Mortalidad y estancia hospitalaria ajustada por gravedad como indicadores de efectividad y eficiencia de la atención de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos
Mortality and hospital stay adjusted for severity as indicators of effectiveness and efficiency of attention to Intensive Care Unit patients
L. Domíngueza, P. Enríqueza, P. Álvarezb, M. de Frutosc, V. Sagredod, A. Domíngueze, J. Colladof, F. Taboadag, Á. García-Labattuth, F. Bobilloi, M. Valledorj y J. Blancoa
aUnidad de Cuidados intensivos. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
bDepartamento de Estadística Aplicada. Universidad de Valladolid.
cUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Yagüe. Burgos. ]]>
dUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico de Salamanca.
eUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital Río Carrión. Palencia.
fUnidad de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario de León.
gUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital Central de Asturias.
hUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital General de Soria.
iUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
jUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital San Agustín. Avilés.
Dirección para correspondencia
Objetivo. Evaluar la efectividad y la eficiencia de la atención en Unidadesa de Cuidados Intensivos (UCI) mediante el índice APACHE III adaptado a España.
Diseño. Estudio multicéntrico prospectivo observacional de cohortes.
Ámbito. Nueve UCI en España.
Pacientes. Mil doscientos once pacientes ingresados consecutivamente. Se excluyeron menores de 16 años, con estancia inferior a 24 horas, ingresados para implante definitivo de marcapasos y reingresados en UCI dentro del mismo ingreso hospitalario.
Variables de interés principales. Se recogieron para cada paciente los datos de filiación y todas aquellas variables necesarias para calcular el índice APACHE III y su riesgo de mortalidad. Se calculó la razón estandarizada de mortalidad (REM). Se calculó la estancia hospitalaria ponderada observada (EHPO) adjudicando diferentes pesos a cada día de estancia, en función del tipo de paciente y del lugar de cada día de estancia. Se calculó la estancia hospitalaria ponderada predicha (EHPP) según el modelo de regresión múltiple que mejor explicaba la estancia hospitalaria. Posteriormente se calculó el índice de utilización de recursos (IUR) - EHPO/EHPP - para cada hospital.
Resultados. La REM global fue de 0,9 (IC 95%: 0,82-0,99). El IUR fue mayor de 1 en tres de los 9 hospitales. Valorando el REM y el IUR conjuntamente sólo un hospital se salió del estándar marcado por los 9 hospitales del estudio.
Conclusiones. En este estudio no se encontró relación entre la calidad de la asistencia a los pacientes y la utilización de recursos; sin embargo esta metodología puede ser una herramienta para detectar desviaciones del estándar por exceso de la mortalidad o de la utilización de recursos, y esto, conducir al análisis de posibles causas, teniendo en cuenta las diferencias entre los distintos hospitales y UCI.
Palabras clave: APACHE, efectividad, eficiencia, predicción de mortalidad y evaluación de resultados.
ABSTRACT
]]> Objective. To evaluate effectiveness and efficiency of ICU care using the APACHE III model customized for Spain.Keywords: APACHE, effectiveness, efficiency, mortality prediction and outcome process assessment.
Introducción
]]> La expansión de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en los últimos años ha contribuido al mejor manejo de las enfermedades más graves y más complejas. Por otro lado, el desarrollo tecnológico de las últimas décadas, así como el mayor conocimiento de la fisiología y de la historia natural de las enfermedades que sufre el paciente crítico, han posibilitado un mejor soporte de la función de los órganos que fracasan a lo largo de la evolución de estos pacientes en las UCI. Todo ello ha ido acompañado de un incremento en el gasto sanitario,De la necesidad de evaluar la efectividad de la atención a los pacientes críticos y de predecir su mortalidad nacen los modelos de evaluación pronóstica. Han sido varios los índices que se han desarrollado a lo largo de los años1-6. Éstos tienen múltiples aplicaciones en la práctica clínica diaria, sin embargo, algunos problemas, bien referidos a los pacientes7,8, bien a la organización de los hospitales y UCI9, bien a la recogida de los datos10-12 hacen necesaria la validación del modelo previa a la utilización en una UCI concreta. En España Rivera Fernández et al validaron el modelo APACHE III en 86 UCI españolas13. Una de las utilidades que tienen estos índices es su uso para evaluar y comparar la calidad de la atención a los pacientes críticos en las distintas UCI, así como la utilización de los recursos disponibles14-18.
