Perfil microbiológico de la Infecciones en Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia (EPISEPSIS Colombia)

Microbiological profile of infections in the Intensive Care Units of Colombia (EPISEPSIS Colombia)

F.J. Molina^a, C.A. Díaz^b, L. Barrera^c, G. De La Rosa^d, R. Dennis^e, C. Dueñas^f, M. Granados^g, D. Londoño^h, G. Ortizⁱ, F. Rodríguez^j y F. Jaimes^k

^a Unidad de Terapia Intensiva, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín, Departamento de Antioquia, Colombia
^b Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Departamento de Antioquia, Colombia
^c Departamentos de Medicina Interna, Hospital Universitario del Valle, Cali, Departamento del Valle del Cauca, Colombia ]]> ^d Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Departamento de Antioquia, Colombia
^e Departamentos de Medicina Interna y de Investigaciones, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia
^f Universidad de Cartagena, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Bocagrande y Clínica Madre Bernarda, Cartagena, Departamento de Bolívar, Colombia
^g Unidad de Cuidados Intensivos, Fundación Valle del Lili, Cali, Departamento del Valle del Cauca, Colombia
^h Unidad de Neumología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
ⁱ Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia
^j Universidad de Antioquia, Medellín, Departamento de Antioquia, Colombia
^k Universidad de Antioquia, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Vicente de Paul, Medellín, Departamento de Antioquia, Colombia

Financiación parcial por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación COLCIENCIAS (grant 1115-3431-9154) y por la Universidad de Antioquia, República de Colombia.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción y objetivo: En Colombia faltan datos fiables sobre el comportamiento de la sepsis. Se pretende determinar la prevalencia de los microorganismos en las principales infecciones tratadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de nuestro país.
Métodos: Este es un subestudio de una cohorte prospectiva recolectada en 10 hospitales durante 6 meses. Los criterios de inclusión eran hospitalización en UCI y confirmación de una infección según las definiciones del CDC, considerando tres grupos (comunidad, hospital, UCI) según el sitio de adquisición de la infección.
Resultados: Se incluyó en el análisis a 826 pacientes; el 51% contrajeron procesos infecciosos extrahospitalarios; el 5,33%, en el hospital y el 43,7%, en UCI. Los diagnósticos más frecuentes fueron neumonía (29,54%), infección intraabdominal (18,16%) e infección del tracto urinario (11,62%). El microorganismo más frecuente en las infecciones extrahospitalarias fue Escherichia coli —pulmón (16,4%), peritoneo (57,7%), orina (55,5%) y sangre (22,4%)—. En las adquiridas en UCI predomina también E. coli —peritoneo (29,3%) y orina (52,9%)—, excepto en pulmón y sangre, en los que fueron Staphylococcus aureus (32,4%) y Klebsiella pneumoniae (15,7%) los más prevalentes. Se tomaron cultivos a 655 pacientes, de los que el 40% recibió antibióticos antes de la toma, sin que esto afectara al porcentaje de positividad (p=0,583).
Conclusiones: La neumonía fue la infección más frecuente independientemente del sitio de adquisición. E. coli fue el patógeno más prevalente, excepto en las infecciones pulmonares adquiridas en UCI, donde lo fue S. aureus.

Palabras clave: Infección, Sepsis, Microbiología, Epidemiología, Unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Background and objective: Valid and reliable data regarding sepsis is lacking in Colombia. Our aim was to determine the prevalence of the microorganisms in the main infections treated in Intensive Care Units (ICUs) in our country. ]]> Methods: This is a sub-study of a prospective cohort with 10 general hospitals in Colombia during a 6-month period. The inclusion criteria were hospitalization in ICU and confirmation of infection according to the CDC definitions. Patients were classified into three groups, that is, community, hospital and intensive care, according to the site where the infection was acquired.
Results: A total of 826 patients were included in this analysis. Of these, 51% developed infections in the community, 5.33% in the hospital and 43.7% in intensive care unit. Overall, the most common diagnoses were pneumonia (29.54%), intra-abdominal infection (18.16%) and urinary tract infection (11.62%). The most frequent germ in community-acquired infections was E. coli —lung (16. 4%), peritoneum (57.7%), urine (55.5%), blood (22.4%)—. E. coli —peritoneum (29.3%), urine (52.9%)— also predominated in the ICU-acquired infections, except for lung and blood in which Staphylococcus aureus (32.4%) and Klebsiella pneumoniae (15.7%) were the most prevalent. Cultures were requested from 655 patients, 40% of them having received antibiotics before cultures were taken, although this did not affected the percentages of positive cultures (P=0.583).
Conclusions: Pneumonia was the main cause of infection regardless of the site of acquisition. E. coli was the most prevalent germ, except in the pulmonary infections acquired in UCI in which S. aureus was the most prevalent.

