Estudio de los hallazgos de la gammagrafía renal inmediata y su influencia en la supervivencia del injerto renal

Study on the Findings of an Immediate Renal Gammagraphy and its Effect on the Survival of a Kidney Graft

J.F. Barba^a, L. Romero^a, E. Tolosa^a, R. Algarra^a, D. Rosell^a, J.E. Robles^a, J.J. Zudaire^a, J.M. Berian^a, J.A. Richter^b y J.I. Pascual^a

^aDepartamento de Urología, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España
^bDepartamento de Medicina Nuclear, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: Se valora la influencia de los hallazgos de la gammagrafía renal (^99mTc-DTPA) realizada en las primeras 24 horas postrasplante en la supervivencia del injerto renal.
Material y método: Analizamos retrospectivamente 413 trasplantes renales realizados entre enero 1994 y diciembre 2008, con énfasis en los hallazgos gammagráficos de normalidad o alteración en las fases vascular, parenquimatosa y excretora, así como su influencia sobre la supervivencia del injerto.
Resultados: De los 413 trasplantes 44 (10,7%) presentaron alteraciones en la fase vascular, 256 (62%) en la fase parenquimatosa y 269 (65,1%) en la fase excretora. La media de seguimiento de todo el grupo fue 72,5 meses (± 54,1 DE). El análisis univariante revela que la supervivencia del injerto es significativamente menor en los pacientes con alteraciones en la fase vascular (OR: 3; IC 95%: 1,9 - 4,9; p<0,001), en la fase excretora (OR: 2,5; IC 95%: 1,5 - 4; p<0,001) y en la fase parenquimatosa (OR: 2,21; IC 95%: 1,3-3,36; p=0,001). El estudio multivariante de las variables gammagráficas influyentes en la supervivencia del injerto pone de manifiesto que la presencia de alteraciones en la fase vascular (OR: 3; IC 95%: 1,9-4,9; p<0,001) y en la fase parenquimatosa (OR: 2; IC 95%: 1,2-3,3; p=0,005) se relacionan directamente con la supervivencia. Estos datos se confirman también mediante análisis de supervivencia actuarial del injerto a 3 y 5 años.
Conclusiones: La presencia de alteraciones en la fase vascular y en la fase parenquimatosa de la gammagrafía renal inmediata postrasplante son variables que afectan la supervivencia del injerto.

Palabras clave: Trasplante renal; Gammagrafía renal; Injerto.

ABSTRACT

Introduction: We assessed the effect of the findings of the renal gammagraphy (99mTc-DTPA) taken in the first 24hours after the transplant in the survival of the kidney transplant. ]]> Materials and method: We retrospectively studied 413 kidney transplants carried out between January 1994 and December 2008, with emphasis on normal gammagraphic findings or alterations in the vascular, parenchymal and excretory stages, as well as their effect on the survival of the graft.
Results: Of the 413 transplants, 44 (10.7%) presented alterations in the vascular stage, 256 (62%) in the parenchymal stage and 269 (65.1%) in the excretory stage. The mean follow-up of the entire group was 72.5 months (± 54.1 DE). The univariate analysis shows that the survival of the graft is significantly less in patients with alterations in the vascular stage (OR: 3; IC 95% 1.9 - 4.9 p<0.001), in the excretory stage (OR: 2.5; IC 95% 1.5 - 4; p=<0.001) in the parenchymal stage (OR: 2.21; IC 95% 1.3-3.36; p=0.001). The multivariate studies of the gammagraphic variables that affect the survival of the graft show that the presence of alterations in the vascular stage (OR: 3; IC 95% 1.9-4.9; p<0.001) in the parenchymal stage (OR: 2; IC 95% 1.2-3.3; p=0.005) are directly related to survival. This data is also confirmed by means of the actuarial survival analysis of the graft at 3 and 5 years.
Conclusions: The presence of alterations in the vascular stage and in the parenchymal stage of the renal gammagraphy immediately after the transplant are variables that affect the survival of the graft.

Key words: Kidney transplant; Kidney Scan; Graft.

Introducción

La supervivencia del injerto renal se puede ver afectada tanto por factores inmunológicos como quirúrgicos, que a su vez interactúan con las características propias de un receptor con múltiples condiciones de comorbilidad. Esta relación compleja requiere de un estudio detallado de todas aquellas variables relacionadas con el injerto y receptor que influyan en la evolución del riñón trasplantado. En este sentido, la identificación de eventos vasculares y complicaciones quirúrgicas, así como la valoración de la función inicial del injerto mediante pruebas de imagen, es fundamental¹.