Se define efectividad como el efecto beneficioso producido por una intervención terapéutica en condiciones reales de aplicación. Para describir la efectividad se puede utilizar la razón estandarizada de mortalidad (REM = mortalidad observada dividida por mortalidad esperada), una vez calculada la mortalidad esperada a través de los modelos de evaluación pronóstica19-22. La eficiencia es el conjunto de beneficios clínicos obtenidos con las intervenciones terapéuticas y/o preventivas, en relación con los recursos empleados. El cálculo de los recursos empleados se determina de forma directa mediante el uso de contabilidad analítica; sin embargo, esto no siempre es posible en los hospitales. Rapoport et al diseñaron un índice de utilización de recursos basado en la estancia de los pacientes en el hospital y en el tipo de paciente15. Posteriormente, en función del pronóstico vital de los mismos y de la gravedad se elaboró una ecuación de regresión logística para predecir los recursos a utilizar en un paciente de forma indirecta16. Se puede calcular la relación entre los recursos empleados y predichos (índice de utilización de recursos [IUR]), constituyendo esta fórmula un índice indirecto de eficiencia. Esta ecuación debe diseñarse en el ámbito de actuación de cada UCI o región16.
Finalmente, es posible clasificar las UCI según el binomio efectividad-eficiencia relacionando la efectividad (REM) con la eficiencia (IUR)16,17.
El objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad y la eficiencia a través de la REM y del IUR, calculados para el índice APACHE III adaptado para España, de 9 UCI generales españolas.
Pacientes y métodos
Éste es un estudio observacional de cohortes, prospectivo y multicéntrico, en el que participaron 9 UCI médico-quirúrgicas-traumatológicas de 9 hospitales españoles.
Entre noviembre de 1999 y marzo de 2000 ingresaron en las 9 UCI del estudio 1.784 pacientes de forma consecutiva. Tras aplicar los siguientes criterios de exclusión (edad inferior a 16 años, estancia menor de 24 horas, ingresados para implante programado de marcapasos definitivo y reingresos en la UCI dentro de la misma estancia hospitalaria) se analizaron 1.211 pacientes. Se incluyeron los pacientes coronarios.
Después de un período de entrenamiento de un mes los datos de los 1.211 pacientes incluidos en el estudio fueron recogidos prospectivamente por residentes e intensivistas pertenecientes a las distintas Unidades; esta información se obtuvo de la historia clínica del paciente. Posteriormente, se adjudicó un diagnóstico de ingreso por cada paciente siguiendo las especificaciones del modelo original13. Se recogió también la ubicación del paciente previa al ingreso en UCI, las comorbilidades, las fechas y horas necesarias para el cálculo de las estancias y el estado vital del paciente al alta de la UCI y del hospital. Los datos se introdujeron en una base de datos y, para evitar errores de asignación de puntuación a las variables fisiológicas y de laboratorio, se tuvieron en cuenta el mínimo y máximo valor de cada variable. El programa fue diseñado para escoger aquel valor que mayor puntuación otorgaba para el modelo APACHE III. Los cálculos del Acute Physiology Score (APS), puntuaciones de gravedad y riesgo predicho de muerte, se hicieron automáticamente por el programa. Para comprobar el algoritmo de cálculo que seguía el programa se cotejaron durante 15 días los cálculos efectuados por éste y los realizados manualmente.