Key words: Infection, Sepsis, Microbiology, Epidemiology, Intensive care unit.

Introducción

Se define sepsis cuando hay sospecha clínica de infección con evidencia de respuesta inflamatoria sistémica dada por dos o más de los siguientes criterios: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucocitopenia, taquicardia y taquipnea^1,2.

La epidemiología de la sepsis varía en cada región: en Estados Unidos, entre 1979 y 2000 hubo un incremento anual de la incidencia de sepsis del 8,7%, que correspondió a pasar de 164.000 (82,7/100.000 habitantes) a casi 660.000 casos (240,4/100.000 habitantes), con una disminución en la mortalidad intrahospitalaria del 27,8 al 17,9%³. En Francia, un registro de 22 hospitales durante 8 años (1993-2000) encontró que la incidencia del shock séptico también se había incrementado de 8,2/100 admisiones en 1993 a 9,7/100 admisiones en 2000⁴.

Las infecciones en las unidades de cuidados intensivos (UCI) se producen por microorganismos multirresistentes, que afectan a más del 20% de los pacientes y resultan en una mortalidad mayor del 30%⁵, cuyo manejo genera altos costes⁶. Las infecciones extrahospitalarias presentan igualmente patrones microbiológicos de alta resistencia⁷.

El estudio EPIC II, que evaluó a 14.414 pacientes en 1.265 UCI de 75 países, encontró que el 51% de los pacientes estaban infectados, de los que el 71% estaba recibiendo antibióticos. La infección más frecuente fue la de origen respiratorio (64%); los cultivos fueron positivos en el 70% de los casos, se aislaron microorganismos Gram-negativos en el 62%, Gram-positivos en el 47% y hongos en el 19%⁸.

En Colombia existen actualmente tres grupos (GREBO, GRUVECO y CIDEIM) que se encargan de la vigilancia de los aislamientos microbiológicos en diferentes hospitales del país, sin relacionarlos directamente con el perfil de las infecciones en cuidados intensivos.

Por ello se ha desarrollado un estudio multicéntrico para describir la prevalencia de los microorganismos presentes en las infecciones más frecuentes en UCI, los tipos de cultivos solicitados y su positividad con relación al inicio previo de antibióticos.

Material y método

Pacientes

Se realizó un estudio prospectivo de una cohorte multicéntrica con pacientes admitidos a diez hospitales localizados en cuatro ciudades principales de Colombia, entre el 1 de septiembre de 2007 y el 29 de febrero de 2008. Los pacientes elegibles eran los mayores de 18 años de edad con uno de los siguientes tres criterios: diagnóstico probable o confirmado de infección según sus datos clínicos, los que tenían cambios en la temperatura (> 38 o<36^oC) o con hipotensión sin una causa específica que ingresaban a urgencias, UCI u hospitalización. Como criterio definitivo de inclusión, los pacientes debían tener una infección que cumpliera la definición especificada según los criterios del CDC¹¹. El presente es un subestudio en el que se incluye sólo a los pacientes que ingresaron a cuidados intensivos, diferenciados según su infección fuera extrahospitalaria, nosocomial (en hospitalización) o en la UCI.

Los criterios de exclusión fueron: negarse a participar en el estudio, análisis para elegibilidad de más de 24 h desde la sospecha de la infección, estancia > 48 h en otra institución inmediatamente antes de la hospitalización actual, no tener disponible seguimiento a 28 días, alta en menos de 24 h y cambio del diagnóstico principal por otro distinto de una enfermedad infecciosa durante su hospitalización.

El protocolo del estudio fue aprobado por un grupo institucional revisor en cada centro. Se obtuvo consentimiento informado en dos hospitales, en los otros no se consideró necesario por tratarse de un estudio observacional.