La gammagrafía renal del injerto se ha incluido de forma rutinaria en el seguimiento del paciente trasplantado, y la información que nos ofrece podría ser realmente útil en el manejo del mismo. Por esta razón debemos estudiar la utilidad de los parámetros que el renograma nos proporciona, y averiguar si nos puede ayudar a predecir la evolución del injerto.

Se han descrito numerosos factores influyentes en la supervivencia del injerto, como son la función diferida, el número de rechazos, la edad del donante, los requerimientos de corticoides, la infección por CMV y los tiempos de isquemia^2-4. Nuestro objetivo es valorar la influencia de los hallazgos de la gammagrafía renal (^99mTc-DTPA) realizada en las primeras 24 horas postrasplante sobre la supervivencia del injerto renal a largo plazo.

Realizamos un estudio analítico, observacional y retrospectivo de 413 trasplantes renales consecutivos realizados entre 1994 y 2010, y estudiamos la influencia de las alteraciones de las fases vascular, parenquimatosa y excretora de la gammagrafía renal sobre la supervivencia del injerto.

Los parámetros gammagráficos y el resto de variables recogidas en la Tabla 1 fueron obtenidos de la historia clínica del paciente. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado con la siguiente fórmula: peso en kilogramos/altura en metros al cuadrado. El rechazo agudo se confirmó mediante biopsia y ante la mejora de la función renal tras la administración de corticoides. Las complicaciones quirúrgicas fueron confirmadas mediante ecografía, tomografía computarizada o exploración quirúrgica. La técnica quirúrgica estandarizada ha sido descrita en trabajos anteriores⁵.

Seguimiento y estudio gammagráfico inmediato

La función renal fue supervisada diariamente mediante los niveles de creatinina en plasma y la realización de una ecografía doppler del injerto y gammagrafía renal ^99mTc-DTPA en las 24 primeras horas postrasplante.

La gammagrafía renal fue realizada tras la inyección de 6 mCi de ^99mTc-DTPA por especialistas en medicina nuclear. Durante la misma se valoró la correcta llegada del radiofármaco al injerto renal, su morfología y el contraste con la actividad de fondo. En definitiva, a la hora de valorar las diferentes fases gammagráficas se siguieron criterios morfométricos.

En las curvas de flujo una pendiente ascendente y paralela a la de la arteria aorta nos indicó la correcta vascularización del injerto. En caso de no presentar esta morfología, la fase vascular fue calificada de alterada.

En la curva de actividad/tiempo se valoró la correcta incorporación del radiofármaco al parénquima renal. La fase parenquimatosa se consideró normal cuando la captación del radiofármaco presentó una curva ascendente claramente diferenciada de la fase vascular, sin periodos de lavado propios de la necrosis tubular.

Análisis estadístico

Para el estudio de las variables influyentes en el tiempo de supervivencia del injerto se ha utilizado la regresión de Cox. Para analizar la supervivencia actuarial se ha utilizado el método de Kaplan-Meyer y el test de log-rank para la comparación de curvas de supervivencia. Para estudiar las relaciones de las variables clínico-patológicas y la alteración en las diferentes fases gammagráficas se realizó análisis mediante regresión logística bivariada.

Se definió como evento para el estudio de la supervivencia del injerto la entrada en diálisis del paciente. Los pacientes fallecidos con injerto funcionante son tratados como censados en el momento de su fallecimiento. Un valor de p<0,05 fue exigido para determinar la significación estadística. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS (Statistical Product and Services Solutions, versión 15.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Resultados

De los 413 trasplantes 44 (10,7%) presentaron alteraciones en la fase vascular, 256 (62%) en la fase parenquimatosa y 269 (65,1%) en la fase excretora. La media de seguimiento de todo el grupo fue 72,5 meses (± 54,1 DE) y la mediana 68,8 (rango 0-188) meses. El resto de variables clínico-patológicas de la serie se recogen en la Tabla 1.