]]> Se calculó la mortalidad esperada (ME) en cada paciente usando el modelo de regresión logística utilizado en el artículo original18. La ME de cada hospital se obtuvo sumando la ME de todos sus pacientes. Se utilizó el estadístico Chi-cuadrado de Hosmer-Lemeshow para testar la exactitud de la calibración23,24.Para el cálculo de la EHPO se utilizó un sistema de asignación de pesos a cada día de estancia, en función del estatus del paciente (médico o quirúrgico) y del lugar de estancia (UCI o planta)15. De esta forma, para pacientes médicos el primer día de estancia en la UCI pesa 3, cada día posterior de permanencia en UCI pesa 2 y cada día después del alta de UCI hasta el alta hospitalaria pesa 1. Para pacientes quirúrgicos el primer día de estancia en UCI pesa 4, el segundo día de permanencia en UCI pesa 3 y cada día posterior pesa 2; cada día de estancia después del alta de la UCI hasta el alta hospitalaria pesa 1. Para este cálculo los pacientes traumatológicos fueron clasificados como quirúrgicos si fueron intervenidos al ingreso en UCI; de cualquier otra forma se les clasificó como médicos. Este sistema de asignación de pesos es arbitrario, sin embargo es bastante consistente con la relación estimada de coste de cada día de estancia en UCI y el coste de cada día de estancia en el hospital (3/1), y refleja el hecho de que los pacientes quirúrgicos en promedio consumen más recursos que los pacientes médicos.
Para el cálculo de la EHPP se construyó una ecuación de regresión múltiple con las variables que mejor explican la estancia hospitalaria en los 9 hospitales participantes. Se obtuvo la EHPP para cada paciente y se sumó la EHPP de todos ellos.
Como indicador de efectividad se utilizó la REM (defunciones observadas dividido por defunciones predichas) y como indicador de eficiencia se utilizó el IUR (EHPO dividido entre EHPP).
Resultados
La media de la edad de los 1.211 pacientes fue 61,86 (DE 16,5). La mediana de la estancia hospitalaria fue de 13,7 días (P25 8,05 días, P75 24,8 días). Predominó el sexo masculino (68%) y los pacientes médicos (64%) (tabla 1). La procedencia más frecuente de los pacientes fue el Servicio de Urgencias (tabla 1). Sin embargo, la heterogeneidad en cuanto al tipo de paciente y la procedencia fue alta entre los 9 hospitales estudiados. En la UCI fallecieron 190 pacientes (15,7%) y en el hospital 262 (21,6%).
El riesgo esperado de muerte hospitalaria varió de forma importante entre el 15,4% del hospital 8 y el 38,8% del hospital 5 (tabla 2). La calibración fue buena para el APACHE III adaptado para España (estadístico C de Hosmer-Lemeshow χ 2 = 14,95; p < 0,1).
La REM global fue 0,90 (IC 95%: 0,82-0,99), es decir, se observó una disminución significativa del número de defunciones respecto de las esperadas según el modelo. Sin embargo, considerando cada hospital de forma individual, en ninguno se observó una disminución significativa (tabla 3).
Para el cálculo de la EHPP se construyó una ecuación de regresión múltiple con las variables que mejor explicaban la estancia hospitalaria. Puesto que la estancia es una variable que no sigue una distribución normal, se realizó una transformación logarítmica de ésta. La ecuación resultante fue:
]]> LOG_EHPP = 3,2805 + 0,0433 x RAPACHE - 0,0004 x RAPACHE2 - 0,0100 x Edad - 0,1389 x Med-Quirdonde RAPACHE es el riesgo de muerte calculado para el APACHE III y Med-Quir es la variable ficticia médico-quirúrgico, que toma valores de 1 o 0 en función de que el paciente sea médico o quirúrgico, respectivamente. El R2 ajustado fue de 0,14, la F de Snedecor fue F (4,1205) = 48,997, con una p < 0,001; el error estándar de la estimación fue 0,76. El IUR en 3 de los 9 hospitales fue mayor de 1, mostrando que la EHPO fue mayor que la que predijo el modelo (tabla 4).
