Diagnóstico y alternativas terapéuticas en la isquemia miocárdica aguda perioperatoria en cirugía coronaria

Diagnostic and therapeutic alternatives in perioperative acute myocardial ischemia in heart surgery

A.M. Bueno-González^a, J.L. Pérez-Vela^a, F. Hernández^b, E. Renes^a, P. Arribas^a, M.A. Corres^a, J. Gutiérrez^a y N. Perales^a

^aUnidad de Postoperatorio Cardiológico, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
^bUnidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La isquemia y el infarto posrevascularización quirúrgica son unas complicaciones relativamente frecuentes y pueden conllevar una morbimortalidad elevada. El diagnóstico precoz es fundamental, pero está menos estandarizado y es más complicado que en los pacientes que no reciben cirugía cardíaca, y no existe ningún marcador específico capaz de distinguir entre la isquemia miocárdica en relación con el procedimiento en sí y el daño miocárdico asociado a infarto perioperatorio. Ante la detección de isquemia perioperatoria, se debe proceder de inmediato para instaurar medidas con la intención de limitar el daño miocárdico.
Los objetivos de este estudio son los siguientes: 1) revisar los métodos diagnósticos disponibles para la isquemia miocárdica aguda perioperatoria y los criterios de infarto agudo de miocardio perioperatorio; 2) revisar las diferentes opciones terapéuticas existentes, y 3) proponer un algoritmo de tratamiento que contempla la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial, el control del vasoespasmo, la implantación de balón de contrapulsación y las posibles estrategias de revascularización (intervención coronaria percutánea o reintervención quirúrgica).

Palabras clave: Infarto perioperatorio. Cirugía de revascularización. Isquemia miocárdica. Biomarcadores. Angiografía. Intervención coronaria percutánea.

ABSTRACT

Ischemia and infarct after surgical revascularization are a relatively frequent complication, with high morbidity and mortality. Early diagnosis is essential. However, this is less standardized and more complicated to diagnose than in patients who have not undergone surgery since there is no specific biomarker that allows the clinician to differentiate between myocardial ischemia due to the procedure itself and myocardial damage due to perioperative infarct.
Once detected, perioperative ischemia should be treated immediately in order to limit myocardial damage.
The objectives of this study have been 1. To show the diagnostic criteria for perioperative infarct and ischemia. 2. to show the different therapeutic options available. 3. to propose a treatment algorithm that includes the differential diagnosis, how to control vasospasm, implantation of balloon counterpulsation, and the possible revascularization strategies (percutaneous coronary intervention vs reoperation).

Introducción

A pesar de los continuos avances en las técnicas quirúrgicas, en los métodos de protección miocárdica y en el tratamiento perioperatorio y postoperatorio, el infarto agudo de miocardio perioperatorio (IAMp) posrevascularización quirúrgica se observa con una incidencia entre el 5 y el 10%¹, y depende fundamentalmente de los criterios diagnósticos utilizados. No disponemos de un estándar de referencia diagnóstico de IAMp fácilmente aplicable a la cabecera del enfermo. De hecho, la elevación de marcadores de daño miocárdico, así como las alteraciones electrocardiográficas, son hallazgos frecuentes en el postoperatorio de cirugía cardíaca no complicada². Se admite que algún grado de isquemia miocárdica transitoria es inevitable, y ocurre en más del 40% de los pacientes, la mayoría en las primeras horas de postoperatorio. Además, ningún marcador es capaz de distinguir entre isquemia miocárdica en relación con el procedimiento en sí y el daño miocárdico asociado a IAMp^3,4.

Aunque el perfil de los pacientes está cambiando, con una tendencia cada vez mayor a intervenir pacientes de mayor edad, con cirugía de revascularización previa, con enfermedad coronaria más extensa, con mayor comorbilidad y peor función ventricular, la incidencia del IAMp no ha cambiado de manera significativa, probablemente debido a los avances en los métodos de preservación miocárdica, en las técnicas quirúrgicas (incluyendo el uso de injertos arteriales) y en el desarrollo de la monitorización intraoperatoria y postoperatoria.

A pesar de ello, esta complicación conduce a un aumento del consumo de los recursos sanitarios⁵ y a un incremento en la morbimortalidad hospitalaria^4,6.

