Prostatectomía simple (adenomectomía) por vía laparoscópica: experiencia en 59 pacientes consecutivos

Laparoscopic Simple Prostatectomy (Adenomectomy): Experience in 59 Consecutive Patients

O.A. Castillo^a,b,c, E. Bolufer^a, G. López-Fontana^a, R. Sánchez-Salas^a, A. Fonerón^a, I. Vidal-Mora^a, D. Degiovanni^a y R. Campos^a

^aDepartamento de Urología, Clínica Indisa, Santiago, Chile
^bFacultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile
^cFacultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

RESUMEN

Objetivo: La adenomectomía laparoscópica es una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta en próstatas de gran volumen. Nuestro objetivo es dar a conocer nuestra serie de 59 pacientes tratados mediante adenomectomía laparoscópica con control vascular preciso.
Material y métodos: Entre junio de 2003 y junio de 2006 un total de 59 pacientes con una edad promedio de 65,5 años (51 a 82) fueron sometidos a adenomectomía laparoscópica extraperitoneal. Todos los pacientes tenían un historial de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y de hiperplasia benigna de próstata (HPB). La mediana del International Prostate Symptom Score (IPSS) fue de 20 puntos (16-22). La información fue recogida de forma prospectiva en una base de datos. El análisis fue realizado a posteriori.
Resultados: Todos los 59 adenomas fueron extirpados en su totalidad por vía laparoscópica sin conversión a cirugía abierta. La mediana de volumen prostático preoperatorio medida por ultrasonidos fue de 108,5 cc (75-150). El tiempo operatorio promedio fue de 123 minutos (90-180). La pérdida de sangre promedio fue 415ml (50-1500) y 4 pacientes (14,8%) requirieron transfusión de sangre. Dos (7,4%) de los pacientes presentaron complicaciones perioperatorias. La mediana de estancia hospitalaria y el tiempo de sonda vesical fueron de 3,5 (2-7) y 4,2 (3-7) días respectivamente.
Conclusiones: La prostatectomía laparoscópica simple extraperitoneal es un procedimiento efectivo para el tratamiento de grandes adenomas prostáticos. Parece haber menos morbilidad perioperatoria y en nuestra experiencia esta técnica parece factible y reproducible; sin embargo, su curva de aprendizaje es un tema complicado de abordar.

Palabras clave: Tratamiento quirúrgico de la HBP. Adenomectomía. Laparoscopia.

ABSTRACT

Key words: Surgical treatment of BPH. Adenomectomy. Laparoscopy.

Introducción

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una enfermedad común en los varones, y los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se presentan en un 30% de los hombres mayores de 65 años¹. Actualmente la resección transuretral de la próstata (RTUP) continúa siendo el estándar de oro para la cirugía del tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata para los adenomas con un volumen de más de 80 cc (guías). Hay un grupo de pacientes (10%) que no se beneficia de la RTUP, y su principal limitación está relacionada con el volumen y la forma de la próstata, que determina el tiempo quirúrgico para la resección y puede tener un impacto en la modalidad de tratamiento. Comorbilidades como la litiasis, divertículos vesicales, hernia inguinal y anquilosis de la cadera también pueden limitar el uso de la RTUP^2-7.

El desarrollo de la cirugía laparoscópica suscitó interés en la prostatectomía simple como una opción para el tratamiento de la HBP. La experiencia laparoscópica adquirida en el tratamiento del carcinoma de próstata mejora las posibilidades quirúrgicas en la prostatectomía simple^8,9. Varios autores^10-13 han informado de las ventajas en los pacientes tratados mediante prostatectomía simple laparoscópica. Con el fin de determinar la aplicabilidad clínica real de la prostatectomía laparoscópica simple presentamos nuestra experiencia inicial en esta cirugía.

Desde junio de 2003 a junio de 2006 se realizaron 59 prostatectomías simples laparoscópicas extraperitoneales por el mismo cirujano (OAC). Los criterios de inclusión fueron la presencia de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) debido a la HBP y las indicaciones formales para la cirugía, tales como la retención urinaria refractaria, insuficiencia renal debido a la HBP, cálculos en la vejiga, infecciones recurrentes del tracto urinario y hematuria recurrente.