La figura 1 representa un diagrama de puntos que resulta de enfrentar el REM y el IUR de cada hospital. Por lo tanto, muestra cómo varían conjuntamente los dos índices en cada hospital. El eje de abscisas representa el REM y el eje de ordenadas representa la utilización de los recursos. Se han delimitado 4 cuadrantes mediante líneas que pasan por el valor 1, que es el punto que marca la concordancia entre los valores observados y los esperados. El rectángulo está formado por el REM ± una desviación estándar y el IUR ± una desviación estándar. Los hospitales situados en los cuadrantes izquierdos tienen una REM menor de 1, es decir, tienen una mortalidad observada inferior a la esperada. Los hospitales situados en los cuadrantes inferiores tienen un IUR inferior a 1, esto es, utilizan menos recursos que la media de los 9 hospitales. Por lo tanto son los hospitales del cuadrante inferior izquierdo los que tienen mejores indicadores en los dos ámbitos. Los hospitales que caen dentro del rectángulo tienen resultados estándar en los ámbitos clínico y económico, y los que caen fuera del rectángulo se comportan mejor o peor en alguno de los dos ámbitos. En éste solamente el hospital 3 se situó fuera del rectángulo que marca el estándar en el ámbito clínico y económico de los 9 hospitales. Los hospitales 1, 2, 4, 7, 8 y 9 tienen una REM menor de 1, es decir, tienen menor mortalidad que la que predice el modelo, y además utilizan menos recursos que el promedio de los 9 hospitales. Los hospitales 5 y 6 también tienen una REM menor de 1, pero éstos emplean más recursos que el promedio de los 9 hospitales.
Discusión
Hemos realizado un estudio para relacionar la efectividad y el coste de la atención a los pacientes críticos en 9 hospitales españoles. Para ello se siguió el método propuesto por Rapoport et al, el cual se basa en el análisis de coste-efectividad15,16. Algunos autores proponen estudiar el coste por cada paciente que sobrevive, sin embargo, según Rapoport, la gravedad de los pacientes afecta tanto al coste como a la supervivencia, por lo tanto es necesario relacionar efectividad y utilización de recursos. Rapoport et al explicaron la variabilidad de la estancia según un modelo de regresión de la estancia hospitalaria esperada respecto de la gravedad medida con el índice MPM020. Posteriormente describieron mediante un modelo lineal cómo la gravedad al ingreso y la presencia de cirugía se asociaban a la estancia, de manera que los pacientes con valores bajos o altos de gravedad presentaban estancias más cortas que aquellos con gravedades intermedias, cuyo final dependía en gran medida de la respuesta al tratamiento15.
En nuestro trabajo no se observa una relación entre la calidad de la atención y la utilización de recursos, de forma que, aunque 8 de los 9 hospitales tiene una REM menor de 1, algunos de ellos utilizan más recursos que el promedio de los 9 y otros utilizan menos (fig. 1). Rapoport et al, en 25 hospitales de los EE.UU.15, y Montserrat Rué et al, en 17 UCI de Cataluña y Baleares17, obtuvieron resultados similares.
En el conjunto de los 9 hospitales la REM está por debajo de 1 de forma significativa (se observaron menos defunciones de las que predijo el modelo). Sin embargo, ningún hospital de manera aislada mostró resultados estadísticamente significativos.
Las variables que mejor explicaban la variabilidad de la estancia fueron: el riesgo que predecía el modelo APACHE III, la edad y el tipo de paciente. Esta ecuación explica el 14% de la variabilidad de la estancia hospitalaria. Hay que tener en cuenta, a la hora de explicar el bajo valor de este coeficiente, que este dato se ha obtenido del análisis de datos individuales y no de datos agregados. El coeficiente R2 depende del número de estratos usados en el análisis y tiende a disminuir cuando el número de unidades de análisis aumenta. Monserrat Rué et al, estudiando la efectividad y eficiencia en 17 UCI españolas según el modelo MPM II, encontraron que las variables que explicaban el 7,4% de la variabilidad de la estancia hospitalaria eran el MPM II02, el MPM II0 y el haber sido sometido a intervención quirúrgica17. Por otro lado, esta ecuación debería ser validada prospectivamente.
