Cateterización venosa femoral: ¿realmente hay que evitarla?
Femoral venous catheterization. Does it really need to be avoided?
L. Lorentea y C. Leónb
aUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España
bUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
En las guidelines para la prevención de la bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BCVC) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2002, de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias/ Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEMICYUC/SEIMC) de 2004, y en las recientemente publicadas guidelines de la Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America (SHEA/IDSA) de 2008 se recomienda utilizar preferentemente la vena subclavia y evitar la femoral, y considerar el uso de CVC impregnados en antisépticos o antimicrobianos en unidades hospitalarias o grupos de pacientes que tienen una alta incidencia de BCVC.
A la hora de la implantación de estas guidelines podrían plantearse dos preguntas: 1) ¿el abuso de la vena subclavia y el desuso de la femoral podrían conllevar una disminución de la incidencia de BCVC pero un aumento de la tasa de complicaciones mecánicas como neumotórax o hemotórax?, y 2) ¿no se podrían utilizar catéteres impregnados en antimicrobianos para prevenir la BCVC cuando se utilice la vena femoral?
Palabras clave: Catéter. Bacteriemia. Femoral. Impregnados.
ABSTRACT
The guidelines to prevent central venous catheter related bloodstream infections (CVCBSI) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) of 2002, Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias/ Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEMICYUC/SEIMC) of 2004, and the recently published guidelines of the Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America (SHEA(IDSA) of 2008 have recommended using the subclavian vein and avoiding the use of the femoral vein. They also recommend considering the use of antiseptic- or antimicrobial-impregnated CVCs for hospital units or groups of patients with a high incidence of CVCBSI.
When implementing these guidelines, two questions could be asked: 1) Could the abuse of the subclavian vein and avoiding the use of the femoral vein imply a decrease in the incidence of CVCBSI, but an increase in the rate of mechanical complications as pneumothorax and/or hemothorax? 2) Couldn't antimicrobial-impregnated CVCs be used to prevent CVCBSI when the femoral venous access is used?
Key words: Catheter. Bacteremia. Femoral. Impregnated.
Introducción
La cateterización venosa central tiene varias indicaciones, como la existencia de malos accesos venosos periféricos, monitorizar la presión venosa central, la administración de fármacos que producen flebitis al administrarse a través de una vena periférica, la colocación de marcapasos endocavitarios, la realización de hemodiálisis y la administración de nutrición parenteral.
La proporción de pacientes que ingresan en los hospitales y a los que se les realiza la inserción de un catéter venoso central (CVC) se ha incrementado en los últimos años1. La utilización de un CVC es muy superior entre los pacientes críticos, y el 78% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) europea precisa algún CVC2.
La canalización de catéteres intravasculares conlleva diferentes riesgos: infección, neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa, hematoma local, trombosis. La bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BCVC) es una complicación que aparece en el 1-15% de los CVC3-23, y conlleva un incremento de la morbimortalidad y de los costes asistenciales24-30. El aumento de los costes asistenciales se debe a la necesidad de tratamiento antimicrobiano, de pruebas complementarias para su diagnóstico y a la prolongación de la estancia hospitalaria.
En las guidelines de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 199631 y de 200232 se recomienda la inserción de un CVC por vía subclavia mejor que por vía femoral o yugular para minimizar el riesgo de infección.
En el año 2004 se publicó la conferencia de consenso para la prevención y el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares de corta permanencia en adultos, elaborada por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y el Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), celebrada en Toledo en enero del año 200233. En esa conferencia de consenso se recomendaba el acceso por vena subclavia, y se proponían los accesos yugular, femoral y axilar como alternativas válidas, pero con mayor riesgo de infección.
Posteriormente, se publicó en 2006 la experiencia de Provonost et al, que desarrollaron un programa en 103 UCI del estado de Michigan que fue capaz de disminuir la incidencia de BCVC34. Este programa se basaba en las siguientes recomendaciones: implementación de una lista de objetivos que se revisaba diariamente; elección en cada UCI de un líder de la vigilancia de la infección entre el personal médico y otro entre el personal de enfermería; instauración de 5 medidas (higiene de manos, asepsia máxima durante la inserción, asepsia de la piel del punto de entrada con clorhexidina al 2%, evitar el acceso femoral y retirar los catéteres cuando sean innecesarios); utilización de un carro de vía central, y monitorización mensual de las tasas de BCVC. Con este programa se consiguió disminuir la mediana de la densidad de incidencia de BCVC de 2,7 a 0/1.000 días de CVC y la media de 7,7 a 1,4/1.000 días de CVC.