La isquemia que aparece tras la revascularización quirúrgica puede ser el resultado de espasmo arterial, oclusión o estenosis del injerto o del árbol nativo por trombosis aguda o en relación con la anastomosis. El control del espasmo, la mejoría de la perfusión coronaria mediante contrapulsación o la consecución de una revascularización adecuada mediante intervención coronaria percutánea (ICP), reintervención o injerto adicional podrían salvar el miocardio y proporcionar un beneficio clínico a corto y a largo plazo de los pacientes^7-9.

Cabe destacar la escasez de información en la literatura médica sobre cómo detectar a estos enfermos y las pautas terapéuticas por seguir. Con esta premisa que dificulta la toma de decisiones, el objetivo de este trabajo pretende revisar qué criterios precoces de isquemia postoperatoria podrían utilizarse y qué pauta de tratamiento terapéutico podría establecerse para intentar limitar el daño miocárdico permanente tras una revascularización quirúrgica. Concretamente se evalúa el papel potencial de la angiografía coronaria y el intervencionismo posterior en pacientes seleccionados.

Factores de riesgo y predictores de isquemia miocárdica aguda perioperatoria

Los factores de riesgo asociados a isquemia son múltiples y pueden estar en relación con condiciones preoperatorias o intraoperatorias^1,6. En el análisis multivariante de un estudio prospectivo realizado en 499 pacientes, Greaves et al¹² identificaron la cirugía de urgencia, el tiempo de pinzamiento aórtico (TCAo) superior a 100min, el infarto en la semana previa y la revascularización previa como factores independientes asociados a un incremento de IAMp. En otro estudio, Chaitman et al¹³ encontraron una mayor incidencia de IAMp en pacientes con cardiomegalia, tiempos operatorios prolongados (tiempo de by-pass cardiopulmonar [BCP] superior a 180min y TCAo superior a 100min), reintervención y revascularización combinada con otra cirugía cardíaca.

También se han descrito las concentraciones plasmáticas de troponina (Tn) i preoperatoria como predictoras de episodios cardíacos adversos y mortalidad intrahospitalaria^14,15. En un reciente estudio prospectivo realizado en 776 pacientes, Onorati et al¹⁰ mostraron los siguientes como factores de riesgo independientes: EuroSCORE superior a 6 (IC: 4,91-6,62; p=0,002), angina inestable con cambios en el ECG (IC: 1,04-1,54; p=0,03), TCAo superior a 90min (IC: 2,03-2,58; p=0,02), tiempo de BCP superior a 180min (IC: 5,92-8,71; p=0,001), revascularización incompleta (IC: 5 01-7,19; p=0,001) y balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) intraoperatorio (IC: 2,68-4,59; p=0,001).

Actualmente, los ensayos epidemiológicos genéticos estudian la asociación de determinados polimorfismos genéticos en la respuesta inflamatoria asociada al BCP con un mayor riesgo de IAMp. Así, en una reciente publicación¹⁶ se asocian diversas variantes genéticas en los patrones de liberación de citocinas y de interacción leucocito-endotelio asociada al BCP como factores independientes asociados a la gravedad de la mionecrosis después de la cirugía cardíaca. La identificación de éstos puede permitir la identificación preoperatoria de pacientes de alto riesgo y el desarrollo de nuevas estrategias cardioprotectoras^1,17.

Etiología de isquemia miocárdica aguda perioperatoria

Cabe destacar que, tras cirugía de revascularización, algún grado de isquemia miocárdica transitoria ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes. Esto se debe al propio procedimiento quirúrgico (cardiotomía, canulación, cardioplejía y fenómenos embólicos en relación con el daño endotelial), que suponen discretos y transitorios aumentos de biomarcadores, fundamentalmente en las primeras horas después de la cirugía¹⁷. Un 3-10% de los pacientes presenta una lesión isquémica clínicamente manifiesta, con alteraciones en el ECG, inestabilidad hemodinámica o arritmias ventriculares.

Son múltiples los factores y las causas de isquemia perioperatoria, que se esquematizan en la tabla 1^4,12,18-21. Una causa frecuente y potencialmente reversible de isquemia perioperatoria es el vasoespasmo coronario, que puede afectar a las arterias coronarias sanas, a los vasos nativos con injertos y a los injertos arteriales, principalmente descritos en los de la arteria radial, pero también producidos en los de mamaria interna.

