Neutropenia grave y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda secundario a Plasmodium vivax
Severe neutropenia and acute respiratory distress syndrome secondary to Plasmodium vivax
Sr. Director:
El paludismo, conocido también como malaria por su origen etimológico latín "mal aire" debe considerarse una emergencia médica debido a la rápida progresión de complicaciones graves y mortales. Factores como el incremento en el número de viajeros a zonas endémicas, la falta de profilaxis y la prevalencia de parásitos resistentes a fármacos influyen en la posibilidad de desarrollar paludismo grave. La mortalidad es del 1% y aumenta cuando ocurre disfunción orgánica o la proporción de ertitrocitos infectados supera el 3%1. Presentamos un caso de paludismo grave con neutropenia y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) en México, en donde continúa siendo un problema de salud pública a pesar de una disminución en su incidencia.
Varón de 34 años de edad quien viajó al sureste del país y que recibió profilaxis con cloroquina con mal seguimiento del tratamiento. Presentó malestar general, síntomas gripales y fiebre por lo que recibió antipiréticos. Desarrolla taquipnea, malestar general, fiebre, artralgias y cefalea 72 h después, por lo que se decidió su ingreso. Se documentó anemia, trombocitopenia y leucocitopenia de 3.200/μl, reacciones febriles y gota gruesa negativa en 3 ocasiones, anticuerpos antidengue negativos, radiografía de tórax normal. Debido al agravamiento de la pancitopenia, 8 días después se trasladó al Hospital Central Militar en la ciudad de México para descartar síndrome mieloproliferativo.
Ingresó en cuidados intensivos con ictericia, diaforesis, taquicardia y taquipnea. La exploración torácica fue normal, y presentaba esplenomegalia y petequias en las extremidades. Hemoglobina, 7,6 g/ dl; hematocrito, 20,6%; leucocitos, 2.710; neutrófilos, 280; plaquetas, 28.000. Tiempo de protrombina alargado. Bilirrubina total, 8,66 mg/dl, con directa, 4,25 mg/dl, elevación leve de glucemia y enzimas hepáticas, y hemoglobinuria. El diagnóstico inicial fue de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con disfunción de varios órganos y pancitopenia con neutropenia en estudio. El aspirado de médula ósea (fig. 1) mostró un esquizonte de Plasmodium identificado luego como vivax con parasitemia mayor del 10%. Se inició tratamiento con ventilación no invasiva, quinina parenteral, cloroquina y primaquina enteral, hemoderivados y factor estimulante de los granulocitos. Presentó mejoría inicial con disminución de la parasitemia al 1%, pero 48 h después desarrolló estado de shock e SIRA, por lo que requirió de ventilación mecánica con PEEP y aminas vasoactivas. Cuatro días depués el estudio de gota gruesa y frotis de sangre periférica fueron negativos a Plasmodium. El mielocultivo documentó desarrollo de Staphylococcus epidermidis y S. hominis en hemocultivo, por lo que se agregó linezolid. Su estancia en la unidad fue de 13 días, y se le dio de alta por mejora.
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Figura 1. Frotis del aspirado de médula ósea, observado con objetivo de inmersión en donde
se indica con una flecha Plasmodium en fase de esquizonte joven (merozoito) dentro
de un eritrocito, con células mieloides y eritroides en distintas fases de maduración.
El paludismo grave es casi exclusivo de P. falciparum; sin embargo, el presente caso fue por P. vivax. Algunos autores recomiendan que cuando se corrobora P. vivax en fallo multiorgánico, se debe considerar infección mixta con P. falciparum. Otros apuntan a que P. vivax es capaz de ocasionar afección multiorgánica2,3.
Los criterios de la OMS para paludismo grave se señalan en la tabla 14. El edema pulmonar se presenta hasta en un 25%, con una mortalidad del 80-90%5. Puede aparecer varios días después de iniciar quimioterapia, incluso cuando la parasitemia disminuye, como en el presente caso. El estado de shock o malaria álgida se asocia a sobreinfecciones, por lo que no se debe retrasar la terapia antimicrobiana. Los pacientes con paludismo grave presentan leucocitosis, en este caso el paciente presentó neutropenia grave por lo que es posible que este hallazgo sea secundario a sepsis grave más que a paludismo.
F.T. Kaneko-Wadaa, O.E. Muñoz-Monroyb, S. Hernández-Díazc Y J. Pescina-Casasd
a Departamento de Terapia Intensiva. Hospital Central Militar. México.
b Curso de Especialización en Medicina Interna. Escuela Militar de Graduados de Sanidad. México.
c Sala de Infectología. Hospital Central Militar. México.
d Área de Medicina Crítica. Hospital Central Militar. México.
Bibliografía
]]>1. Geoffrey P, Phil D. Management of severe malaria: Interventions and controversies. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:211-40. [ Links ]
2. White NJ. The treatment of malaria. N Engl J Med. 1996;335:800-6. [ Links ]
3. Trampuz A, Jereb M, Muzlovic I, Prabhu RM. Clinical review: severe malaria. Crit Care. 2003;7:315-23. [ Links ]
4. World Health Organization. Management of severe malaria: a practical handbook. 2.a ed. Geneve: WHO Library Cataloguingin-Publication data; 2000. [ Links ]
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