Figura 1. Curva de supervivencia libre de recidiva para
la uretrotomía interna a 15 años.
Manejo racional y selectivo de los pacientes con estenosis de uretra anterior
Rational and selective management of patients with anterior urethral stricture disease
R. Gómeza,b, P. Marchettia y O.A. Castillob,c,d
aServicio Urología, Hospital del Trabajador, Santiago de Chile, Chile
bDepartamento de Urología, Clínica Indisa, Santiago de Chile, Chile
cFacultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile, Chile ]]>
dFacultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción: El manejo de la estenosis de la uretra anterior es controvertido. Se lleva a cabo un artículo de revisión que pone al día el estado actual del tratamiento quirúrgico de la estenosis de uretra anterior.
Material y métodos: Se revisa la experiencia del Hospital del Trabajador en Santiago de Chile respecto a las diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico para esta entidad y se revisa la literatura científica al respecto.
Resultados: Tradicionalmente la estenosis de uretra anterior se ha tratado con métodos mínimamente invasivos (dilataciones y uretrotomía interna), que no son capaces de curar a más del 30-35% de los pacientes. Por otro lado la cirugía de reconstrucción uretral (uretroplastia) es más compleja y requiere entrenamiento, pero puede curar a la vasta mayoría de los pacientes en un solo procedimiento quirúrgico. Debido a falta de experiencia y entrenamiento en cirugía reconstructiva, existe sobreuso y abuso de los métodos no invasivos, en perjuicio de la calidad de vida de los pacientes. Existe amplia evidencia de que la uretrotomía interna es un excelente método para tratar estenosis de hasta 1cm de longitud, pero su efectividad disminuye drásticamente por encima de 1,5cm. Ahora bien, las estenosis más largas tienen indicación directa de uretroplastia, sobre todo si ya ha fallado una uretrotomía previa.
Conclusión: El manejo de este proceso debe ser selectivo, empleando el tratamiento apropiado orientado a curar y no sólo a paliar la enfermedad. Es necesario mejorar el entrenamiento de los urólogos en uretroplastia y/o establecer centros de referencia para poder ofrecer un tratamiento óptimo a cada caso.
Palabras clave: Uretra, Estenosis uretral, Uretroplastia, Estrechez uretral, Uretrotomía interna.
Introduction: The management of anterior urethral stricture is controversial. A review article was written, which updates the current situation of the surgical treatment of anterior urethral stricture.
Materials and methods: The experience of the Hospital del Trabajador in Santiago de Chile regarding its different surgical approaches, as well as scientific literature on the topic, were reviewed.
Results: Traditionally, anterior urethral stricture has been treated using minimally invasive techniques (dilatation and internal urethrotomy), which are unable to cure more than 30-35% of patients. On the other hand, urethral reconstruction surgery (urethroplasty) is more complex and requires training, however it can cure a wide majority of patients in a single surgical procedure. Due to a lack of experience and training in reconstructive surgery, non-invasive methods are overused and abused, to the detriment of the patients´ quality of life. There is substantial evidence that internal urethrotomy is an excellent method for treating stricture of up to 1cm in length, however its efficacy decreases drastically above 1.5cm. Notwithstanding, urethroplasty is directly indicated for larger strictures, especially if prior urethrotomy failed.
Conclusion: This procedure must be managed selectively, applying the appropriate treatment aimed at curing and not only palliating the disease. Urologists must be better trained in urethroplasty and/or centres of excellence must be established to be able to offer the best treatment in each case.
Key words: Urethra, Urethral Stricture, Urethroplasty, Urethal stenosis, Internal urethrotomy.
Introducción
La uretra es un conducto tubular que se extiende desde el cuello vesical hasta el meato uretral. La membrana perineal la divide en dos sectores, anterior y posterior. La uretra anterior se ubica distal a esta membrana y está constituida por la uretra bulbar, la uretra pendular o peneana, la fosa navicular y el meato. Las enfermedades y lesiones de la uretra posterior tienen características muy diferentes y no serán incluidas en esta revisión.
La uretra anterior está constituida por una mucosa revestida de epitelio de transición y una gruesa capa submucosa, que se continúa directamente con las trabéculas del cuerpo esponjoso. Así mismo, carece de túnica muscular, lo que genera que se defienda muy mal de los procesos cicatriciales y fibrosos, bien sea de la propia uretra o de los tejidos en vecindad1. Diversos daños al epitelio uretral o a la mucosa pueden generar una cicatriz que se extiende de forma variable al cuerpo esponjoso, comprometiendo así el lumen y ocasionando una estenosis.
