía parcial está descrita principalmente para los casos de feocromocitoma bilateral o asociado a síndrome de Von Hippel-Lindau, en cuyo caso la resección completa lleva a la insuficiencia suprarrenal con todos los inconvenientes que acarrea6. Las dificultades de acceso con las técnicas quirúrgicas tradicionales y la manipulación de un órgano frágil y sangrante hacen que la cirugía conservadora sea especialmente compleja. La técnica laparoscópica ofrece una muy buena exposición de la glándula, con mínima manipulación y excelente visibilidad5-9. El aldosteronoma, por ser una lesión de la corteza, es generalmente periférico, y esto ofrece ciertas ventajas sobre el feocromocitoma, más central, haciéndolo más accesible y fácil de resecar con esta técnica5. En nuestra serie la técnica utilizada fue transperitoneal en todos los casos. Existen series de adrenalectomías parciales por aldosteronoma efectuadas por vía retroperitoneal laparoscópica con buenos resultados, aunque esta casuística es limitada10,11.
]]> Es importante que el instrumento utilizado en la disección no dañe el tejido circundante al tumor para asegurar la vitalidad del parénquima remanente. La técnica fue descrita inicialmente con coagulación bipolar y fibrina, cerrando el defecto con puntos de sutura. También puede ser realizada con sutura mecánica (Endo-GIA), pero de forma menos precisa5,8. En nuestra experiencia la sección con tijera o gancho de coagulación monopolar es igualmente efectiva, aunque el bisturí ultrasónico ofrece la ventaja de un campo quirúrgico más limpio.Se ha descrito el control de la función endocrina cortical poscirugía con gammagrafía con aldosterol marcado y con mediciones de cortisol previa estimulación con ACTH5,11-13. Ninguno de nuestros pacientes desarrolló clínica de insuficiencia suprarrenal. El control se realizó con medición de cortisol plasmático AM y PM, que resultó normal, por lo que no se llevaron a cabo pruebas adicionales.
La experiencia derivada de nuestra serie es bastante limitada, pero reafirma la vía laparoscópica como el abordaje de elección en la cirugía de la glándula suprarrenal, también con esta indicación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Dirección para correspondencia:
octavio.castillo@indisa.cl
(O. A. Castillo)
Recibido 12 Noviembre 2010
Aceptado 23 Noviembre 2010