Patogénesis y tratamiento de vasoespasmo coronario

La etiología es incierta y se han descrito múltiples factores precipitantes que afectan tanto al período intraoperatorio como al período postoperatorio; durante la cirugía la propia manipulación y la lesión endotelial pueden inducir vasoespasmo, y en el postoperatorio el uso de fármacos vasoconstrictores, la hipotermia, el aumento del tono alfa-adrenérgico, la liberación del tromboxano A2 plaquetario como rebote al retirar fármacos bloqueantes de los canales del calcio o la hipomagnesemia de alta incidencia en el postoperatorio son algunos de los factores propuestos. La utilización de injertos arteriales y la mejoría de los resultados clínicos a largo plazo, con el menor desarrollo de aterotrombosis y la mayor durabilidad de los injertos, ha promovido el desarrollo de la cirugía coronaria arterial, pero tiene inconvenientes. El más importante es el mayor poder de vasorreactividad de las arterias, aunque no todas tienen el mismo potencial espástico; la arteria radial es la de mayor riesgo²². Por esto, se establece la necesidad de utilizar de forma sistemática y protocolizada la profilaxis antivasoespástica en estos pacientes de alto riesgo. El diagnóstico clínico de vasoespasmo puede ser difícil de hacer; generalmente se manifiesta por la elevación del segmento ST en múltiples derivaciones, el colapso hemodinámico o las arritmias ventriculares. El tratamiento del vasoespasmo incluye optimizar la oxigenación, corregir la acidosis y los factores precipitantes y aportar nitroglicerina o un bloqueante de los canales del calcio. La coronariografía permite la confirmación del diagnóstico y su resolución con la administración de fármacos vasodilatadores locales en pacientes que por el deterioro cardiovascular que presentan no tolerarían su administración sistémica^18,23-25.

Diagnóstico de isquemia miocárdica aguda perioperatoria

Se ha descrito una elevación de biomarcadores sobre el límite superior al normal en el 62-90% de los pacientes intervenidos^1,4,26, lo que supone un grado de necrosis miocárdica que se considera inevitable en relación con el procedimiento. Asimismo, los cambios en el ECG y las alteraciones de la contractilidad por ecocardiografía se pueden encontrar en otras situaciones frecuentes en un postoperatorio inmediato normal. A continuación analizamos los diferentes elementos diagnósticos de isquemia aguda perioperatoria.

1. Elevación de biomarcadores: si se entiende el aumento de los biomarcadores como inherente al propio acto quirúrgico, y queremos utilizarlos para diagnóstico de infarto perioperatorio, es fundamental determinar un punto de corte (tanto de creatincinasa MB masa [CPK] como de troponina T [TnT] y troponina I [TnI]) que tenga la sensibilidad y la especificidad suficientes^27-33.

Se acepta que el biomarcador de mayor sensibilidad y especificidad disponible hoy para el diagnóstico de IAMp tras cirugía de revascularización es la TnI³⁴. El pico normal tras la cirugía sin complicaciones se obtiene en torno a las 12h y decrece a las 24h; en caso de daño miocárdico establecido la cinética de liberación es diferente, con un pico más tardío y más prolongado en el tiempo. Son múltiples los estudios que intentan establecer el punto de corte más sensible y específico para el diagnóstico de IAMp, como se refleja en la tabla 2^6,32,34-41. Para su interpretación, hay que considerar, además, que se han comercializado varios ensayos para medir TnI, cuyos valores varían según el modelo/hardware utilizado en cada laboratorio (Opus Plus o Abbot AxSym immunoassay), y explica así la amplia variabilidad de valores en los diferentes estudios. En el estudio de Noora et al³⁶ un valor de TnI superior a 2,3µg/l se consideró diagnóstico de IAMp mediante el sistema de Abbot AxSym. En comparación, los ensayos de análisis para las isoformas de TnT tienen sólo un modelo, esto corrobora la mayor validez externa de los resultados y la mayor consistencia entre laboratorios, pero está menos disponible y es más caro^36,37,42.