También en el año 2006, se publicó la experiencia de Warren et al en 13 UCI de 6 hospitales americanos que tenían una densidad de incidencia superior a la media del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) que solamente mediante un programa educativo consiguió reducir la densidad de incidencia de BCVC35. Este programa educativo consistió en actualización de los protocolos escritos, lecturas didácticas, introducción de las recomendaciones basadas en la evidencia en la inserción y el cuidado del catéter, y distribución de un examen preimplantación y postimplantación del programa educativo. Este programa consiguió disminuir la densidad de incidencia de BCVC de 11,2 a 8,9 episodios por 1.000 días de catéter (riesgo relativo=0,79; intervalo de confianza (IC) del 95%=0,67-0,93) de catéter.
En las recientemente publicadas guidelines de la Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America (SHEA/IDSA) para la prevención de la BCVC, de 2008, se realizan las siguientes recomendaciones36: a) evitar la femoral porque está asociada a un mayor riesgo de infección y de trombosis venosa profunda, y b) en varios estudios no aleatorizados se ha encontrado una mayor incidencia de BCVC en la vía yugular que en la vía subclavia, pero los riesgos y beneficios en relación con las potenciales complicaciones infecciosas y no infecciosas deben considerarse en cada paciente antes de decidir el sitio venoso.
]]> Actualmente se encuentra en marcha el proyecto Bacteriemia Zero de prevención de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales en las UCI españolas. Este proyecto se ha puesto en marcha con la colaboración de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). España es el primer país en seguir la experiencia del estado de Michigan realizada por el Dr. Provonost, y la intervención cuenta con dos actividades complementarias e igualmente importantes: 1) la intervención estandarizada de prevención de BCVC en relación con la inserción y manejo de los catéteres (STOP-BRC), cuyo objetivo consiste en disminuir la densidad de incidencia nacional de BCVC por debajo de 4 episodios por 1.000 días de catéter, y 2) implantar el Plan de Seguridad Integral (PSI) que es un marco estratégico para promover y fortalecer la cultura de la seguridad en el trabajo diario en las UCI del Sistema Nacional de Salud. Para conseguir el objetivo de la prevención de las BCVC se ha propuesto la implantación de las siguientes 6 medidas: a) higiene adecuada de manos; b) uso de clorhexidina en la preparación de la piel; c) uso de medidas de barrera total durante la inserción del CVC; d) preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción, pero teniendo en cuenta otros factores como la posibilidad de complicaciones no infecciosas y la capacidad del facultativo en la inserción de catéteres; e) retirada de CVC innecesarios, y f) manejo higiénico de los catéteres. Es importante recalcar el hecho de que en este programa se va a evaluar también la tasa de neumotórax relacionados en la inserción de vías venosas centrales, aspecto que no se había contemplado en las experiencias previas (Provonost et al34, Warren et al35).A la hora de la implantación de todas estas guidelines, con el mensaje de utilizar preferentemente la vena subclavia y evitar la femoral, podrían plantearse dos preguntas: 1) ¿el abuso de la vena subclavia y el desuso de la femoral podrían conllevar una disminución de la incidencia de BCVC pero un aumento de la tasa de complicaciones mecánicas como neumotórax o hemotórax?, y 2) ¿no se podrían utilizar catéteres impregnados en antimicrobianos para prevenir la BCVC cuando se utilice la vena femoral?
Complicaciones infecciosas
Por el momento, no existe ningún estudio aleatorizado que haya comparado la tasa de BCVC según los diferentes accesos vasculares (subclavia, yugular y femoral).
Los resultados de los estudios apuntan a una menor tasa de colonización de la punta del catéter con la vena subclavia que con la femoral y yugular4-8,10,11,15,21, pero los resultados no son concordantes respecto a la comparación entre femoral y yugular. Y en un único estudio se ha encontrado una mayor incidencia de BCVC en femoral que en subclavia y yugular12.
En varios estudios se ha encontrado una mayor incidencia de colonización de la punta del catéter en femoral que en subclavia y yugular4,7,10 o en femoral que en subclavia11,15. Sin embargo, en otros estudios se ha encontrado una mayor incidencia de colonización de la punta del catéter en yugular que en femoral y subclavia5,6,8 o en yugular que en subclavia15,21. Pero la gran limitación de todos los estudios es que son obervacionales, salvo el de Merrer et al, en el que se distribuye al azar la canalización de femoral o subclavia11.