Análisis de supervivencia del injerto

El estudio univariante revela que la supervivencia del injerto es significativamente menor en los pacientes que tuvieron alteraciones en la fase vascular (OR: 3; IC 95%: 1,9-4,9; p<0,001), en la fase excretora (OR: 2,5; IC 95%: 1,5-4; p<0,001) y en la fase parenquimatosa (OR: 2,21; IC 95%: 1,3-3,36; p=0,001) (Tabla 2). El estudio multivariante de las variables gammagráficas influyentes en la supervivencia del injerto pone de manifiesto que la presencia de alteraciones en la fase vascular (OR: 3; IC 95%: 1,9-4,9; p<0,001) y en la fase parenquimatosa (OR: 2; IC 95%: 1,2-3,3; p=0,005) se relacionan directamente con la supervivencia (Tabla 2).

Al no encontrar una relación directa entre las alteraciones en la fase excretora y la supervivencia del injerto decidimos no seguir realizando análisis de supervivencia actuarial, y nos centramos en las alteraciones vasculares y parenquimatosas. De los 369 pacientes con una fase vascular normal, 63 perdieron el injerto (17,1%) y de los 44 con una fase alterada lo perdieron 25 (56,2%). El análisis de la supervivencia actuarial del injerto revela que los pacientes con una fase vascular alterada tuvieron una supervivencia del injerto significativamente más baja, 72% (95% IC; 66-78%) a 3 años y 65% (95% IC; 58-72%) a 5 años, en comparación con aquellos que la tuvieron normal, 92% a 3 años (95% IC; 90,5-93,5%) y 87,8% a 5 años (95% IC; 85,8-89,8%).

De los 157 pacientes con una fase parenquimatosa normal 24 (15,3%) perdieron el injerto, mientras que de los 256 con una fase alterada 64 lo perdieron (25%). Los pacientes con una fase parenquimatosa alterada también presentaron una disminución de la supervivencia del injerto, 86% (IC 95%: 84-88%) a 3 años y el 79% (95% IC; 77-81%) a 5 años, en comparación con los que la tuvieron normal, 95% a 3 años (95% IC; 93,3-96,7%) y 93% a 5 años (95% IC; 90,8-95,2%) (Tabla 3). En las gráficas de supervivencia se aprecia la disminución en la supervivencia cuando se presentan alteraciones en la fase vascular y en la fase parenquimatosa (figs. 1 y 2) respectivamente.

Figura 1. Supervivencia del grupo de trasplantes sin
alteraciones en la fase vascular y los que las presentaron.

Figura 2. Supervivencia del grupo de trasplantes sin
alteraciones en la fase parenquimatosa y los que
las presentaron.

Factores relacionados con las alteraciones en las fases gammagráficas

El análisis univariante mediante regresión logística binaria nos revela que las variables relacionadas con la alteración en la fase vascular son la presencia de calcificaciones en la placa de abdomen preoperatoria, las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio, la elevación de los índices de resistividad (IR), el retraso en la función del injerto y la reintervención quirúrgica en el postoperatorio temprano. El análisis multivariante indica que las variables directamente relacionadas con la alteración en la fase vascular son las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio, la elevación de los índices de resistividad (IR) y el retraso en la función del injerto (Tabla 4).

En cuanto a la fase parenquimatosa las variables relacionadas directamente con su alteración son las complicaciones quirúrgicas, la edad del donante y la función diferida (Tabla 5).

Discusión

Como hemos dicho, la supervivencia del injerto se ve afectada por múltiples factores. Un objetivo fundamental en el panorama actual del trasplante renal es conseguir unos parámetros predictivos más precisos que nos permitan conocer con fiabilidad su pronóstico. Dentro de los parámetros pronósticos los más útiles serán aquellos que podamos detectar inmediatamente tras el trasplante y nos permitan predecir la función a largo plazo. El objetivo de este estudio ha sido averiguar si los hallazgos de la gammagrafía realizada en las primeras 24 horas tras el trasplante podrían corresponderse con este tipo de elementos predictivos.

La gammagrafría renal nos proporciona información útil en el manejo del paciente en el postoperatorio inmediato. En la mayoría de los protocolos de trasplante renal está incluida como prueba de monitorización de la función del injerto desde el postoperatorio temprano. Una de las ventajas de las exploraciones de Medicina Nuclear es su carácter no invasivo, hecho que facilita la repetición de estudios, así como el establecimiento de pautas de seguimiento sin perjuicio para el paciente. Por contra, estas exploraciones no son específicas y los hallazgos que se obtienen en ellas son similares en diferentes situaciones clínicas^6,7. En este sentido, la mayor parte de la literatura científica se ha centrado en el estudio de su sensibilidad a la hora de establecer un diagnóstico claro en la disfunción inicial del injerto, diferenciando el rechazo agudo de la necrosis tubular pura^8,9.

