Desigualdad de esfuerzo terapéutico en mujeres con infarto agudo de miocardio: 10 años después

Gender bias in women with myocardial infarction: ten years after

R. Calvo-Embuena^a; C. González-Monte^b; J. Latour-Pérez^c; J. Benítez-Parejo^d; V. Lacueva-Moya^a; M.J. Broch-Porcar^a; S. Ferrandis-Badía^a; V. López-Camps^a; V. Parra-Rodríguez^a; E. Gómez-Martínez^a; M.Á. García-García^a; D. Arizo-León^a y Grupo ARIAM

^aServicio de Medicina Intensiva. 
^bServicio de Medicina Preventiva. Hospital de Sagunto. Valencia. España.
^cServicio de Medicina Intensiva. Hospital de Elche. Alicante. España. ]]> ^dIngeniero en Informática. Hospital Carlos Haya. Málaga. España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo. Estudios previos muestran que las mujeres con infarto agudo de miocardio (IAM) reciben menos fibrinólisis que los hombres. El objetivo de este trabajo es analizar si existen actualmente diferencias de tratamiento ligadas al género y comparar los resultados con los obtenidos hace 10 años.
Diseño. Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo que compara pacientes con IAM de los estudios Análisis de Retraso en Infarto Agudo de Miocardio (ARIAM) en 2003-2004 y Proyecto de Análisis Epidemiológico de Paciente Crítico (PAEEC) de 1992-1993.
Ámbito. Servicios de Medicina Intensiva de 86 hospitales en el PAEEC y 120 en el ARIAM.
Pacientes. Nueve mil novecientos ochenta y uno incluidos en el ARIAM y 1.668 en el PAEEC.
Resultados. Las mujeres tienen menos probabilidad de recibir fibrinólisis que los hombres (odds ratio= 0,82, p < 0,01), independientemente de su edad, antecedentes, procedencia o tamaño del hospital. La probabilidad de fibrinólisis es asimismo menor en ancianos, pacientes procedentes de planta, hospitales de más de mil camas, enfermos con hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, diabetes o enfermedad vascular periférica. La probabilidad es mayor en trasladados desde otro hospital (seguidos por los de Urgencias), en hospitales de menos de 300 camas (seguidos por los de 300-1.000) y si hay historia de cardiopatía isquémica. Comparando los dos periodos, ha aumentado la frecuencia de fibrinólisis en ambos géneros, aunque el incremento ha sido mayor en mujeres. ]]> Conclusiones. Las mujeres con IAM continúan recibiendo menos fibrinólisis, aunque existe un aumento en el número de tratamientos, superior al registrado en los hombres.

Palabras clave: diferencia de género, fibrinólisis, infarto agudo de miocardio.

ABSTRACT

Objective. Previous studies show that the women with acute myocardial infarction (AMI) receive less fibrinolitic treatment than the men. The objective of this study is to analyze if it exists any difference in fibrinolysis related to gender and to compare the results with those obtained 10 years ago.
Design. Retrospective descriptive study that compare patients with AMI of less than 24 hours of evolution of studies Analysis of Delay in Acute Infarct of Myocardium (ARIAM) in 2003-2004 and Project of Analysis Epidemiologist of Critical Patient (PAEEC) of 1992-1993.
Setting. ICUs from 86 hospitals in Spain that participated in the PAEEC study and 120 ICUs in the ARIAM.
Patients. We compared data of 9,981 patients including in study ARIAM in 2003-2004 with 1,668 of the PAEEC of 1992-1993.
Results. Women were less likely to receive thrombolytic therapy than men (odds ratio= 0.82, p < 0.01), after adjusting for age, origin, size of the hospital and antecedents. The probability of fibrynolisis is lower in elderly, patients referred from the general ward, in hospitals of more than 1,000 beds and patients with arterial hypertension, stroke, diabetes or peripheral vascular disease. The probability of fibrinólisis is higher when patient is transferred from another hospital (followed by those of Emergencies Room), in the hospitals by less than 300 beds (followed by those of 300-1,000) and when history of prior ischemic heart disease exists. Comparing the two periods, has increased the frequency of fibrynolisis in both genders, although the increment has been greater in the women.
Conclusions. The women with AMI continue receiving less fibrynolisis, although exists an increase in the number of treatments superior to register in the men.

Key words: gender bias, fibrynolisis, acute myocardial infarction.