Complicaciones mecánicas de los catéteres venosos centrales
Además de las complicaciones infecciosas, la canalización de una vía central también conlleva el riesgo de complicaciones mecánicas9,11,19,22,37-64.
]]> Dentro de las complicaciones mecánicas de la cateterización de la vena subclavia se encuentra el neumotórax, en el 0-6%, el hemotórax, en el 0-1,4%, la embolia gaseosa, en el 0,7-0,9%, la punción arterial, en el 0-7,8% y la trombosis venosa, en el 0-50% (tabla 1, 3, 4).Dentro de las complicaciones mecánicas de la cateterización de la vena yugular se encuentra el neumotórax, en el 0-3%, el hemotórax, en el 0-1,5%, la embolia gaseosa, en el 0,4-0,7%, la punción arterial, en el 0-9,4% y la trombosis venosa, en el 0-13,1% (tablas 2-4).
La aparición de neumotórax o hemotórax en la canalización de la vena yugular o subclavia puede conllevar la necesidad de la colocación de un tubo torácico, el desarrollo de un importante deterioro respiratorio o hemodinámico e incluso el fallecimiento del paciente. Aunque existen escasos datos publicados sobre estas complicaciones, en algún estudio se ha reportado una tasa de colocación de tubo torácico del 0,9-2%43,44.
Otra posible complicación que puede aparecer durante la canalización de la vena yugular es la punción y canalización de la arteria carótida, que puede conllevar la aparición de ictus isquémicos, que podrían ser graves, como se reportó en el estudio de Schummer64. También se han descrito taponamientos cardíacos durante la implantación de CVC por subclavia o yugular65.
Dentro de las complicaciones mecánicas de la cateterización de la vena femoral se encuentra la punción arterial, en el 7,1-15% y la trombosis venosa, en el 2,1-17,2% (tabla 4). Por lo tanto, la incidencia de punción arterial es mayor con la femoral, pero el riesgo de trombosis es menor que en la subclavia, y lógicamente no existe el riesgo de neumotórax, de hemotórax ni de embolia gaseosa.
Catéteres venosos centrales impregnados en antimicrobianos
]]> Aunque en varios metaanálisis se ha evidenciado una disminución de la BCVC con el uso de un CVC impregnado con antimicrobiano o antiséptico, su uso no se ha generalizado debido a que son más costosos que los catéteres estándares66-69.Las recomendaciones de las guidelines de los CDC de 2002 respecto a la utilización de CVC impregnados en antimicrobianos son las siguientes32: usar un CVC impregnado con antimicrobiano o antiséptico en adultos en quienes se espera mantener el catéter durante más de 5 días, después de implementar una comprensiva estrategia para reducir las tasas de BCVC y las tasas se mantiene por encima de los objetivos propuestos por la institución. Esta estrategia debe incluir los siguientes 3 componentes: educación del personal que inserta y mantiene los catéteres, utilizar máximas precauciones de barrera y preparar la zona cutánea con clorhexidina al 2%.
En las recomendaciones de las guidelines de la SEIMC-SEMICYUC de 2004 se concluye que la eficacia de los CVC impregnados con antimicrobiano o antiséptico para la prevención de infecciones está siendo evaluada todavía33. Aunque no es posible hacer recomendaciones definitivas para su uso, la evidencia existente permite aconsejar su uso en aquellos centros en los que las tasas de infección sean superiores a los estándares establecidos. En estos centros se deben optimizar todas las precauciones en la inserción y posterior cuidado de los catéteres, así como reactivar los programas de educación.
En las recientemente publicadas guidelines de la SHEA/IDSA para la prevención de la BCVC, de 2008, se propone considerar el uso de CVC impregnados en antisépticos o en antimicrobianos en las siguientes circunstancias36: a) unidades hospitalarias o grupos de pacientes que tienen una incidencia de BCVC superior a la estimada, a pesar de la cumplimentación de las medidas básicas para la prevención de BCVC; b) pacientes que tienen limitaciones de accesos venosos y antecedentes personales de BCVC recurrente, y c) pacientes con alto riesgo de secuelas debido a BCVC (p. ej., pacientes con implantación reciente de dispositivos intravasculares como válvulas cardíacas o prótesis aórticas).