]]> La incidencia de esta enfermedad es muy variable en diferentes regiones del globo, pero puede afectar hasta al 0,6% de la población de ciertas áreas2 y su impacto sanitario no es despreciable. Se estima que en EE.UU. es responsable de 5.000 hospitalizaciones y 1,5 millones de consultas ambulatorias al año, con un coste superior a 200 millones de dólares anuales3.La estenosis uretral es una enfermedad crónica y diversa, de variada etiología y tan antigua como la controversia respecto a su tratamiento. Existe desde los albores de la humanidad y está presente en el origen de la Urología como especialidad1,4. Se atribuye a Shusruta de la India la introducción de las dilataciones uretrales para su tratamiento, 3.000 años aC5. La dilatación fue el tratamiento estándar hasta la aparición hace unos 200 años de la uretrotomía interna. A partir de principios del siglo XIX se emplearon profusamente una gran variedad de instrumentos de distintos diseños (uretrotomos), que se introducían de forma ciega y que abrían la estrechez empleando pequeños cuchillos. La uretrotomía pretende mantener el lumen uretral mediante reepitelización de la incisión y remodelado de la cicatriz. Durante el siglo XIX un gran número de urólogos desarrollaron sus propios uretrótomos, el más notable de los cuales fue el uretrótomo de Otis4,6.
Sin embargo, aun cuando estos procedimientos son eficaces para ampliar el lumen uretral, no logran eliminar el tejido fibroso patológico, con lo cual la uretra en realidad cicatriza por segunda intención, proceso que la mayoría de las veces conduce a un progresivo incremento de la fibrosis y recidiva de la estenosis.
Es notable que estos dos procedimientos, dilataciones y uretrotomías, descritos y en uso por cientos y miles de años, sigan siendo hasta la actualidad los tratamientos más usados en el mundo para el manejo de la estrechez uretral, pese a no ser curativos.
Para curar la estrechez uretral se requiere eliminar el tejido fibroso patológico y aportar tejido sano, de manera que sustituya la pared uretral dañada. Para conseguir este objetivo a lo largo del tiempo se han intentado innumerables alternativas de transferencia tisular, empleando prácticamente todos los tejidos y elementos existentes. Desafortunadamente, los procedimientos de reconstrucción uretral (uretroplastias) de mediados del siglo XX tuvieron malos y frustrantes resultados, debido fundamentalmente al uso de técnicas y principios inadecuados. Por este motivo, la aparición en los años 70 del uretrotomo óptico de Sachse7 vino a ocupar el vacío que las técnicas reconstructivas fallaron en llenar, y este instrumento fue adoptado con gran entusiasmo de forma universal. Desde su introducción, el uretrotomo óptico ha sido utilizado para tratar toda clase de estenosis y constituye hasta hoy la primera línea del tratamiento de la estrechez uretral en la mayoría de los Servicios de Urología. Sin embargo, al igual que los uretrotomos ciegos del siglo XIX, este instrumento no es capaz de tratar la fibrosis, de modo que su utilidad es limitada y sus resultados suelen ser transitorios. Pese a esto, se le suele utilizar repetida e indiscriminadamente, de tal manera que sólo se piensa en otras alternativas cuando han fallado una, o muchas, uretrotomías.
Afortunadamente, a partir de los años 80 la aplicación en la estrechez uretral de técnicas reconstructivas (injertos y colgajos) que resultaron muy exitosas en la cirugía de hipospadias, empezaron a ofrecer otras alternativas curativas. Surgió así una nueva era en la reconstrucción uretral con la uretroplastia, recuperando esta cirugía plena vigencia. Se trata, eso sí, de cirugía más compleja y costosa que requiere entrenamiento, pero que a diferencia de la uretrotomía interna puede curar y no sólo paliar la enfermedad.
En este escenario el urólogo actual que se enfrenta a un caso de estenosis de la uretra anterior está ante una encrucijada: ¿qué hacer?.. ¿uretrotomía interna endoscópica (UIE) o uretroplastia (UP)? En este artículo revisaremos la evidencia disponible para resolver, basados en ella y de forma racional, este dilema.