Introducción

Las desigualdades en el tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio (IAM) relacionadas con el género son conocidas desde los noventa^1-6. Algunos estudios demuestran que las mujeres con IAM reciben tratamiento fibrinolítico con menor frecuencia que los hombres^7-20 o con más retraso^11,21-24, y que no se cumplen los protocolos del tratamiento fibrinolítico tan estrictamente como se hace con los hombres¹⁴. Otros investigadores encuentran una menor utilización de procedimientos invasivos en las mujeres con IAM^5,9,25-30 o muestran que cuando aquellos se llevan a cabo, la enfermedad está más avanzada y es más grave que en el hombre³¹.

Algunos autores sugieren que es la edad más avanzada de la mujer o su mayor número de comorbilidades los responsables de la menor utilización de fibrinólisis y procedimientos invasivos^{7,13,28,32-46}. Sin embargo, también se ha reportado que el menor uso de tratamiento de reperfusión en mujeres mayores de 65 años con IAM, respecto a los hombres de la misma edad, se mantiene a pesar de ajustar para diferentes variables clínicas, entre las que se encuentran las comorbilidades⁴⁷.

El objetivo de este trabajo es analizar si existen diferencias ligadas al género en el tratamiento fibrinolítico del IAM y compararlas con los resultados que obtuvimos hace 10 años, que mostraban que las mujeres recibían menos tratamiento fibrinolítico que los hombres⁴⁸.

Pacientes y métodos

El trabajo se ha realizado a partir de los datos recogidos durante 2003 y 2004 en 120 hospitales españoles que participaron en el estudio Análisis de Retraso en Infarto Agudo de Miocardio (ARIAM) y reportaron datos de 9.981 pacientes. Estos datos se han comparado con los del estudio Proyecto de Análisis Epidemiológico de Paciente Crítico (PAEEC) realizado en 1992 y 1993 en 95 Unidades de Medicina Intensiva en España sobre 1.668 pacientes. Se ha publicado previamente el diseño del estudio PAEEC^49,50 y del ARIAM^51-53. Se seleccionaron los pacientes con IAM de menos de 24 horas de evolución y se excluyeron aquellos que procedían de quirófano. De cada paciente se recogió información sobre: género, edad, antecedentes de diabetes, tabaquismo, activo o no, hipertensión arterial, dislipemia, historia de enfermedad vascular periférica, accidente vascular cerebral o cardiopatía isquémica previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cor pulmonale, insuficiencia cardiaca congestiva (según la clasificación de Killip en el ARIAM o la valoración clínica en el PAECC), realización de procedimientos de reperfusión (fibrinólisis o intervención coronaria percutánea [ICP]), existencia en las primeras 24 horas de ventilación mecánica o colocación de marcapasos provisional, mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), procedencia del paciente (Urgencias, planta de hospitalización u otro hospital) y tamaño del hospital (menor de 300 camas, 300-1.000 camas y más de 1.000 camas).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo y un análisis bivariable para determinar la asociación cruda entre el género y el resto de las variables anteriormente mencionadas. Las variables se expresan como mediana y rango intercuartil. También se analizó la asociación cruda entre reperfusión (fibrinólisis, ICP, e ICP más fibrinólisis) y las variables anteriormente citadas.

En el estudio PAEEC no se disponía de esta categorización electrocardiográfica y se analizaron los infartos de forma global.

Para analizar los cambios producidos en hombres y mujeres entre los dos periodos estudiados se utilizó la prueba de Ji cuadrado. Para comprobar si las posibles diferencias entre hombres y mujeres se han modificado en las dos etapas se realizó un análisis estratificado que utilizó la prueba de homogeneidad de Mantel-Haenszel. Se consideraron significativos valores de p < 0,05. Los programas estadísticos utilizados han sido EPIDAT 3.1 y SPSS 11.0.

Resultados

Las características de los pacientes incluidos en el estudio ARIAM en 2003-2004 según su género se muestran en la tabla 1. La edad, la gravedad de la insuficiencia cardiaca y la mortalidad en la UCI fueron significativamente mayores en las mujeres que en los hombres. Los factores de riesgo cardiovascular, la frecuencia de tabaquismo, extabaquismo y enfermedad vascular periférica fueron más frecuentes en los hombres; en tanto que en las mujeres lo fueron, también significativamente, la existencia de hipertensión arterial y la diabetes. El porcentaje de pacientes que cumplía los criterios electrocardiográficos establecidos para la realización de fibrinólisis fue mayor en el grupo de los hombres (60% frente al 52%, con p < 0,01).