En un estudio reciente, Nahum et al³⁵ correlacionaron los niveles de TnT con los episodios cardíacos perioperatorios, incluido el IAMp, en función del tipo de cirugía (coronaria, valvular o cirugía combinada). Las elevaciones sobre el valor normal (0,1µg/l) se observaron en el 90% de los pacientes a las 24h poscirugía. Sin embargo, una elevación de TnT 8 veces superior al límite normal (0,8µg/l) fue un predictor independiente de episodios cardíacos después de cirugía coronaria o cirugía valvular aislada. Un valor superior a 1,3µg/l se encontró predictor de episodios cardíacos después de cirugía combinada de alto riesgo.

En el documento de consenso publicado por la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) en el año 2007⁴³ para la redefinición universal del IAM, la elevación de biomarcadores se considera criterio diagnóstico de IAMp tras cirugía de revascularización coronaria (CRC) cuando los valores son superiores a 5 veces el percentil 99 del rango de referencia normal en las primeras 72h tras la cirugía⁴⁴.

En este consenso se define el IAMp en relación con la CRC cuando esta elevación de biomarcadores se asocia a la aparición de nuevas ondas Q, nuevo bloqueo de rama izquierda (LBBB) u oclusión angiográfica de los injertos o evidencia por imagen de pérdida del miocardio viable⁴³.

2. Cambios electrocardiográficos: las manifestaciones del ECG de isquemia se producen precozmente, de manera que pueden usarse para discriminar a los pacientes con isquemia miocárdica aguda perioperatoria.

2.A. Cambios en el segmento ST: las alteraciones del segmento ST son indicativas de isquemia y predictoras de IAMp en un número no despreciable de pacientes, pero también se pueden presentar en el postoperatorio precoz, de forma transitoria, en otros enfermos que no asocian isquemia aguda. Tal es el caso de pacientes en hipotermia, con pericarditis, cambio en la posición de los electrodos, pacientes con repolarización precoz, bloqueos de rama, alteraciones iónicas o vasoespasmo⁴⁵. Además, la existencia de LBBB completo, la estimulación ventricular y otros trastornos frecuentes tras el despinzamiento aórtico pueden hacer difícil su valoración⁴⁶.

No está claro el valor del LBBB de nueva aparición en relación con isquemia tras la cirugía, si bien la última revisión ACC/AHA del 2007 la incluye como criterio diagnóstico en asociación a otros⁴³.

3. Ecocardiografía transesofágica (ETE): la ETE, capaz de demostrar nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria, es también de utilidad para el diagnóstico de IAMp, si bien su interpretación puede ser complicada dado que en el postoperatorio inmediato la contractilidad miocárdica global está deprimida en un número alto de pacientes, fundamentalmente en relación con aturdimiento miocárdico^1,47.

Criterios diagnósticos de isquemia e infarto agudo de miocardio perioperatorio

La sintomatología clínica habitual de angina, que se observa en la cardiopatía isquémica, no suele ser útil para el diagnóstico tras cirugía cardíaca. Así, el diagnóstico de IAMp se establece sobre la base de criterios del ECG (nuevas ondas Q, alteraciones del segmento ST o LBBB), la liberación de biomarcadores y las alteraciones segmentarias de la contractilidad por ecocardiografía, y considera a la coronariografía como el estándar de referencia diagnóstico^{6,18,19,45,48}.

A nivel práctico, para poder tomar actitudes de tratamiento en los pacientes tras CRC, podemos considerar como criterios diagnósticos los siguientes:

A. Sospecha de isquemia perioperatoria aguda: la detección de uno o más de estos criterios puede realizarse desde el ingreso del paciente y puede conllevar actitudes diagnósticas o terapéuticas:

1. Cambios del ECG en el segmento ST, definidos como elevación o depresión del segmento ST superior a 2mm en 2 derivaciones consecutivas comparado con el ECG preoperatorio.

]]> 2. Episodios repetidos de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV).

3. Deterioro hemodinámico, no atribuible a otras causas, con signos de fracaso ventricular izquierdo con descenso de gasto cardíaco (GC) e incremento de presión auricular izquierda después de incrementar soporte inotrópico o balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo).

4. Alteraciones graves en la contractilidad miocárdica en la misma área que las alteraciones del segmento ST o acinesia o hipocinesia en comparación con el ecocardiograma preoperatorio.