De forma resumida la técnica quirúrgica incluyó control vascular con puntos de Vycril 2-0 aguja CT-1 de los pedículos laterales y del complejo venoso dorsal. Se realizó una incisión longitudinal de vejiga y cápsula prostática, y después de la enucleación del adenoma se realizó una trigonización con puntos separados de Vycril 3-0 desde el borde la mucosa vesical a la uretra, entre las 3 y las 9 horas. La incisión vesicoprostática se suturó en un plano de Monocryl 3-0.

Todos los pacientes tenían historia clínica con parámetros cardiovasculares, evaluación de síntomas prostáticos mediante (IPSS), examen físico, antígeno prostático específico (PSA), creatinina y análisis de orina. Se realizó ecografía transabdominal en todos los pacientes para determinar el tamaño de la próstata, la dilatación del tracto urinario superior y el residuo postmiccional. Se indicó flujometría preoperatoria en algunos pacientes seleccionados. Los valores de PSA no indicaron la biopsia de próstata en ningún caso.

La información se recogió de forma prospectiva en una base de datos y el análisis se realizó retrospectivamente. Las variables analizadas fueron tiempo quirúrgico, pérdida de sangre externa, tasa de transfusión, tasa de conversión, período perioperatorio, cateterismo vesical, complicaciones postoperatorias, continencia y potencia.

Resultados

El tiempo operatorio promedio fue de 123 minutos (90-180). La pérdida de sangre promedio fue de 415 cc (50-1.500). Cuatro pacientes (14,8%) recibieron transfusiones heterólogas; cada uno de ellos recibió 2 unidades. No hubo complicaciones intraoperatorias. Se presentaron complicaciones postoperatorias en dos pacientes; el primero experimentó una fístula urinaria y fue reintervenido por vía laparoscópica al cuarto día de la primera operación para resuturar la incisión cervicocapsular. El otro paciente presentó retención urinaria tras la retirada de la sonda vesical, resuelta con cateterismo durante tres días. La estancia media hospitalaria fue de 3,5 días (2-7). No hubo conversiones a cirugía abierta en la serie.

El estudio anatomopatológico final reportó HBP en todos los casos. El peso medio de las piezas fue de 95,2g (40-150). Los resultados funcionales en términos de la continencia y la potencia se abordaron en consulta con el cirujano. El IPSS preoperatorio promedio fue de 18 (rango de 12 a 26), bajando en el postoperatorio a un promedio de 2 (2-5). No hubo casos de incontinencia urinaria postoperatoria, y el 100% de los pacientes con EIFF mayor a 25 lo mantuvieron en el postoperatorio.

Ningún paciente presentó complicaciones tardías ni mortalidad. Con una mediana de seguimiento de 30 meses (16-60) todos los pacientes permanecen libres de síntomas.

Discusión

Nuestros resultados indican que la prostatectomía simple laparoscópica es una opción viable para el tratamiento quirúrgico de la HBP. Series clínicas actuales evidencian que en pacientes con HBP y criterios quirúrgicos esta técnica, realizada de forma correcta, puede mejorar la precisión en el control vascular¹⁴.

Mariano et al¹⁵ reportaron la primera prostatectomía laparoscópica simple con control vascular de un adenoma de 120 g con una pérdida de sangre de 800 cc y un tiempo operatorio de más de tres horas. Nadler et al¹⁶ también presentaron un caso de HPB tratado con prostatectomía simple laparoscópica preperitoneal. La técnica quirúrgica ha evolucionado desde entonces. Van Velthoven et al¹⁷ informaron de 18 prostatectomías simples laparoscópicas en las que se llevó a cabo el control vascular del pedículo lateral. En esta serie el tiempo promedio operatorio fue de 145 minutos y la media de pérdida de sangre fue de 192 cc. El peso medio de la pieza fue de 47,6g.

La serie más grande publicada sobre prostatectomía simple laparoscópica ha sido presentada por Mariano et al¹⁴. Llevan a cabo una técnica transperitoneal con control vascular; en su experiencia no fue necesaria la transfusión de los pacientes y el peso de la próstata promedio fue de 144g, con un tiempo operatorio de 139 minutos y la pérdida de sangre de 330 cc. Se observaron tres casos de íleo, probablemente a causa de la vía transperitoneal. En esta serie se presenta una menor estancia hospitalaria y un retorno temprano a sus actividades normales.

Sotelo et al¹⁸ reportaron una serie de 17 prostatectomías simples laparoscópicas con una media de tiempo operatorio de 156 minutos, la pérdida de sangre fue de 516 cc y la media de volumen de muestra fue de 72 g. Más recientemente el grupo venezolano ha actualizado su serie y presentaron a 71 pacientes tratados con prostatectomía simple laparoscópica que confirmaron sus resultados preliminares¹⁰.

