Validación externa de la escala Risk Quantification of Early Outcome After Lung Transplantation

External validation of the Risk Quantification of Early Outcome After Lung Transplantation scale

A. González-Castro^a, G. Díaz-Regañón^a, B. Fernández-Miret^a, B. Suberviola-Cañas^a, J. Llorca^b,c y E. Miñambres^a

^aDepartamento de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
^bDivision of Epidemiology and Computational Biology, University of Cantabria, Santander, España
^cCIBER of Epidemiology and Public Health, CIBERESP, España

RESUMEN

Objetivo: Validar la escala Risk Quantification of Early Outcome After Lung Transplantation (RQLT) en una cohorte de enfermos trasplantados de pulmón.
Diseño: Prospectivamente se recogieron los parámetros incluidos en la escala RQLT.
Pacientes: Se analizaron 74 enfermos trasplantados de pulmón en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) entre septiembre de 2004 y marzo de 2008.
Variables de interés principales: Asociación de la puntuación de la escala RQLT con la mortalidad a 30 días y la estancia en unidad de cuidados intensivos prolongada. Ajuste de la escala mediante modelo de regresión logística teniendo como variable dependiente la mortalidad a 30 días. Valoración de la eficacia diagnóstica mediante curva receiver operating characteristics, y calibración del sistema sobre la muestra mediante el test de bondad del ajuste de Hosmer y Lemeshow.
Resultados: La mortalidad a 30 días en los enfermos trasplantados de pulmón es significativamente mayor conforme aumenta el valor del RQLT, y muestra una odds ratio de 2,20 (1,24-3,93) por cada punto de más en la escala. El área bajo la curva receiver operating characteristics, con respecto a la mortalidad a 30 días, fue de 0,79 (0,68-0,88); p=0,01. El test de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow describió un valor p=0,58.
Conclusiones: La escala RQLT es una herramienta útil como indicador de mortalidad a 30 días en los pacientes trasplantados.

ABSTRACT

Objective: To validate the "Risk Quantification of Early Outcome After Lung Transplantation" (RQLT) scale in a cohort of lung transplantation patients.
Design: The parameters included in the RQLT scale were recorded prospectively.
Patient: A total of 74 lung transplant patients in the University Hospital Marquis of Valdecilla (Santander) were analyzed between September 2004 and March 2008.
Main variables of interest: This was the association of the score on the RQLT scale with mortality at 30 days and prolonged ICU stay. The dependent variable of mortality at 30 days was adjustment of scale using the logistic regression model. Diagnostic efficacy was evaluated using the ROC curve and calibration of the system on the sample with the Hosmer and Lemeshow goodness of fit test.
Results: The 30-day mortality in lung transplant patients increases significantly as the RQLT score increases, with an odds ratio (OR) of 2.20 (1.24-3.93) for each point increase on the RQLT scale. The area under the ROC curve for 30-day mortality was 0.79 (0.68-0.88; P=0.01). The Hosmer and Lemeshow goodness of fit test described a value p=0.58.
Conclusions: The RQLT scale is a useful tool as an indicator of 30-day mortality in transplant patients.

Key words: Lung transplantation. Mortality. Risk Quantification of Early Outcome After Lung Transplantation scale.

El trasplante pulmonar (TP) se considera una indicación terapéutica en los enfermos con enfermedad pulmonar progresiva, en los que la medicación o los tratamientos alternativos no han sido efectivos, y en aquellos que presentan un deterioro rápidamente progresivo¹. Permanentemente se han analizado factores predictivos de mortalidad, como los líquidos de perfusión utilizados, el estado nutricional de los receptores o la oxigenación en el postoperatorio inicial, entre otros, con el fin de identificar factores de riesgo y mejorar los resultados de este tratamiento^2-6. En este sentido, en el año 2004, el grupo de trasplantes de Toronto presentó una sencilla escala con el fin de identificar el riesgo de muerte a los 30 días de realizado un trasplante pulmonar y la estancia prolongada en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La escala Risk Quantification of Early Outcome After Lung Transplantation (RQLT) está constituida por 5 parámetros: el índice de masa corporal (IMC) previo al trasplante, el valor de la presión sistólica en la arteria pulmonar (PAPs) en el momento de ingreso en UCI, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), el uso de circulación extracorpórea (CEC) durante la cirugía y la tendencia del índice de oxígeno (IOT) entre la 12.^a y la 24.^a h de realizado el trasplante⁷.

