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(K. Núñez)
Sepsis por instilación de bacilo de Calmette-Guerin
Bacillus Calmette-Guérin Instillation-induced sepsis
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Sr. Director:
]]> La administración intravesical del bacilo de Calmette-Guérin (BCG), forma atenuada de Mycobacterium bovis, tras resección transureteral (RTU) de neoplasia vesical no invasiva o mínimamente invasiva es ampliamente utilizado. Presenta efectos adversos infrecuentes (menos de 5%), desde afectación local: cistitis (91%) y hematuria (1%), hasta respuesta sistémica como fiebre, rash, artritis y diseminación septicémica del BCG en un 0,4%1.Presentamos un paciente de 65 años diagnosticado de neoplasia vesical no invasiva, tratado con RTU e instilación de BCG.
Tras la última sesión presenta fiebre de 39oC, lipotimia y oliguria, acudiendo al hospital. La analítica muestra leucocitosis: 20,0G/L, plaquetas: 57,0G/L, INR: 2,09, ratio de cefalina: 2,08, creatinina 208µmol/l, ácido láctico 6,31mmol/l, ALT 380U/l, bilirrubina total 67µmol/l, lipasa 18U/l, CK 917U/l y gasometría arterial (con O2 a 2 l) pH 7,41, PaO2 65mmHg, PaCO2 28mmHg y bicarbonato 17mmol/l.
Urinocultivo y hemocultivos iniciales negativos. La ecografía descarta patología de vías urinarias y biliares. Se inicia empíricamente piperacilina-tazobactam. Evoluciona con fracaso respiratorio que requiere intubación orotraqueal y ventilación mecánica. El TC abdominal muestra cambios compatibles con isquemia en colon derecho, practicándose laparotomía exploradora que muestra escaso líquido libre (cultivo negativo).
Asocia fracaso renal (escala RIFLE: Failure). Se indica hemofiltración de alto flujo (45ml/kg/h) y posteriormente de 25ml/kg/h durante 8 días.
Se realiza aspirado traqueal, gástrico y orina en búsqueda de micobacterias y empíricamente se inicia isoniacida, rifampicina, etambutol, levofloxacino así como metilprednisolona 1mg/kg/día por posible shock séptico por BCG.
Confirmamos la presencia de ácidos nucleicos para Mycobacterium tuberculosis complex en aspirado traqueal y gástrico. La auramina urinaria fue negativa. Urinocultivo y hemocultivo fueron positivos para M. bovis.
El paciente evoluciona favorablemente tras tratamiento dirigido, logrando la extubación al 8.o día, resolución de la coagulopatía y mejoría de la función hepática y renal.
La fisiopatología de las complicaciones por BCG no está aclarada; a) mecanismo de hipersensibilidad por la presencia de granulomas sin microorganismos; b) complicaciones sistémicas por entrada del microorganismo (vía linfática) a través del uroepitelio vesical lesionado (cateterización vesical traumática, instilación temprana tras cirugía transuretral o presencia de infección urinaria), y c) reactivación de Mycobacterium tras alteración del sistema inmunológico (glucocorticoides).
La identificación de M. bovis se realiza en esputo, aspirado gástrico, sangre, orina y otros líquidos, mediante tinciones: Ziehl-Neelsen, auramina-rodamina o fluorocromo con auramina fenólica; cultivo en medios sólidos y líquidos, como el sistema BACTEC para sangre, líquido cefalorraquídeo, peritoneal o pleural y técnicas de amplificación rápida de ácidos nucleicos (reacción en cadena de la polimerasa), cuya desventaja es no diferenciar organismos vivos y muertos2.
]]> En casos graves, el tratamiento antituberculoso debe iniciarse inmediatamente, incluso sin diagnóstico confirmado. M. bovis es sensible a los antituberculosos (excepto pirazinamida y cicloserina)3 y quinolonas de última generación. La isoniazida y/o rifampicina en pacientes ancianos o con daño hepático, se puede sustituir por etambutol, fluoroquinolonas y amicacina. En sepsis se recomienda tratamiento durante 6 meses, asociando corticoides inicialmente para mejorar el componente de hipersensibilidad1. Dado que el daño uroepitelial es factor de riesgo, aplazaremos la instilación de BCG en pacientes con cateterización dificultosa, infección urinaria o hematuria persistente tras resección transuretral. Está contraindicado el procedimiento con BCG en pacientes con tuberculosis activa, evidencia de reacción sistémica a BCG, tratamiento inmunosupresor o fiebre no filiada4.
K. Núñez, J. Baldirà, M. Cuartero y A. Roglana
Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, UAB, Barcelona, España
Bibliografía
1. Lamm D.L. Efficacy and safety of bacille Calmette-Guérin immunotherapy in superficial bladder cancer. Clin Infect Dis. 2000; 31(Suppl 3):S86-90. [ Links ]
2. Fitzgerald D.W., Sterling T.R., Hass D.W. Mycobacterium tuberculosis. En: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009. 3129-63. [ Links ]
3. Durek C., Rusch-Gerdes S., Jocham D., Bohle A. Sensitivity of BCG to modern antibiotics. Eur Urol. 2000; 37(Suppl 1):21-5. [ Links ]
4. Rodríguez F., Palou J., Martínez R., Rodríguez O., Rosales A., Huguet J., et al. Esquema práctico del manejo de los efectos adversos asociados con la instilación de BCG. Arch Esp Urol. 2008; 61:591-6. [ Links ]
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