En la tabla 2 se muestran los procedimientos y el tratamiento de reperfusión que recibieron los enfermos del estudio ARIAM. El número de pacientes que recibió tratamiento fibrinolítico fue de 5.138 (4.713 únicamente recibieron fibrinólisis y 425 recibieron ICP más fibrinólisis). Entre los 5.772 que cumplían criterios electrocardiográficos para tratamiento fibrinolítico, lo recibieron 4.489 (78%) pacientes (3.529 de 4.461 hombres y 960 de 1.311 mujeres; 79% frente al 73%, diferencia absoluta 5,9%, intervalo de confianza del 95%: 3,2 a 8,6%).

En la tabla 3 se muestran las características de los pacientes del estudio ARIAM de 2003-2004 clasificados según el tratamiento recibido para la reperfusión. La existencia de antecedentes clínicos se asoció a una menor frecuencia de reperfusión primaria, excepto si existía historia de cardiopatía isquémica o de tabaquismo.

En el análisis multivariante sobre utilización de la fibrinólisis en la población del ARIAM de 2003-2004 se incluyeron 5.772 pacientes que cumplían criterios electrocardiográficos para dicho tratamiento (tabla 4). El análisis multivariante muestra que la probabilidad de recibir tratamiento fibrinolítico fue significativamente superior entre los hombres. La edad se asoció de forma inversa con la realización de fibrinólisis.

Los pacientes procedentes de planta del hospital tenían menos probabilidades de recibir fibrinólisis que los que venían de Urgencias o los trasladados desde otro hospital. La probabilidad de fibrinólisis era mayor en los hospitales de menos de 300 camas que en los de mayor tamaño. La existencia de hipertensión arterial, accidente vascular cerebral, diabetes y enfermedad vascular periférica disminuía las probabilidades de fibrinólisis, mientras que la historia de cardiopatía isquémica previa la aumentaba.

Al comparar los pacientes con infarto de miocardio de los años 2003-2004 con los de 1992-1993 hemos estudiado si había diferencias significativas entre los dos periodos de tiempo con independencia del género (tabla 6). Así, se ha encontrado que con el transcurso de los años ha aumentado la frecuencia de fibrinólisis y el antecedente de diabetes y ha disminuido la mortalidad, la colocación de catéteres de arteria pulmonar y la implantación de marcapasos provisionales. Por otro lado, hemos investigado si existían diferencias entre los dos estudios de acuerdo al género de los pacientes, para lo que se han comparado las razones de prevalencia mujer/hombre (RP). Así, con respecto a la fibrinólisis, se observa que en el ARIAM de 2003-2004 la probabilidad de fibrinólisis es un 16% menor en la mujer que en el hombre (RP = 0,84) y hay una variación significativa respecto a los hallazgos del PAEEC, en el cual dicha probabilidad era un 45% menor (RP = 0,55). La presencia de diabetes ha aumentado más en los hombres que en las mujeres (RP = 2,60 frente a RP = 1,68) de forma significativa (p < 0,01). En relación con la mortalidad, no se han observado variaciones significativas en los dos periodos estudiados, con mayor mortalidad en las mujeres en ambos (RP = 1,90 frente a RP = 1,75).

Discusión

Las mujeres del estudio reciben menos reperfusión primaria, tanto fibrinólisis como ICP, que los hombres. Cuando se cumplen los criterios electrocardiográficos de tratamiento, se hace fibrinólisis en el 73% frente al 79% de los hombres. La menor probabilidad de fibrinólisis se mantiene cuando se ajusta por otras variables. Estas diferencias no pueden atribuirse al tipo de infarto, pues en la regresión del estudio se incluyeron solamente aquellos en los que la indicación electrocardiográfica de fibrinólisis es absoluta (ascenso de ST ≥2 mm y en más de dos derivaciones). Tampoco se explica de forma exclusiva por la edad más avanzada de las mujeres, ni por los antecedentes de hipertensión arterial o accidente vascular cerebral que son más frecuentes en el género femenino, pues el sexo fue una variable independiente en el modelo de regresión. Por el contrario, la existencia de otros antecedentes como historia de cardiopatía isquémica, que es más frecuente en los hombres, se asocia a una mayor probabilidad de tratamiento. Resulta remarcable el hecho de que las mujeres también presentan, significativamente, más casos en los que no se conocen factores de riesgo coronario, lo que apunta a favor de la mayor gravedad del cuadro en las mismas como afirman algunos autores¹¹. Podría deducirse, dada esta circunstancia, que el tratamiento del IAM debería ser, por lo menos, tan frecuente como en el hombre.