Recientemente ha sido publicada por Fata et al¹¹, una serie en la que analizan 10 pacientes que han sido tratados con la misma técnica. Los resultados de tiempo operatorio son similares a los nuestros, de 112,5 minutos (80-135) frente a los 123 minutos (90-180) de nuestra serie. Cabe destacar que el volumen medio prostático en nuestra serie es ampliamente mayor, de 108,5 cc (75-150) frente a la publicada en la anterior serie mencionada de 62 g (40-93).

Creemos que la viabilidad de la prostatectomía simple laparoscópica para adenomas de alto volumen depende fundamentalmente de un control vascular minucioso, como reportaron Rehman et al¹² en su serie. En nuestra serie hemos tratado 20 pacientes (34%) en los que el volumen prostático superaba los 75 cc; esto sugiere la posible fiabilidad de la técnica cuando esta se realiza con un control vascular preciso.

Mientras tanto, un grupo de novedosas técnicas mínimamente invasivas han surgido para el tratamiento quirúrgico del HBP^14,19,20. Entre ellas, la enucleación con láser Holmium ha demostrado ser superior a otras opciones terapéuticas²¹. La prostatectomía abierta simple tiene la ventaja de la enucleación completa de los adenomas de alto volumen, sin embargo sigue siendo un procedimiento quirúrgico con alta morbilidad por la pérdida significativa de sangre y una elevada estancia hospitalaria^22,23.

Sería de suma importancia para establecer una comparación objetiva entre prostatectomía simple abierta y laparoscópica, pero ensayos aleatorios prospectivos para comparar estas dos técnicas son poco probables; que se realicen cuando hay un amplio espectro de procedimientos mínimamente invasivos para el tratamiento de la HPB, y los esfuerzos de comparación en este momento tienden a buscar la eficacia de técnicas como HoLEP^13,21. Sin embargo, recientemente Baumert et al²⁴ han presentado un estudio comparativo interesante entre prostatectomía simple laparoscópica y abierta que mostró ventajas en términos de pérdida de sangre más baja (promedio 367 cc), requerimiento de lavados vesicales, de sonda vesical y estancia hospitalaria en el grupo de laparoscopia. Se informó de un peso medio de la pieza de 74 y 81g en el grupo de Millin y en el de transvesical respectivamente. En la laparoscopia el tiempo quirúrgico fue mayor en comparación con la cirugía abierta. Porpiglia et al²⁵ han presentado también un estudio no aleatorizado prospectivo y comparativo de adenomectomía transcapsular extraperitoneal (Millin) frente a la cirugía abierta. Ellos compararon dos grupos de 20 pacientes cada uno, y concluyeron que las técnicas son comparables, mostrando las ventajas del grupo laparoscópico en términos de sangrado perioperatorio.

Creemos que los avances en la cirugía mínimamente invasiva, como por ejemplo un robot articulado, podrían permitir una mayor precisión imitando a la cirugía abierta.

Las limitaciones de nuestro estudio podrían ser la falta de flujometría preoperatoria y postoperatoria, que mejoraría la evaluación de los resultados funcionales. Por otro lado el uso de la ecografía transrectal (ETR) es preferible a la hora de determinar el volumen prostático, aunque se ha utilizado la ecografía transabdominal porque, además de medir el tamaño de la glándula, nos permite evaluar la dilatación del tracto urinario superior y el residuo postmiccional, así como realizar el diagnóstico de la litiasis vesical concomitante.

Es importante recordar que la terapia médica y las técnicas mínimamente invasivas siguen siendo procedimientos muy caros y no accesibles en todo el mundo. Existen medios en los que la prostatectomía abierta sigue siendo la técnica más utilizada¹⁹ por lo que la versión laparoscópica podría representar una buena opción para la cirugía en estos casos.

Conclusiones

La prostatectomía simple laparoscópica extraperitoneal con control vascular es un procedimiento eficaz para el tratamiento de grandes adenomas prostáticos. En nuestra experiencia esta técnica quirúrgica mostró ser factible y reproducible. Parece tener menos morbilidad perioperatoria; sin embargo, su importante curva de aprendizaje es una cuestión necesaria de abordar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: octavio.castillo@indisa.cl ]]> (O.A. Castillo)

Recibido 25 Noviembre 2010
Aceptado 1 Enero 2011