Hipotermia terapéutica en el traumatismo craneoencefálico
Therapeutic hypothermia in cranioencephalic traumatism
Sr. Director:
En primer lugar queremos felicitar al Dr. Miñambres et al1 por su excelente revisión. El objetivo de esta carta es exponer un comentario y una reflexión sobre la hipotermia en el traumatismo craneoencefálico (TCE).
El TCE hay que considerarlo como un «síndrome» (con características fisiopatológicas muy distintas entre los diversos TCE) y no como una «enfermedad». En unos TCE predominará la hipertensión intracraneal, en otros, algún tipo de hipoxia tisular. En este contexto es difícil entender cómo un único tratamiento puede ser eficaz para los distintos tipos de TCE, ya que puede ser útil en ciertos TCE y perjudicial en otros. Por todo ello creemos que el poder de la hipotermia se puede estar subestimando si la aplicamos de forma profiláctica a todos los TCE, independientemente del mecanismo fisiopatológico predominante. Para poder identificar las condiciones metabólicas cerebrales que se puedan beneficiar de la hipotermia como neuroprotectora, necesitamos avanzar más en una monitorización multimodal que nos oriente al subgrupo de TCE adecuado. Conociendo con alto grado de evidencia que la hipotermia terapéutica es beneficiosa en escenarios donde la isquemia es el principal mecanismo de lesión (anoxia cerebral tras parada cardíaca y encefalopatía hipóxico/isquémica neonatal), podríamos deducir que el subgrupo de TCE que más se beneficiará de la hipotermia tal vez se corresponda con aquellos con mayor afectación por anoxia cerebral; a pesar de que en el TCE hay alteraciones del flujo cerebral, es importante conocer que la isquemia cerebral no es un resultado universal de todo TCE.
Recientemente ha aparecido una nueva revisión sistemática y metaanálisis2 sobre hipotermia en el TCE, que incluye un nuevo estudio aleatorizado y controlado3. Este metaanálisis fue restringido a trabajos que claramente estudiaron grupos comparables (únicamente ocho); esto llevó a menos conclusiones optimistas y tampoco resolvió la incertidumbre de la hipotermia en el TCE; no obstante, identificó circunstancias en que la hipotermia puede ser perjudicial (como la asociación de barbitúricos e hipotermia).
]]> Además de hipotermia profiláctica, podemos hablar de hipotermia terapéutica en el TCE resistente a medidas de «primer nivel» y que por cualquier motivo no sea tributario de craniectomía descompresiva. A este respecto, se ha empleado el coma barbitúrico que, aunque controla la presión intracraneal (PIC), no evidencia mejoría de los resultados (Glasgow Outcome Scale)4. Por lo tanto, si disponemos de evidencia de que la hipotermia terapéutica disminuye la PIC (evidencia tipo I) y mejora la probabilidad de buen pronóstico en el TCE (y posiblemente la mortalidad si se mantiene más de 48 h), máquinas apropiadas de hipotermia (sencillas y exactas), experiencia acumulada con esta terapia (derivada de pacientes reanimados tras parada cardíaca) y conociendo que es una «terapia mayor» (precisa control estricto para prevenir, identificar y tratar precozmente los efectos secundarios), la hipotermia terapéutica (con temperatura objetivo hasta control de la PIC, durante más de 48 h y con un recalentamiento lento tras control de la PIC durante 24 h), podría corresponderse con la medida terapéutica indicada en la actualidad en el TCE con hipertensión intracraneal resistente cuando no se vaya a realizar craniectomía descompresiva.
Arturo Zabalegui, Esther Martínez-Barrio, José Luis Fernández-Fernándezy M.Jesús López-Pueyo
Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Asistencial de Burgos. Hospital G. Yagüe. Burgos. España.
Bibliografía
1. Miñambres E, Holanda MS, Domínguez Artigas MJ, Rodríguez Borregán JC. Hipotermia terapéutica en pacientes neurocríticos. Med Intensiva. 2008;32:227-35. [ Links ]
2. Peterson K, Carson S, Carney N. Hypothermia treatment for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma. 2008;25:62-71. [ Links ]
3. Liu WG, Qiu WS, Zhang Y, Wang WM, Lu F, Yang XF. Effects of selective brain cooling in patients with severe traumatic brain injury: a preliminary study. J Int Med Res. 2006;34:58-64. [ Links ]
4. Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000033. [ Links ] ]]>