La mortalidad perioperatoria de los pacientes que han recibido un TP es superior al 10%^8,9. La mayoría de los tratamientos administrados a los receptores de un TP que desarrollan complicaciones graves como una disfunción primaria del injerto no han demostrado su utilidad en ensayos prospectivos y aleatorizados^10,11

Una de las razones del fracaso de los ensayos clínicos es la dificultad en la comparación de grupos de receptores de pulmón homogéneos. El uso de una escala predictiva del pronóstico de éstos permitiría estratificar a los pacientes y comparar los resultados en grupos con similar riesgo de desarrollar complicaciones graves.

El propósito del trabajo ha sido validar la escala RQLT en una cohorte heterogénea y externa de enfermos trasplantados de pulmón, en un único centro trasplantador.

Pacientes y métodos

Se realizó un análisis en forma prospectiva y consecutiva, de los pacientes a los que se les realizó un TP en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (España) entre septiembre de 2004 y marzo de 2008.

Se recogieron y registraron los datos necesarios para el cálculo de la escala RQLT del siguiente modo:

1. IMC: para su cálculo se recogió el peso y la altura registrados en la historia clínica del enfermo, perteneciente a la última consulta previa a la intervención (en ningún caso superó el mes). Los enfermos con un IMC superior a 25 kg/m² obtenían un punto.

3. APACHE II: durante las primeras 24h se registraban todas las variables necesarias para el cálculo de la escala APACHE II. De este modo, a un valor del APACHE II inferior a 15 le correspondía 0 puntos; a un valor del APACHE II de entre 15-30 le correspondía un punto, y a un valor del APACHE II superior o igual a 30 le correspondían 2 puntos.

4. En las primeras 24h del postoperatorio se registraba si el enfermo había necesitado CEC durante el trasplante. El uso de CEC, un punto.

5. IOT: a las 12 y a las 24h de realizado el trasplante, se realizaba una gasometría arterial al enfermo, y se anotaban los valores obtenidos para el posterior cálculo de la IOT. La IOT se obtiene de aplicar la siguiente ecuación:

IOT = (índice de oxígeno [IO] 24 h - IO 12h)/IO 12h

Donde el IO se calcula por la siguiente ecuación:

IO = presión media en la vía respiratoria × FiO₂/PaO₂ × 100

Si durante las primeras 24h se registra una IOT inferior a 0, corresponden 0 puntos; si se registra una IOT de entre 0-30, corresponde un punto, y si se registra una IOT superior o igual a 30, corresponden 2 puntos (tabla 1).

El número de días libre de UCI se definió como el número de días, dentro de los 30 primeros días de postoperatorio, que el enfermo permanecía fuera de la UCI.

Se valoró para cada uno de los pacientes el porcentaje de días que sobrevivían. La fecha de trasplante se consideró como tiempo 0 (inicio); la fecha de fin de estudio se consideró como tiempo máximo posible. El porcentaje de los días potenciales de sobrevida ganados (DPSG) se calculó como:

%DPSG = (fecha de último seguimiento o fecha de muerte

- fecha de trasplante)/(fecha de último seguimiento

- fecha detrasplante) · 100

Los días de vida perdidos se calcularon como una diferencia; se tomó como valor máximo el número total de días que podía haber llegado a vivir el enfermo a fecha de fin de estudio, y se tomó como valor mínimo el número real de días que sobrevivió el enfermo después del trasplante.

