Tratamiento endovascular en el ictus isquémico agudo

Endovascular treatment in acute ischemic stroke

P.P. Alcázar Romero

Servicio de Radiología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

Dirección para correspondencia

El ictus isquémico agudo es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad crónica en las sociedades occidentales. La trombolisis mediante la administración intravenosa de activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) se considera el tratamiento estándar del ictus agudo como se refleja en las guías de práctica publicadas por múltiples organizaciones científicas de referencia internacional^1,2. Sin embargo, la estrecha ventana terapéutica de 3h desde el comienzo de los síntomas (o hasta 4,5h en pacientes seleccionados³) condiciona que solamente del 3-8% de los pacientes con ictus agudo son potencialmente tratables mediante este método⁴. Por otro lado, el potencial de la trombolisis intravenosa para recanalizar arterias ocluidas es limitado, especialmente en oclusiones proximales (en la arteria carótida interna distal o en la porción proximal [M1] de la arteria cerebral media) con considerables volúmenes de trombo, donde las tasas de recanalización oscilan entre el 6 y el 30%⁵.

En la última década el tratamiento endovascular del ictus agudo ha experimentado un progreso exponencial debido al desarrollo de nuevas estrategias y dispositivos de reperfusión endovascular que han revolucionado el papel del neurorradiólogo intervencionista en este campo. El artículo de Escudero et al⁶, refleja la aplicación práctica de estas técnicas en el escenario de un hospital de tercer nivel del sistema sanitario público español. Su experiencia demuestra que con unos criterios de selección adecuados se obtienen «buenos resultados funcionales y escasas complicaciones» como describen en sus conclusiones.

Existen diferentes técnicas de revascularización endovascular que incluyen la fibrinolisis farmacológica local (administración de fibrinolíticos en vecindad del trombo), la fibrinolisis mecánica (disrupción y/o extracción del trombo) y técnicas combinadas. Todas ellas pueden asociarse a la fibrinolisis intravenosa en estrategias denominadas «puente» con el objetivo de aprovechar los beneficios del abordaje intravenoso e intraarterial. Aunque la fibrinolisis farmacológica es la más antigua y la que goza de mayor evidencia científica, los ensayos clínicos actuales se concentran en la fibrinolisis mecánica o combinada precedida o no de fibrinolisis intravenosa: de ellos los más relevantes son el IMS3⁷ y el MR-RESCUE⁸ respectivamente. La cuantificación de la penumbra isquémica (área de tejido no irreversiblemente dañado y potencialmente salvable), mediante resonancia magnética o tomografía computadorizada multimodales, puede incrementar significativamente la ventana temporal de las técnicas neurointervencionistas y se investiga en ensayos clínicos como DAWN trial⁹. Sus resultados preliminares indican que pueden obtenerse resultados funcionales excelentes mediante tratamiento neurointervencionista agresivo, en pacientes con penumbra, con una ventana temporal de hasta 16h de promedio.

A la espera de resultados de los ensayos clínicos en marcha, existen en la actualidad indicaciones establecidas del tratamiento neurointervencionista en el ictus agudo recogidas en guías de práctica clínica de organizaciones científicas de referencia internacional¹⁰. Este es el caso de ictus agudos severos de la arteria cerebral media de menos de seis horas de duración (recomendación clase I, nivel de evidencia B) y cuando existen contraindicaciones para la fibrinolisis intravenosa como la cirugía reciente (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C). Sin embargo, aunque tales indicaciones existen, su disponibilidad no ha sido trasladada a los procesos asistenciales del sistema sanitario público español. Como afirman Escudero et al⁶, el problema del tratamiento intraarterial es que requiere una importante infraestructura con personal médico altamente entrenado y especializado y su mayor limitación es la escasa disponibilidad de un servicio de neurorradiología intervencionista de guardia. Este hecho confirma la «discriminación negativa del tratamiento del ictus agudo, con clara desventaja en infraestructura y recursos humanos cuando se lo compara con la enfermedad coronaria». Coincidimos con Escudero et al en que el tratamiento multidisciplinario de la enfermedad cerebrovascular constituye sin duda uno de los desafíos más importantes para la sanidad en los próximos años y la implantación de equipos neurointervencionistas de guardia debe ser objeto de una fuerte reivindicación a las administraciones correspondientes. Desde las instituciones científicas debemos exigir el máximo esfuerzo de planificación sanitaria para que el tratamiento del ictus agudo pueda ser ofrecido al ciudadano con los máximos niveles de calidad y eficacia y en condiciones de equidad en el ámbito del sistema sanitario público español. La inminente publicación de ensayos clínicos que ampliarán las indicaciones del neurointervencionismo en el ictus agudo, hacen urgente la materialización de tales esfuerzos.

La neurorradiología intervencionista constituye en la actualidad un cuerpo de conocimientos y técnicas de alta complejidad, con impacto creciente en la patología cerebrovascular. La adquisición de las competencias necesarias para su ejercicio requiere programas de formación y de acreditación que todavía están por desarrollar en nuestro país. La complejidad de las técnicas neurointervencionistas exige que la fibrinolisis intraarterial deba realizarse en centros con experiencia en el tratamiento del ictus agudo que dispongan de neurorradiólogos intervencionistas cualificados. Estos requerimientos constan en las guías de práctica clínica de organizaciones científicas de referencia internacional¹⁰: Las instituciones deben definir criterios de acreditación de los neurointervencionistas que pueden realizar este tipo de procedimientos (recomendación clase I, nivel de evidencia C).

Bibliografía

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Recibido 7 Julio 2010
Aceptado 8 Julio 2010