]]> Varias limitaciones pueden ser tenidas en consideración; en primer lugar, el uso de la mortalidad como única referencia para la medida de la efectividad. Efectivamente la variable mortalidad tiene como principales ventajas que es una medida objetiva y fácilmente medible, sin embargo existen otras variables para medir la efectividad (calidad de vida posterior al alta, complicaciones durante la estancia, etc.). Si bien, cada vez más frecuentemente se utiliza la calidad de vida como medida de efectividad de la atención a los pacientes en las UCI25-28, históricamente la mortalidad ha sido la más utilizada. En segundo lugar, la utilización de la estancia hospitalaria ponderada (EHP) como variable proxy del coste al no disponer del coste real. Sin embargo, sería conveniente utilizar medidas que mejoraran los índices que se refieren al coste. En 1999 Edbrook et al desarrollaron un método para medir costes dividiéndolos en 6 bloques29. Este método puede utilizarse tanto retrospectiva como prospectivamente. Gyldmark et al utilizaron el diagnosis-related group prospective payment system (DRG), basado en una media de costes de los pacientes tratados por un mismo diagnóstico en un hospital. Este método infraestima los costes al utilizar una media de distintos pacientes con la misma patología, pero con distintas estancias, complicaciones y, en definitiva, distintas características30. Algunos autores, como Keene et al, han sugerido un sistema basado en el uso de intervenciones como aproximación a la utilización de recursos; se trata del Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)31. Otros como Smithies et al32 establecen una división de los pacientes en decil es de riesgo, e instauran el coste para los supervivientes y no supervivientes utilizando el TISS. Después dividen el coste total del decil entre el número total de pacientes. De esta manera se trata de ajustar el coste al riesgo de muerte de los pacientes. En tercer lugar, la valoración de la utilización de recursos se hace en términos relativos, es decir, un hospital utiliza más o menos recursos que el promedio de los hospitales del estudio. Sin embargo, puede ocurrir que esos 9 hospitales utilicen a su vez más o menos recursos que un estándar externo al estudio. En cuarto lugar, no se ha tenido en cuenta el case mix de los pacientes; al no estar ajustada la gravedad por las características de los mismos, los resultados pueden depender de las diferencias que éstos presenten en la edad, el diagnóstico al ingreso, la procedencia, etc. Efectivamente en este estudio se puede constatar cómo hay variaciones que pueden llegar a ser importantes en cuanto al tipo de pacientes y la procedencia de éstos en cada hospital. En quinto lugar, no se han tenido en cuenta las características de los distintos hospitales y UCI en cuanto a su estructura, organización y gestión, las cuales se asocian a la mortalidad y el coste. Estos factores son tales como: mecanismos de comunicación, coordinación, área geográfica, tamaño del hospital, nivel docente, etc.33.El ajuste del case mix y el análisis de la diferencia entre hospitales no se realizaron, considerándose insuficiente el número de pacientes y de hospitales, lo que podía desvirtuar los resultados,
Teniendo en cuenta todos los hechos descritos, esta metodología puede ser una herramienta para detectar desviaciones del estándar por exceso de la mortalidad o de la utilización de recursos, y esto conducir al análisis de posibles causas, teniendo en cuenta las diferencias entre los distintos hospitales y UCI. La posición del hospital en el gráfico de puntos nos orienta hacia dónde debemos mejorar, teniendo en cuenta que se trata de hospitales con diferentes realidades y situaciones.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
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Dirección para correspondencia:
Dr. L. Domínguez.
Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Universitario Río Hortega.
C/ Cardenal Torquemada.
47010 Valladolid.
Correo electrónico: ldominguez@hurh.sacyl.es
Manuscrito aceptado el 27-IV-2007.
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