En el reciente metaanálisis publicado por estudio de Casey et al, se ha observado que los catéteres impregnados en clorhexidina-sulfadizina argéntica reducen la colonización de los CVC (odds ratio: 0,51; IC del 95%: 0,42-0,61) y BCVC (odds ratio: 0,68; IC del 95%: 0,47-0,98), y que los catéteres impregnados en rifampicina-minociclina disminuyen la colonización de CVC (odds ratio: 0,39; IC del 95%: 0,27-0,55) y de BCVC (odds ratio: 0,29; IC del 95%: 0,16-0,52)69.
Posiblemente, el mayor impedimento para la utilización de los CVC impregnados en antimicrobianos sea su coste, pero se podría optimizar su relación coste-beneficio si se utilizara en situaciones de mayor riesgo de BCVC, como en los accesos venosos en sitio femoral. En un estudio retrospectivo de los pacientes que ingresaron en la UCI y recibieron un CVC en vía femoral o en el acceso central de la vena yugular interna encontramos una menor incidencia de BCVC con la utilización de CVC impregnados en rifampicina-miconazol17. Hubo una menor incidencia de BCVC entre los 73 catéteres impregnados en rifampicina-miconazol respecto a los 111 CVC no impregnados en el acceso femoral (0 versus 8,62 por 1.000 catéter-día, odds ratio: 0,13; IC del 95%: 0,00-0,86; p=0,03). También encontramos una menor incidencia de BCVC en los 114 CVC impregnados que en los 127 CVC no impregnados utilizados en el acceso central de la vena yugular interna (0 versus 4,93 por 1.000 catéter-día, odds ratio: 0,13; IC del 95%: 0,00-0,93; p=0,04). La incidencia de BCVC en vena femoral y en el acceso central de la vena yugular interna con CVC impregnados no fue diferente a la incidencia en vena subclavia con CVC no impregnados. En otros dos estudios en los que se incluyeron exclusivamente enfermos críticos no se encontró un descenso de la BCVC con la utilización de CVC impregnados en rifampicina-minociclina70,71. Aunque en el estudio de León et al, el acceso femoral no fue utilizado70 y en el estudio de Fraenkel et al el acceso femoral fue utilizado sólo en el 12% de los casos71. También en el estudio de Chatzinikolau et al en catéteres utilizados para hemodiálisis se encontró una menor incidencia de BCVC con catéteres impregnados en rifampicina-minocidina (C-RM) que con Catéteres estándar (C-S) (0/66 versus 7/64 (10,9%); p=0,006)72.
En nuestra experiencia hemos encontrado las siguientes diferencias en la incidencia de BCVC según el sitio utilizado: a) una mayor incidencia de BCVC con la utilización de la vena femoral que con el uso de la vena subclavia12 y yugular73; b) una superior incidencia de BCVC con el acceso central de la vena yugular interna que con el acceso posterior74, posiblemente debido a que se coloca a los pacientes críticos en la posición de semidecúbito para evitar la neumonía asociada a ventilación mecánica, y entonces las secrecciones orofaríngeas alcanzan por la acción de la gravedad más fácilmente el acceso central que el posterior; c) una mayor incidencia de BCVC con la utilización de la vena yugular por acceso central que con el uso de la vena subclavia12; d) no hay diferencias en la incidencia de BCVC entre la vena subclavia y el acceso posterior de la vena yugular interna75, y e) como indicábamos previamente, una menor incidencia de BCVC con los CVC impregnados en rifampicina-miconazol que con los CVC no impregnados en la vía femoral y el acceso central de la vena yugular interna17, además de una diferencia en la etiología de los microorganismos causantes de BCVC según el sitio de la bacteriemia76-78.
Finalmente, creemos en la utilidad de la implantación de un paquete de medidas para el control de las infecciones nosocomiales, y para mejorar la seguridad de los pacientes79.
Conclusión
]]> La elección del acceso venoso debería realizarse en función del riesgo de las posibles complicaciones infecciosas y no infecciosas, y en función de la capacidad del personal implicado en la canalización del acceso venoso. Se podría tener en cuenta la utilización de los catéteres impregnados en antimicrobianos en pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas como canalización de vena femoral, pacientes imunodeprimidos o alteraciones de la integridad cutánea.
Financiación
Fondos hospitalarios
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Dirección para correspondencia:
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(L. Lorente)