Por su parte Heaf e Iversen analizaron 213 trasplantes consecutivos a los que se les realizó gammagrafía con ^99mTc- MAG3 el primer día y posteriormente tres veces por semana hasta el normofuncionamiento del injerto¹¹. Siguieron un sistema de graduación descrito por Zaki et al con anterioridad, en función de la normalidad del renograma, siguiendo parámetros morfométricos (0=renograma normal; 1=captación normal, excreción reducida; 2=captación normal, curva excretora plana; 3=curva ascendente; 4=curva ascendente y captación absoluta disminuida; 5=mínima captación)¹². Descubrieron que a mayor puntuación según esta escala la supervivencia del injerto a uno y 5 años disminuye.

En nuestro caso, a pesar de que el propósito de esta prueba fue ayudar en el manejo del paciente en el postoperatorio inmediato, hemos encontrado una relación con la supervivencia del injerto a largo plazo. En concreto las alteraciones de las fases vascular y parenquimatosa se relacionan de un modo más directo, tal y como revela el análisis multivariante, disminuyendo drásticamente la supervivencia del injerto a los 3 y 5 años cuando están alteradas.

En el estudio encontramos un porcentaje elevado de pacientes con alteraciones en la fase parenquimatosa (62%) y excretora (65,1%), en relación con la necrosis tubular y alteraciones típicas de las primeras 24 horas postrasplante. En cuanto a la fase vascular esta se vio menos veces afectada (10,7%), estando en relación con pacientes con patología y complicaciones vasculares relacionadas con una pobre perfusión del injerto que ensombrecen de forma evidente el pronóstico del injerto.

A diferencia del primer estudio citado, las variables gammagráficas recogidas en nuestro trabajo son de carácter cualitativo (normalidad vs. alteración), perdiendo la precisión y exactitud propia de las variables cuantitativas. Aunque se produce pérdida de información al no haber recogido el valor exacto de los tiempos y de la captación de radiofármaco, las variables son más sencillas y su interpretación resulta más intuitiva. En el estudio de Heaf et al también se siguieron criterios morfométricos, pero en nuestro caso la expresión de las variables resulta más plástica, porque analizamos cada fase por separado en lugar de asignar una puntuación a la conjunción de las mismas.

Las alteraciones en la fase vascular se relacionan directamente con complicaciones quirúrgicas, elevaciones de los índices de resistividad y el retraso en la función del injerto. En todos los casos se trata de una relación lógica, debido a que dentro de las complicaciones quirúrgicas recogidas, las vasculares tienen un carácter ominoso para el futuro del injerto, lo cual también tiene su traducción en la gammagrafía renal inmediata. Los índices de resistividad son un parámetro que nos aporta la ecografía doppler equivalente a esta fase gammagráfica, que en definitiva también refleja la compliance vascular de injerto y receptor. Por último, el retraso en la función del injerto es una consecuencia inevitable de los injertos con pobre perfusión.

En cuanto a la fase parenquimatosa, de nuevo presenta una interrelación con las complicaciones quirúrgicas y la función diferida, pero en este caso aparece una nueva variable de interés creciente en los últimos tiempos, la edad del donante. En estudios previos de nuestro grupo ya hemos encontrado una relación directa entre edad del donante y supervivencia del injerto¹³, y en esta ocasión se aprecia cómo a mayor edad del donante la probabilidad de encontrar una fase parenquimatosa alterada aumenta.

En resumen, la gammagrafía renal es una herramienta muy útil en el diagnóstico de la disfunción primaria del injerto y en el seguimiento del paciente trasplantado. Además, recoge información que, combinada con parámetros clínicos, nos puede ayudar a predecir la supervivencia del injerto. De todos los factores analizados, las alteraciones en la fase vascular y en la fase parenquimatosa son las que se relacionan de forma más directa con la supervivencia del injerto, aunque no se trata de una influencia independiente. Estos hallazgos son importantes, puesto que la identificación de parámetros predictivos desde los primeros momentos del trasplante pueden ser útiles para predecir un potencial peor resultado a largo plazo. No obstante, se necesitan estudios clínicos prospectivos con mayor potencia y mayor tiempo de seguimiento que permitan evaluar de manera firme la eficacia predictiva de la gammagrafía renal inmediata sobre la supervivencia del injerto.

Conflicto de intereses

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: javiferbar@hotmail.com ]]> (J. F. Barba)

Recibido 12 Julio 2010
Aceptado 9 Octubre 2010