Las variables continuas se expresaron como la media±desviación estándar y las variables categóricas se expresaron como porcentajes.

Se estudió la asociación entre los diferentes grados del RQLT y la mortalidad al mes medida como odds ratio (OR).

Se valoró mediante regresión logística la asociación con mortalidad a 30 días y la estancia en UCI prolongada (estancia mayor a 30 días), expresada como OR, para cada uno de los parámetros que conforman la escala RQLT.

Mediante la curva de eficacia diagnóstica receiver operating characteristics (ROC), representación gráfica en un eje cartesiano de la sensibilidad en el eje Y, y la proporción de falsos positivos (1-especificidad) en el eje X, se estableció el punto de corte de máxima discriminación diagnóstica de la escala, así como su valoración global, expresada por el área comprendida bajo la curva.

Se estimaron sus características diagnósticas mediante el cálculo de la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos negativo y positivo y el cociente de probabilidad.

Para evaluar la calibración del ajuste se utilizó el test de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow.

El análisis de la proporción de DPSG por cada uno de los enfermos, atendiendo al subgrupo de RQLT, se estimó mediante el método de muestreo bootstrap; se estimaron intervalos de confianza (IC) del 95% y se usaron 1.000 repeticiones para cada puntuación de la escala.

El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo mediante el software estadístico SPSS para Windows, versión 15.0 y EPIDAT 3.11.

Resultados

Se estudiaron 74 pacientes, 51 varones y 23 mujeres, con una edad media de 54±10 años. De los 74 enfermos, a 32 se los intervino por enfisema, a 25 por fibrosis pulmonar idiopática, a 3 por hipertensión pulmonar primaria, a 6 por déficit de α-1-antitripsina y a 8 por otras causas. En la tabla 2 se describen las principales características de la cohorte de enfermos.

De los 74 enfermos analizados, de acuerdo con la puntuación obtenida al aplicar la escala RQLT, la cohorte se dividía en 9 (12%) enfermos que obtuvieron 0 puntos, 21 (28%) enfermos con 1 punto, 16 (21%) enfermos con 2 puntos, 13 (17%) enfermos con 3 puntos, 10 (13%) enfermos con 4 puntos, 4 (5%) enfermos con 5 puntos y un (1%) enfermo con 6 puntos. Ningún enfermo obtuvo una puntuación de 7 puntos.

La mortalidad a 30 días observada en el conjunto de la cohorte fue del 11%.

La asociación entre la mortalidad a 30 días y cada una de las variables que conforman la escala RQLT se expresan en la tabla 3. Del mismo modo se muestra la asociación entre la estancia en UCI prolongada, para cada uno de los parámetros que conforman la escala RQLT (tabla 3).

La supervivencia media para los pacientes de la muestra fue de 500±931 días. La mortalidad a 30 días y la supervivencia observada para cada grupo fue la siguiente: los enfermos con 0 puntos presentaron una mortalidad del 0% (IC del 95%: 0-33) con una supervivencia media de 455±383 días (IC del 95%: 160-748); en los pacientes con 1 punto la mortalidad a 30 días fue del 5% (IC del 95%: 0-24) y la supervivencia media de 504±337 días (IC del 95%: 350-657); en los pacientes con 2 puntos la mortalidad fue del 0% (IC del 95%: 0-21) y la supervivencia media de 439±308 días (IC del 95%: 275-603); en los pacientes con 3 puntos la mortalidad fue del 23% (IC del 95%: 5-54) y la supervivencia media de 584±462 días (IC del 95%: 304-863); en los enfermos con 4 puntos, la probabilidad de fallecer a los 30 días fue del 20% (IC del 95%: 2-56) y la supervivencia media de 361±347 días (IC del 95%: 113-609); en los pacientes con 5 puntos la mortalidad a los 30 días fue del 25% (IC del 95%: 1-81) y la supervivencia de 412±471 días (IC del 95%: 0-1.160), y para el enfermo con 6 puntos la mortalidad fue del 100% (IC del 95%: 16-100) y la supervivencia de 12 días. La diferencia entre las supervivencias medias no fue significativa (p=0,629, Kruskal-Wallis) (figura 1).