Presentación de evidencias
Uretrotomía interna endoscópica
]]> La uretrotomía interna ciega fue transformada en un procedimiento endoscópico por el cirujano francés Antonin Jean Desormeaux en 18536, pero se popularizó a partir de 1971 cuando Hans Sachse introdujo el uretrotomo de corte frío y visión directa, que se mantiene en uso hasta nuestros días7.Si bien este procedimiento tiene excelentes resultados precoces, con un 60 a 90% de éxito a 12 meses, este éxito cae drásticamente pasados los 3 años. En nuestra experiencia, revisamos 92 UIE efectuadas entre 1984 y 2004. Con un promedio de seguimiento de 88 meses, la tasa de fracaso global fue del 65% (Figura 1)8,9. Estas mismas cifras se repiten en la literatura. Pansadoro y Emiliozzi publicaron una tasa de fracaso del 68% a 98 meses10 y Heyns et al una tasa de recidiva del 61% a 48 meses11. Esta tendencia se observa también en otras publicaciones, por lo que está consistentemente aceptado que la UIE no es capaz de curar a más del 30-35% de los pacientes.
Figura 1. Curva de supervivencia libre de recidiva para
la uretrotomía interna a 15 años.
Uretroplastia
La UP comprende una amplia variedad de técnicas cuyo objetivo es restaurar el lumen uretral, ya sea eliminando el tejido enfermo y reconstituyendo la uretra mediante una unión término-terminal o reemplazando el tejido enfermo por tejido sano. Las técnicas han ido evolucionando en el tiempo, pero fundamentalmente contemplan el uso de colgajos de piel genital y/o injertos de piel o mucosas. Las técnicas en dos tiempos han sido reemplazadas por reconstrucciones en un tiempo, siendo los injertos de mucosa bucal los que más amplia acogida han tenido en la última década. En todo caso, es evidente que la técnica a utilizar debe ser individualizada para cada caso y que en muchas ocasiones existe más de una alternativa a elegir.
Numerosas series de UP han documentado excelentes resultados alejados, con una probabilidad de éxito que va desde el 70 al 95%, según el tipo de reconstrucción y el tiempo de seguimiento. En la Tabla 1 se muestran los resultados de 10 series de anastomosis término-terminal en la uretra anterior con seguimiento de 4 a 5 años y un éxito promedio superior al 90%12-21. A pesar de que otras técnicas que requieren sustitución uretral con injertos y colgajos no tienen tan buenos resultados, su éxito al menos duplica el de la UIE. Si bien se requiere entrenamiento y experiencia, estos resultados son perfectamente posibles de obtener en cualquier centro entrenado.
]]> Nuestro grupo publicó en 1994 resultados preliminares en 24 pacientes, mayoritariamente postraumáticos, con un 79% de curación definitiva22. Esta cifra se mantiene en el tiempo, y en una actualización reciente de nuestra experiencia de 20 años, con un seguimiento promedio de 75 meses, el éxito global fue del 78% en 99 pacientes consecutivos de todo tipo. Esta serie incluye toda nuestra curva de aprendizaje y confirma que es posible reproducir los resultados internacionales, con cifras que por lo menos duplican lo que puede ofrecer la UIE23.
El potencial curativo de ambas técnicas
Para evaluar el potencial que tiene cada procedimiento para curar definitivamente la enfermedad con una sola operación, revisamos nuestra experiencia seleccionando sólo aquellos casos que fueron tratados de forma primaria; bien sea con UIE o con UP, excluyendo todos los pacientes que hubieran recibido algún tratamiento quirúrgico previo. Es decir, enfrentados a un caso virgen en el tratamiento, responder al interrogante ¿qué posibilidades tiene de curarse si le hacemos una UIE o una UP? Cumpliendo con la premisa de tener un seguimiento de al menos 12 meses, seleccionamos 33 pacientes tratados con UIE y 23 sometidos a UP. Con una media de seguimiento de 4 años, el éxito fue del 48 vs. 87% para UIE vs. UP, respectivamente (p<0,01) (fig. 2)24,25.
Figura 2. Curva de supervivencia libre de recidiva:
uretroplastia (trazo azul); uretrotomía (trazo rojo).
¿A quién sí y a quién no la uretrotomía?