5. LBBB.

B. Diagnóstico de IAMp: establece el diagnóstico de infarto y supone daño miocárdico establecido, pero requiere el paso del tiempo para confirmar los hallazgos y no conduce a la realización de maniobras terapéuticas.

1. Desarrollo de nuevas ondas Q en el ECG, definidas como significativas si son superiores a 0,04 ms en 2 derivaciones, o reducción en ondas R mayor del 25% en al menos 2 derivaciones.

2. Según la AHA/ACC, elevación de CPK-MB superior a 5 veces el límite normal superior, en las primeras 72h tras la CRC; en general, valor de CPK-MB superior a 125U/l. Las elevaciones de Tn superiores a 5 veces el límite superior al normal. Para la isoforma de TnI, es difícil establecer un punto de corte de referencia, ya que varían según las técnicas de inmunoanálisis de cada laboratorio, lo que hace difícil su comparación.

Pronóstico de infarto agudo de miocardio perioperatorio

Con la intención de estratificar y analizar el pronóstico de los pacientes que han presentado un IAM tras CRC, se desarrolló un estudio observacional⁵¹, en el que se analizó a 59 pacientes que habían presentado un IAMp y a 115 pacientes sin IAMp, y se estudió el desarrollo de episodios cardíacos a los 30 meses (muerte, infarto, angina inestable e insuficiencia cardíaca). Los pacientes con IAMp tuvieron mayor incidencia de episodios cardíacos (el 31 versus el 12%, p<0,01), y la mayoría ocurrieron en los 3 primeros meses. En el análisis de regresión de Cox se identificaron 2 factores predictores independientes de episodios cardíacos además de IAMp (riesgo relativo [RR]: 2,7), la revascularización incompleta (RR: 3,5) y una FE postoperatoria del ventrículo izquierdo inferior al 40% (RR: 2,1).

En un estudio prospectivo, realizado en 776 pacientes, Onorati et al¹⁰ evaluaron el pronóstico de los pacientes con criterios de ECG, ecocardiográficos y bioquímicos para IAMp en aquellos que presentaban únicamente elevación de concentraciones plasmáticas de TnI (lo que denominan "daño miocárdico" perioperatorio). Se estudió la supervivencia inicial y a los 12 meses y la ausencia o no de episodios cardiovasculares. Así, los pacientes con valores de concentraciones plasmáticas de TnI superiores a 3,1ng/l a las 12h se detectaron en el 6,9% (54 de los 776 pacientes analizados), y se asociaron a una menor supervivencia intrahospitalaria (p<0,001), a una menor supervivencia al alta (p=0,00001) y a una mayor incidencia de episodios cardíacos (p=0,0009). En los pacientes que además presentaron criterios del ECG y ecocardiográficos de IAMp (21 de los 54 pacientes) se observaron valores más altos de concentraciones plasmáticas de TnI y se asociaron a una incidencia más alta de episodios cardiovasculares (p=0,0084), a tiempos más prolongados de ventilación mecánica (p =0,001), a mayor mortalidad intrahospitalaria (p=0,003) y a mayor mortalidad al alta (p=0,023). El valor pronóstico de la TnT quedó también de manifiesto en un análisis multivariante, en el que las concentraciones de TnT superiores o iguales a 58ng/ml (representan 5 veces el límite superior) fueron un fuerte predictor de muerte postoperatoria o shock en el inmediato postoperatorio o de las 18 a las 24h⁹. También se demostró una clara relación entre el grado de elevación de la CPK-MB, el pronóstico y la tasa de mortalidad a largo plazo. En una revisión de 2.918 pacientes^18,51, la mortalidad a los 6 meses, asociada a elevaciones de CPK-MB <5, >5 a <10, >10 a <20, y >20 veces el límite superior de la normalidad, fue del 3,4, el 5,8, el 7,8, y el 20,2%, respectivamente. Esta relación permaneció significativa después de ajustar por otros factores de riesgo.