Figura 1. Comparativa de la supervivencia media para los diferentes
grupos según el valor obtenido en la escala Risk Quantification of Early
Outcome After Lung Transplantation. Se representan la dispersión y la ]]> simetría de cada grupo mediante diagramas de caja-bigotes (boxplots o
box and whiskers) superpuestos a las barras; se unen los valores medios con líneas.

Se calcularon para cada uno de los pacientes los días de vida potencialmente perdidos tras el fallecimiento de éstos. Se compararon los valores obtenidos, según el grupo al que pertenecían los enfermos de acuerdo con la puntuación obtenida en la escala RQLT (figura 2). En esta comparativa se evidencia el mayor número de años de vida potencialmente perdidos a medida que aumenta la puntuación de la escala, aunque no se obtuvo significación (p=0,216, Kruskal-Wallis). Del mismo modo, en el análisis de la proporción de los DPSG por cada uno de los enfermos, de acuerdo con el subgrupo de RQLT (tabla 4) se evidenció una tendencia significativa (p<0,001) a presentar un peor porcentaje de aprovechamiento a medida que aumentaba el valor de la escala.

Figura 2. Comparativa de los días potencialmente perdidos para
los diferentes grupos de acuerdo con el valor obtenido en la escala
Risk Quantification of Early Outcome After Lung Transplantation.
Se representan la dispersión y la simetría de cada grupo mediante
diagramas de caja-bigotes (boxplots o box and whiskers) superpuestos ]]> a las barras; se unen los valores medios con líneas.

El ajuste de la escala RQLT mediante modelo de regresión logística con la mortalidad a 30 días como variable dependiente mostró una OR de 2,20 (1,24-3,93) por cada punto de la escala. El área bajo la curva ROC con respecto a la mortalidad a 30 días fue de 0,79 (0,68-0,88; p=0,003) (figura 3). El valor de la escala RQLT con mejor corte de sensibilidad y especificidad fue de 2 puntos, con una sensibilidad del 87,50 (IC del 95%: 47,4-97,9) y una especificidad del 68,18 (IC del 95%: 55,6-79,1) (tabla 5).

Figura 3. Curva de eficacia diagnóstica receiver operating
characteristics con respecto a la mortalidad a 30 días según
el valor de la escala Risk Quantification of Early Outcome
After Lung Transplantation.

Se analizó la asociación a mortalidad medida como OR y se tomó como referencia a los enfermos con un punto (grupo más numeroso de la cohorte) (tabla 6). El valor de p en la prueba de homogeneidad entre niveles fue de 0,01 y el valor de p en la prueba de tendencia lineal fue de 0,002.

El valor medio de días libre de UCI en los primeros 30 días después de realizado el trasplante fue de 23±8 días para los pacientes con una puntuación igual a 0 en la escala RQLT, en los que el porcentaje de días que se prolongó su estancia en UCI fue del 0% (0,00-33,62). Los enfermos con una puntuación de 1 obtuvieron un valor medio de 22±6 días libres de UCI, y el porcentaje de días que se prolongó su estancia fue del 9,52% (1,17-30,37); con 2 puntos, los días libre de UCI fueron 18±10, con un 25% (7,26-52,37) de porcentaje de prolongación de estancia; para los enfermos con 3 puntos fue de 15±12 días libres y del 30,76% (9,09-61,42) el porcentaje; con 4 puntos fue de 14±12 días libre de UCI y el 30% (6,67-65,24) como porcentaje; con 5 puntos fue de 19±12 y el 25% (0,63-80,58) de porcentaje, y por último, el enfermo con 6 puntos en la escala RQLT no tuvo ningún día libre de UCI y se predecía prolongación en UCI en el 100% (p=0,01). En la comparación de medias mediante el estadístico análisis de la variancia no se evidenciaron diferencias significativas (p=0,13).