Sin embargo, pese a tener un limitado potencial curativo, la UIE es un excelente procedimiento, que tiene numerosas ventajas, y sin duda existe aproximadamente un 35% (y hasta un 48%) de pacientes que podría ser curado evitando una UP más compleja. La clave es poder identificarlos.
Con este afán revisamos nuestras UIE buscando factores predictivos de éxito. Con una media de seguimiento de 88 meses el éxito global de nuestra serie de pacientes tratados con uretrotomía fue del 34,8%8. Como era de esperar, encontramos que los factores clave son la longitud de la estenosis y el grado de fibrosis. La longitud promedio de los pacientes con recidiva de la estenosis fue de 2,03cm versus 1,26cm en aquellos sin recidiva (p<0,05). El éxito en estenosis menores a 1cm fue de un 60% a 18 años, pero cae por debajo del 20% en estenosis mayores de 1cm (fig. 3)8,9. En cuanto al grado de fibrosis, evaluado por el cirujano en el protocolo operatorio, la tasa de éxito fue 62, 35 y 22% para los grados de fibrosis leve, moderado y severo, respectivamente. Combinando factores, la tasa de éxito en pacientes con estenosis de 1cm o menos y fibrosis leve fue del 73%, pero cayó al 20% en estenosis mayores de 1cm y con fibrosis moderada o severa8,9. Estas cifras coinciden con las que han descrito otros autores en la literatura9,10,26-30 (Tabla 2).
]]>
Si el objetivo que se busca con esta cirugía es la curación definitiva de la enfermedad, la UIE debe quedar entonces reservada exclusivamente para estenosis de 1cm o menos y con un grado de fibrosis leve. No puede plantearse indicación curativa para la UIE en estenosis con longitud mayor de 1,5cm. Sin embargo, es una excelente alternativa para pacientes ancianos, de alto riesgo quirúrgico o en aquellos que rechacen una UP. También puede tener utilidad como "retoque" de una UP para las estenosis recidivadas; puesto que frecuentemente el fracaso de la UP consiste en estenosis cortas y localizadas, que pueden ser rescatadas con una UIE.
Endoprótesis intrauretrales
El uso de endoprótesis o stents fue concebido como un intento de mejorar los resultados de la uretrotomía interna. El procedimiento incluye la apertura de la estrechez con el uretrótomo y después la instalación endoscópica de una endoprótesis metálica auto-expandible, cuyo fin es evitar que se reproduzca la estrechez. El dispositivo más utilizado ha sido el UroLume wallstent (American Medical Systems, Inc., Minnetonka, Minnesota).
Los resultados preliminares y a corto plazo fueron muy prometedores, con mejoría promedio del flujo máximo de 9,5 a 20,8ml por segundo. Sin embargo, a largo plazo puede ocurrir crecimiento de tejido hiperplásico a través de la endoprótesis, que vuelve a obstruir la uretra. Un número elevado de pacientes requiere dilataciones, nuevas uretrotomías, resección endoscópica del tejido hiperplástico o inserción de un nuevo stent31,32. Hasta un 10% finalmente requieren la extracción de la endoprótesis asociada a uretroplastia, que suele ser muy compleja y con mayor riesgo de recidiva. En la experiencia de Kessler et al el riesgo de fracaso de una UP fue 3,69 veces mayor en pacientes previamente tratados con endoprótesis que en aquellos sin implante previo de la misma20. Otras complicaciones no quirúrgicas incluyen goteo posmiccional significativo en el 32% e infecciones urinarias recurrentes en el 16%33-35. En la Tabla 3 se detallan los resultados de 3 series con buen seguimiento, observando que el éxito final a largo plazo es igual o inferior al de la UIE.
Se considera que existe una indicación limitada para el uso de este tipo de dispositivos en estenosis recurrentes de difícil manejo, sobre todo en pacientes muy debilitados o que rechacen una UP. Nosotros no tenemos experiencia propia con el uso de endoprótesis en la estenosis uretral.
]]> Discusión orientada a la recomendación
Enfrentados a un caso de estenosis uretral, el dilema radica básicamente en elegir entre una UIE o una UP. Por un lado, la UIE es una operación mínimamente invasiva, simple, rápida de aprender, de bajo coste, repetible e incluso muchas veces de carácter ambulatorio. Sin embargo, no está libre de complicaciones (uretrorragia y hematoma perineal hasta en un 20% de los casos)36,37 y sólo es capaz de curar la enfermedad a no más del 30-35% de los pacientes8-11.
