Hipotermia terapéutica en el traumatismo craneoencefálico (réplica)
Therapeutic hypothermia in cranioencephalic traumatism (Reply)
Sr. Director:
Quisiéramos agradecer al Dr. Zabalegui et al sus comentarios respecto a la revisión previamente publicada en MEDICINA INTENSIVA1. Sin duda hay una gran diferencia en las conclusiones de los ensayos clínicos sobre el uso de la hipotermia como tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. El último metaanálisis publicado en 2008, al que hacen referencia los autores2, no presenta una gran diferencia en los criterios metodológicos respecto a los metaanálisis publicados por la revisión Cochrane o la Brain Trauma Foundation3,4. Fundamentalmente, incluye un nuevo ensayo clínico y establece ligeras diferencias en los criterios de inclusión para seleccionar los ensayos clínicos finalmente analizados. Las conclusiones de este trabajo fueron que el uso de la hipotermia puede ser beneficioso en pacientes con un TCE grave si se utiliza más de 48 h, y que su uso asociado a barbitúricos incrementa la mortalidad. Asimismo, recomienda evaluar la situación neurológica de los pacientes más tardíamente que los 3-6 meses que utilizaron gran parte de los ensayos clínicos realizados en los últimos años2. En los últimos meses, además de este metaanálisis se ha publicado un nuevo ensayo clínico (en niños) que desaconseja el uso de la hipotermia en pacientes con un TCE grave5. Por lo tanto, la situación actual no ha variado, persistiendo una gran controversia en el uso de esta terapia en pacientes con TCE grave.
Sin embargo, coincidimos plenamente con el Dr. Zabalegui et al en la idea de que es difícil de entender que un tratamiento, en este caso la hipotermia, sirva para todos los tipos de TCE grave. Más aún, el éxito de este tratamiento en pacientes neurocríticos con un componente predominante de isquemia cerebral (pacientes con daño cerebral tras parada cardíaca) hace pensar que quizá el subgrupo de pacientes con un TCE grave en los que predomine la isquemia cerebral sean los que pudieran beneficiarse de este tratamiento. Por lo tanto, es preciso reevaluar las razones por las que ha fracasado esta terapia en pasados ensayos clínicos y aclarar diversas incógnitas que persisten, como la duración de la hipotermia (corta duración o mayor que las 48 h como proponen diversos estudios), el uso en todos los pacientes o sólo en aquellos con mayor componente de isquemia cerebral, el uso de forma inmediata al ingreso o sólo en casos de hipertensión endocraneal resistente y el uso de este tratamiento aislado o en combinación con otras medidas terapéuticas de segundo nivel. Asimismo, debiera ser evaluado el método de selección de los pacientes en los ensayos clínicos. Es posible que el uso de la escala de coma de Glasgow como criterio de selección para el reclutamiento de los pacientes con TCE en los diferentes ensayos clínicos sea una de las principales causas de que las terapias neuroprotectoras, exitosas en estudios experimentales, fracasen al ser aplicadas a pacientes con TCE grave6.
Es preciso que los futuros estudios multicéntricos y aleatorizados aclaren estas incógnitas y confirmen o descarten el uso potencial de la hipotermia como tratamiento en algún subgrupo de pacientes con TCE grave.
]]>Eduardo Miñambres, María Soledad Holanda, María Jesús Domínguez Artigas y Juan Carlos Rodríguez Borregán
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
Bibliografía
1. Miñambres E, Holanda MS, Domínguez MJ, Rodríguez-Borregán JC. Hipotermia terapéutica en pacientes neurocríticos. Med Intensiva. 2008;32:227-35. [ Links ]
2. Peterson K, Carson S, Carney N. Hypothermia treatment for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma. 2008;25:62-71. [ Links ]
3. Alderson P, Gadkary C, Signorini DF. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD001048. [ Links ]
4. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. III. Prophylactic hypothermia. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S21-5. [ Links ]
5. Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hebert PC, Barnes MA, Bohn DJ, et al. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med. 2008;358:2447-56. [ Links ]
6. Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, Maas AI, Valadka A, Manley GT and Workshop Scientific Team and Advisory Panel Members. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J Neurotrauma. 2008;25:719-38. [ Links ] ]]>