Existen trabajos^13,27 que afirman que es en los casos en que la indicación de reperfusión es dudosa, esto es, cuando los candidatos no son ideales, cuando las mujeres reciben menos reperfusión que los hombres. Esto puede deberse a la creencia de que existe un mayor riesgo del tratamiento en estas o a una percepción de mayor beneficio en los hombres o, por último, en casos extremos, supondría que se pasan por alto los síntomas.

Hay que destacar que se ha producido un aumento de tratamientos fibrinolíticos en ambos géneros y que este incremento es superior en la mujer que en el hombre pero sin llegar a alcanzarle y manteniendo las diferencias significativas. En esto coincidimos con otros estudios que también han comparado periodos de tiempo y que han continuado encontrando un menor tratamiento de reperfusión en las mujeres que persiste a lo largo de los años²⁰.

Por otro lado, coincidiendo con los hallazgos de otros trabajos⁵⁴, vemos que tanto en la población antigua como en la actual la probabilidad de recibir tratamiento fibrinolítico es mayor en aquellos pacientes que son trasladados de un hospital a otro. Destacamos que la cantidad de traslados a otros hospitales continúa siendo inferior en el género femenino, como podemos ver en la tabla 1, que muestra los datos de todos los pacientes con IAM participantes del estudio ARIAM.

La variable tamaño del hospital también se asocia significativamente a la fibrinólisis y explicaría que en los hospitales pequeños que carecen, generalmente, de Servicio de Hemodinámica se realicen más fibrinólisis y trasladen posteriormente a los pacientes a otros centros mayores, bien porque no existan camas en el propio hospital o bien para continuar tratamiento invasivo. Nuestros resultados no concuerdan con estudios anteriores que concluyen que la probabilidad de recibir tratamiento fibrinolítico es mayor en aquellos hospitales que disponen de Servicio de Hemodinámica⁵⁵.

También resulta significativo el aumento de enfermos diabéticos en la población actual, tanto masculina como femenina, con un mayor incremento en la de los hombres. No obstante, los pacientes diabéticos continúan siendo mujeres en su mayoría.

Destacamos que la existencia de insuficiencia cardiaca, que es más frecuente en mujeres y que en el periodo antiguo se asociaba con menor probabilidad de fibrinólisis, actualmente no se relaciona con la misma.

La letalidad por IAM en UCI ha descendido significativamente tanto en hombres como en mujeres en el último periodo, pero, aunque este descenso ha sido mayor en el género femenino, la mortalidad continúa siendo superior en las mujeres. El descenso de mortalidad superior en las mujeres podría explicarse por el incremento del tratamiento fibrinolítico.

La fuerza del trabajo radicaría en que refleja el comportamiento de los hospitales españoles en cuanto a las diferencias de tratamiento ligadas al género, no completamente descartadas desde los años noventa. Asimismo, nos permite comparar dos periodos y ver si existe una evolución de las actitudes.

Las limitaciones del estudio son principalmente derivadas de su naturaleza retrospectiva, tanto en lo que respecta al periodo 2003-2004, como al de 1992-1993, lo cual puede conducir a errores en la recogida de datos. Sin embargo, los criterios de inclusión y la definición de las variables fueron muy homogéneos y las características basales de los pacientes fueron comparables. Queremos añadir que, cuando hemos comparado ambos periodos, hemos analizado todos los infartos, sin atender a su clasificación electrocardiográfica, de la que no se dispone en el primer estudio, ya que ello podría inducir un sesgo, pues uno de los grupos estaría compuesto únicamente por pacientes en los que la fibrinólisis tiene indicación absoluta.

Por otro lado, muchas de las diferencias detectadas pueden ser estadísticamente significativas debido al tamaño de la muestra.

Por último, no existen datos acerca del cuadro clínico inicial. Su interés radica en que en la mujer los síntomas pueden ser atípicos y ello podría explicar el menor uso de trombolisis.

Así pues, con respecto al tratamiento fibrinolítico, los resultados obtenidos son superponibles a los que obtuvimos hace 10 años⁴⁸ y demuestran que continúan existiendo diferencias en el tratamiento de pacientes con IAM que están ligadas al género femenino.

Agradecimientos

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

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Dirección para correspondencia:
Dra. R. Calvo Embuena.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital de Sagunto.
Avda. Ramón y Cajal, s/n.
46520 Sagunto. Valencia. España. ]]> Correo electrónico: calvo_reg@gva.es

Manuscrito aceptado el 23-I-2008.