Discusión

De acuerdo con los resultados encontrados en nuestra cohorte, el riesgo de fallecer en los 30 primeros días de realizado un TP es significativamente mayor cuanta más puntuación obtenga un enfermo en la escala RQLT, como se demuestra con los datos expuestos en la tabla 6. Por lo tanto, afirmamos que la escala RQLT es una herramienta útil como indicador de mortalidad a 30 días en los pacientes trasplantados.

La principal implicación que se deriva de esta afirmación es el hecho de poseer una escala de puntuación pronóstica en las primeras 24h de realizado un TP, que nos oriente sobre las posibilidades de supervivencia que tiene el enfermo en el mes siguiente. Esta escala podría aplicarse en los ensayos clínicos de diferentes tratamientos para homogeneizar los grupos de receptores de un TP. Asimismo, podría permitir reservar los tratamientos más intensivos (como la membrana extracorpórea o fármacos para el tratamiento del fallo primario del injerto grado III) a aquellos pacientes con mayor puntuación en la escala RQLT. Por otro lado, ayudaría en la tarea de trasmitir la información pronóstica de estos pacientes entre profesionales médicos y entre profesional y familiar.

La principal limitación de nuestro estudio ha sido el escaso tamaño de la muestra, lo que se ha traducido en IC amplios.

Según el área bajo la curva ROC (0,79) obtenida en el estudio, un individuo seleccionado aleatorizadamente del grupo de enfermos trasplantados de pulmón que fallece tendría un valor de la escala RQLT mayor que uno seleccionado aleatorizadamente del grupo de trasplantados no fallecidos en el 79% de las veces.

Como principales diferencias de nuestra cohorte y la muestra original del grupo de Sekine et al⁸, hay que destacar la elevada edad media de nuestro grupo (54±10 frente a 47±14) y la diferente distribución de enfermedades causantes del trasplante entre el grupo de Sekine et al⁸ y nuestra muestra.

Sin embargo, y a pesar de la elevada edad media y el diferente porcentaje de enfermos afectados de fibrosis quística en nuestra cohorte y la cohorte original, el porcentaje de enfermos que fallecieron en los 30 primeros días de realizado el trasplante fue del 13,5% en nuestra muestra frente al 12,3% en la cohorte de Sekine et al⁸.

Diversos autores han estudiado y han propuesto diversos parámetros para predecir el desarrollo de fallo primario del injerto^12-15. Otros autores han considerado la evolución en los IO como una variable predictiva del pronóstico de los pacientes a los que se les realiza un TP¹⁴. Sin embargo, creemos que la escala RQLT supera a las propuestas previas. Una de las grandes ventajas de esta escala es que permite estratificar a los pacientes, en las primeras 24h postrasplante, en diferentes niveles de riesgo de mortalidad perioperatoria.

Del mismo modo, se puede deducir de forma admisible qué enfermos prolongarán su estancia en UCI sobre la base del score RQLT. Considerando que la principal causa de retraso de alta de UCI en estos enfermos suele ser la dificultad en el destete de la ventilación mecánica, la importancia de este dato radicaría en la implicación de fisioterapias respiratorias más intensivas en los enfermos con puntuaciones más altas, y la indicación de traqueotomías precoces en estos pacientes⁸.

Sobre la base de los resultados presentados, creemos que sería necesario realizar estudios con series más amplias, de carácter multicéntrico y en diferentes continentes para reforzar estas conclusiones.

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Dirección para correspondencia:
jandro120475@hotmail.com
(A. González-Castro).

Recibido 26 Octubre 2009 ]]> Aceptado 13 Febrero 2010