Por su parte, la UP es una alternativa mucho más compleja, de mayor coste, que incluye una gran variedad de técnicas quirúrgicas que requieren experiencia y entrenamiento, y que tienen también mayor morbilidad. Sin embargo, tiene un alto índice de curación definitiva, que puede superar el 90% en casos seleccionados y en manos entrenadas12-23.
En muchos países la UIE ha sido el tratamiento de primera línea, de tal manera que la inmensa mayoría de los pacientes sometidos a UP tienen múltiples UIE previas, y en realidad sólo se piensa en una UP como una alternativa de rescate cuando ya han fracasado una o varias UIE. Esto es francamente cuestionable pues, al igual que con todas las patologías, el objetivo fundamental de la cirugía debe ser intentar curar la enfermedad y no sólo contentarse con una alternativa paliativa. Además, la estrechez uretral es una enfermedad que puede tener características muy diferentes según su localización, longitud, etiología y grado de fibrosis, por lo que resulta ingenuo aplicar el mismo procedimiento indiscriminadamente en todos los casos. Es frecuente "intentar" una UIE en estenosis largas y complejas, en las cuales obviamente va a fallar.
Es interesante observar que este patrón terapéutico no se observa sólo en nuestro país, sino que impera también en los centros no académicos de EE.UU. Recientemente Bullock y Brandes enviaron cuestionarios a 1.262 urólogos certificados, miembros de la AUA, para investigar las pautas de tratamiento de la estenosis uretral por los urólogos norteamericanos. En término medio atienden 11 casos por urólogo al año, lo cual nos indica que es una patología poco frecuente, pero no rara. La vasta mayoría de los urólogos sólo emplea procedimientos mínimamente invasivos: dilatación 92,8%, uretrotomía interna 85,6% y endoprótesis 23,4%. El 57,8% no hace uretroplastia. Sólo un 4,2% ha tenido experiencia con el uso de injertos de mucosa bucal. Frente a una estenosis larga o una estenosis corta en la que han fallado métodos mínimamente invasivos, un tercio de los urólogos persiste en los mismos métodos pese a que nuevos fracasos son totalmente predecibles. Sólo el 20-29% refieren esos casos a otro urólogo más experimentado. Finalmente, el 74% de los urólogos encuestados cree erróneamente que la literatura indica un enfoque progresivo ("escalera terapéutica") en el cual la cirugía reconstructiva se reserva sólo a casos previamente fallidos con el manejo endoscópico38.
Se ha argumentado que la uretrotomía es tan sencilla que es mejor llevarla a cabo de manera repetida cada cierto tiempo, en lugar de plantear una compleja UP. Esta conducta tampoco tiene sustento, pues disponemos de estudios que demuestran que no hay beneficio adicional al repetir una UIE fallida11. Además, otros estudios de coste-efectividad, que compararon la UIE con la dilatación uretral, concluyeron que no hay ventaja económica en la UIE reiterada, por lo que tras una UIE fallida se debe proceder sin duda alguna a plantear UP39,40.
Esta política de "probar" un manejo endoscópico y, si falla, entonces hacer una cirugía reconstructiva es además arriesgada y pudiera constituir iatrogenia, por cuanto no está claro si las uretrotomías repetidas empeoran o no el pronóstico de una UP subsecuente. Por un lado, Andrich y Martínez-Piñeiro encontraron un mayor índice de recidivas en la cirugía reconstructiva de pacientes con múltiples uretrotomías previas fallidas16,41 y por otro, en nuestra experiencia, tanto la UIE como la UP tuvieron mejores resultados en pacientes sin tratamientos previos. Por su parte, Kessler et al reportaron que el riesgo de recurrencia de una uretroplastia fue 2,25 veces mayor en los pacientes tratados previamente con dos o más uretrotomías20. Sin embargo, otros autores no han confirmado estos hallazgos27,42.
Probablemente las uretrotomías previas repetidas tengan poco impacto en el éxito de la cirugía reconstructiva en las estenosis bulbares cortas, pero no se puede descartar que un paciente con una estenosis inicialmente corta pueda convertirse en una estrechez larga después de llevar a cabo uretrotomías repetidas43.