En cuanto a los cambios del ECG, el desarrollo de una nueva onda Q ha mostrado ser fuertemente indicativa de peor pronóstico en el CASS (Coronary Artery Surgery Study)^1,4,13. De esta manera, la mortalidad de los pacientes con nueva onda Q fue del 10 frente al 1% en los que no la desarrollaron. Cabe destacar que en este estudio no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la mortalidad a largo plazo (el 5% a los 3 años). No se ha encontrado asociación de la mortalidad a otros nuevos cambios del ECG (elevación o depresión del segmento ST o inversión de onda T)^13,18.

Tratamiento: indicaciones de angiografía y estrategias de revascularización

Los datos disponibles en la literatura médica sobre cómo detectar y tratar a los pacientes con isquemia miocárdica temprana en el postoperatorio inmediato de revascularización coronaria son sorprendentemente limitados. En un intento de establecer el tratamiento y los criterios de reangiografia en los pacientes con isquemia aguda perioperatoria, se realizó una búsqueda bibliográfica, y se destacaron los siguientes estudios. Rasmussen et al⁴⁷ analizaron a 71 pacientes con sospecha de fallo del injerto (el 3,5% de los 2.003 pacientes que recibieron revascularización), y los dividieron en 2 grupos según se derivaran a reangiografía (grupo 1, n=59) o a reoperación inmediata (grupo 2, n=12), en función de la estabilidad hemodinámica. En el grupo 1 se demostró fallo del injerto o revascularización incompleta en 43 pacientes (73%). Basados en los hallazgos de la coronariografía, 27 pacientes se reoperaron y se reinjertaron, y los otros 16 pacientes se trataron de forma conservadora. La mortalidad a los 30 días fue del 7%. En el grupo 2, en el que se realizó reoperación inmediata, sin angiografía, 11 pacientes (92%) mostraron fallo del injerto y la mortalidad a los 30 días en éstos fue del 50%. Los autores concluyen que, en un elevado porcentaje de los pacientes con criterios de isquemia precoz y estabilidad hemodinámica, la realización de una coronariografía proporciona hallazgos relevantes (fallo del injerto o revascularización incompleta), lo que condiciona un diagnóstico y un tratamiento quirúrgico ulteriores.

Fabricius et al⁴⁸ estudiaron una cohorte de 131 pacientes con isquemia miocárdica perioperatoria (el 6,4% de los 2.052 pacientes que recibieron revascularización); de ellos, a 108 se les realizó reangiografía, mientras que a 23 se los reoperó inmediatamente debido al deterioro hemodinámico grave. La angiografía mostró problemas relacionados con el injerto o la revascularización incompleta en 63 pacientes. De éstos, 43 pacientes se reintervinieron (34 pacientes mediante nueva cirugía y 9 pacientes mediante ICP), mientras que los otros 20 pacientes no se reintervinieron debido a los malos lechos distales mostrados en la angiografía. La mortalidad a los 30 días fue del 9,3% en el grupo en que se realizó angiografía y del 39% en el grupo de revascularización quirúrgica inmediata, sin angiografía previa. Se confirmó infarto definitivo (elevación de CPK-MB superior al 10%, cambios significativos en el segmento ST o nueva onda Q) en 72 pacientes (57,4%) del grupo de angiografía y en 21 pacientes (91,3%) del grupo con reintervención quirúrgica inmediata.

En estos 2 estudios se observó que la realización de una angiografía en pacientes con estabilidad hemodinámica y criterios de isquemia aguda puede ayudar a definir a los pacientes que se benefician de reintervención o ICP. A diferencia, los pacientes inestables hemodinámicamente y aquéllos con malos lechos distales presentan malos resultados globales, con una mayor mortalidad^47,48. En estos pacientes es más complejo definir pautas de actuación, y obliga a individualizar en cada caso el riesgo/beneficio de las intervenciones.

Thielmann et al¹⁵, para intentar definir la mejor estrategia de revascularización en los pacientes con isquemia aguda perioperatoria, realizaron un estudio angiográfico a 118 pacientes de los 5.427 intervenidos quirúrgicamente para revascularización miocárdica. La coronariografía mostró fallo del injerto en 67 pacientes; de éstos, a 25 se les realizó ICP, a 15 se los reintervino y a los otros 27 se les hizo tratamiento conservador. En los pacientes que recibieron ICP se encontró un menor ascenso de biomarcadores que en el grupo reintervenido quirúrgicamente, pero no encontraron diferencias significativas, ni en la función ventricular, ni en la mortalidad cuando se compararon los grupos. En el análisis de evaluación de resultados postintervención, ambos grupos obtuvieron buenos resultados. Por tanto, este estudio no mostró una clara diferencia entre una u otra opción de revascularización, y subrayó la necesidad de una investigación conjunta para determinar el mejor tratamiento de fallo de injerto tras cirugía de revascularización, dado que sigue siendo un tema, cuanto menos, controvertido. Los resultados de estos 3 estudios se resumen en la tabla 3.

A la vista de la literatura médica, la sospecha de fallo temprano del injerto requiere intervención inmediata; tras tratamiento del vasoespasmo y valoración de contrapulsación, la estrategia recomendable es realizar angiografía a los pacientes estables con sospecha de isquemia miocárdica aguda. A diferencia, en los pacientes con importante inestabilidad hemodinámica o clínica se debe intentar la estabilización, la implantación de BCIAo y posteriormente plantear la angiografía. La angiografía identifica la causa de fallo del injerto y es diagnóstica y terapéutica de vasoespasmo, y permite la administración de vasodilatadores locales. En los que por su situación no puede realizarse coronariografía, una vez descartadas otras causas de inestabilidad, habría que evaluar la posibilidad de revascularización quirúrgica directa⁹. No obstante, estos pacientes asocian una mayor mortalidad, probablemente relacionada con la deteriorada situación hemodinámica¹⁹.

En la práctica clínica habitual, la estrategia de revascularización óptima para la oclusión/fallo del injerto no está clara y no hay un tratamiento estandarizado para estos pacientes^4,6,30,48. En la mayor parte de las situaciones, las decisiones se toman de una manera consensuada, y se trata cada caso concreto de una forma individualizada. En general, las técnicas de intervencionismo coronario se consideran menos invasivas y, siempre que sean factibles por el tipo y la localización de la lesión, algunos autores las consideran como la primera opción de tratamiento, con lo que consiguen altos porcentajes de revascularización (figura 1). Esta alternativa es particularmente útil cuando se encuentran los problemas en el árbol nativo y en los pacientes hemodinámicamente estables. Según las recomendaciones de ACC/AHA del 2005 en "Guideline update for coronary artery bypass graft surgery", el ICP en pacientes con CRC puede considerarse como el tratamiento de elección en la isquemia temprana posrevascularización quirúrgica^2,58.

Figura 1. Injerto aortocoronario de la vena safena a obtusa marginal en proyección oblicua anterior
derecha. A) Lesión crítica en la anastomosis distal. B) Resultado angiográfico tras angioplastia
e implante de stent farmacoactivo.

La reoperación para revascularización es una opción por considerar tanto en pacientes estables como en pacientes inestables y, fundamentalmente, en aquéllos con evidencia de revascularización incompleta, problemas de anastomosis o con el injerto una vez valorado el riesgo/beneficio y las opciones posibles de revascularización^19,21,31,48.

Conclusiones

El diagnóstico precoz de la isquemia miocárdica aguda perioperatoria es fundamental, y es más complicado que en los pacientes que no reciben cirugía cardíaca, dado que son múltiples las causas que pueden alterar los marcadores diagnósticos de necrosis en este contexto. Así, en el postoperatorio, ante la sospecha de isquemia miocárdica aguda y, una vez planteado un diagnóstico diferencial, se debe intervenir de inmediato para limitar el daño miocárdico, ya sea con tratamiento vasodilatador (en caso de sospecha de vasoespasmo) o con estrategias de revascularización en caso de fallo o problemas con los injertos. Esta revisión pone en evidencia la falta de consenso tanto en los criterios diagnósticos como en la actitud más adecuada para estos pacientes. Por esto, son necesarios estudios clínicos multicéntricos y multidisciplinarios que incluyan a intensivistas, a cirujanos cardíacos y a cardiólogos intervencionistas para clarificar las estrategias de tratamiento más adecuado para estos pacientes. Sobre la base de esta revisión, se propone un algoritmo de tratamiento para estas situaciones (figura 2).

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Dirección para correspondencia:
ana_buengon@yahoo.es
(A.M. Bueno-González)

Recibido: 22 de septiembre de 2008 ]]> Aceptado: 29 de noviembre de 2008