La dificultad real para ofrecer diferentes UP radica en el limitado entrenamiento que tienen los urólogos para poder llevar a cabo estas técnicas. Lamentablemente, la estenosis uretral es poco frecuente, y por ello la curva de aprendizaje dura más. Sin embargo, si todos los casos que el urólogo recibe son tratados primariamente de forma endoscópica, aún existirán menos oportunidades de dominar las técnicas de reconstrucción.
Es necesario reforzar el entrenamiento en patología uretral en los programas de formación y considerar la definición de centros de referencia que, por mayor volumen, puedan tener mayor experiencia, mejores resultados y proveer entrenamiento adecuado a las nuevas generaciones. Esto se ha demostrado eficaz en Europa en donde los sistemas sociales de salud facilitan la existencia de este tipo de centros de referencia, pero también ha sido recientemente planteado para el sistema norteamericano44.
]]> Nuestra propia experiencia de 20 años como centro especializado confirma esta necesidad. Los resultados que hemos obtenido en el Hospital del Trabajador de Santiago soportan la evidencia que presentamos a lo largo de esta revisión. La tasa de éxito global para la uretrotomía es del 35% a 15 años. Cuando la estenosis tiene una longitud igual o menor de 1cm la tasa de éxito es del 73%, pero cae al 20% para las estenosis con longitud superior a 1cm. Así mismo, cuando existe fibrosis leve la tasa de éxito es del 62%, pero cuando la fibrosis es severa desciende al 22%. Todas estas cifras se refieren a un seguimiento de 15 años. Nuestra experiencia referida a los casos en los que se ha practicado una uretrotomía primaria, excluyendo así las recurrencias o fracasos previos, es de una tasa de éxito del 48% con un seguimiento de 8 años. Por otro lado, la tasa de éxito global en los pacientes sometidos a UP es del 78% con un seguimiento de 8 años. Si nos centramos solamente en la población que recibió la UP como tratamiento primario, entonces el resultado es de un 87% de éxito a 8 años.Por ello, basándonos en nuestra propia experiencia y teniendo en cuenta las opiniones y evidencias presentes en la literatura, postulamos que el tratamiento de la estenosis uretral debe ser selectivo y no indiscriminado: cada técnica tiene su papel y sus indicaciones precisas. En la fig. 4 proponemos un algoritmo selectivo y racional de manejo, en el que incorporamos tanto la uretrotomía como la UP, de acuerdo a la evidencia que hemos discutido.
Figura 4. Propuesta de manejo selectivo de la estenosis de uretra anterior.
En resumen, la estenosis uretral es una enfermedad quirúrgicamente curable, del mismo modo que lo es la apendicitis aguda. Esto significa que debemos intentar someter al paciente a un solo procedimiento quirúrgico para que pueda olvidarse del problema para siempre. Las maniobras de alta dependencia, entre las que se encuentran calibración, autodilatación, cistoscopia, uretrotomía ambulatoria periódica… deben considerarse por tanto fracasos.
Es necesario revisar las pautas de tratamiento de la estenosis uretral en los distintos Servicios de Urología y establecer un manejo selectivo. Hay pacientes que de partida tienen indicación de cirugía reconstructiva y a los que no se les debiera efectuar una uretrotomía "por si acaso". Evidentemente, este planteamiento requiere reforzar el entrenamiento en cirugía uretral reconstructiva y considerar la definición de centros de referencia.
El papel principal de un planteamiento de resolución endoscópica debe reservarse a las estenosis blandas, con escasa espongiofibrosis y de no más de 1cm de longitud, en las cuales la probabilidad de éxito se acerca al 75%. Entre 1 y 1,5cm podría intentarse una UIE, pero el éxito cae por debajo del 50%. Por encima de 2cm el porcentaje de fracaso es inaceptable y esos pacientes deben ser tratados sin duda alguna con UP primaria, al igual que todas las estenosis de cualquier longitud en las que ya haya fracasado la uretrotomía.
El manejo endoscópico mantiene un importante papel como tratamiento de rescate para retocar algún segmento estenótico de una UP previa, indicación en la cual se ha demostrado notablemente exitosa. Finalmente, la uretrotomía obviamente mantiene su indicación en pacientes ancianos, debilitados o de alto riesgo quirúrgico y en los pacientes informados que rechacen la UP.
]]> Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Dirección para correspondencia: Recibido 1 Septiembre 2010
Aceptado 18 Septiembre 2010