Instituciones

Recolección de datos, evaluación y control de calidad

Se entrenaron una o dos enfermeras, según el número de camas en cada hospital, que siguieron el protocolo de entrenamiento recibido en dos sesiones de trabajo de 2 días cada una; se realizó un estudio piloto durante 3 meses, que tuvo lugar inmediatamente antes del inicio del reclutamiento. En cada hospital había también un medico coinvestigador que estaba a cargo de revisar la precisión y la consistencia de los datos, así como el diagnóstico de cada paciente. Además, cada formulario de informe de casos fue valorado y revisado semanalmente en un formulario de doble entrada en el centro coordinador de datos de la Universidad de Antioquia. Cualquier incoherencia, imprecisión o pérdida de datos implicaba devolver el formulario específico al coinvestigador responsable, para su corrección en la siguiente semana después de que el centro coordinador lo hubiera revisado. Se realizó también una evaluación en cada hospital durante el primer mes de estudio por uno de los coinvestigadores principales.

La severidad de la enfermedad se determinó mediante APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II score)¹², y la magnitud de la disfunción orgánica se midió con el SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score)¹³. Ambas escalas fueron aplicadas dentro de las primeras 24 h después de la inclusión del paciente. Se recogieron también los datos correspondientes a las características demográficas, diagnóstico de la infección, tipo de cultivos con su informe microbiológico y antibiograma durante los primeros 7 días después de la inclusión del paciente y el inicio o no de antibióticos previo a la toma de cultivos.

Resultados del estudio

Prevalencia de los microorganismos tanto en las infecciones extrahospitalarias como en las nosocomiales y en las UCI. Describir las infecciones más frecuentemente encontradas, los tipos de cultivos solicitados y su positividad con relación al inicio previo de antibióticos.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan para las variables con distribución normal como media±desviación estándar e intervalo intercuartílico o en proporciones con un 95% de intervalo de confianza (IC). Las comparaciones entre variables continuas se hicieron mediante la prueba de la t de Student para las variables normales y la de Mann-Whitney para las variables con distribución anormal. Todas las variables categóricas se analizaron con la prueba de la χ², excepto cuando la muestra era pequeña y requería la prueba exacta de Fisher. Los valores bilaterales de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Figura 1. Población de estudio.

La media de edad de los pacientes era 54,5±20,3 años, con una distribución casi igual entre varones y mujeres (1:1,1). Las medias de las puntuaciones del SOFA y el APACHE II fueron 6,08±3,48 y 15±6,74 respectivamente. La distribución de estos datos según el lugar de adquisición de la infección se muestra en la Tabla 1.

La infección más frecuente en la población general fue la de origen respiratorio (29,54%; nosocomial, 17,07%; extrahospitalaria, 12,47%). En todos los grupos las tres infecciones más frecuentes fueron la neumonía, la infección intraabdominal y la infección urinaria. En lo que varían es en la cuarta causa de infección; entre las extrahospitalarias fue la infección de tejidos blandos; en las hospitalarias, la endometritis y en las de UCI, la bacteriemia asociada a catéter (Tabla 2).

Se tomaron cultivos a 655 pacientes (79,1%), de los que el 60% se tomó antes del inicio de tratamiento antibiótico. El inicio de los antibióticos antes o después de la toma de las muestras no influyó en la positividad de ninguna de ellas (Figura 2).

Figura 2. Porcentaje de resultados positivos en los distintos cultivos
considerando el uso previo de antibióticos.

La muestra más frecuentemente solicitada fue el hemocultivo, que se realizó al 54,4% de los pacientes, seguido por orina (35,1%), esputo (19,6%), líquido peritoneal (12,71%), otros exudados (4,8%), líquido cefalorraquídeo (LCR) (4,2%), piel y tejidos blandos (3,8%), líquido pleural (2,06) y líquido articular (0,5%).

Evaluamos el porcentaje de positividad de las muestras solicitadas, y se encontró que las tomadas de líquido articular, piel y tejidos blandos y peritoneo tenían el más alto rendimiento, mientras que el LCR, la pleura y los hemocultivos tuvieron el menor porcentaje de muestras positivas (Figura 3).

Figura 3. Porcentaje de resultados positivos en los distintos cultivos tomados
en los pacientes ingresados a UCI. (LCR: líquido cefalorraquídeo,
piel-TB: piel y tejidos blandos).

En los hemocultivos informados como positivos, encontramos un aislamiento de Gram-positivos en el 43,5% de los casos, Gram-negativos en el 54,5% y hongos en el 2%. Los tomados a pacientes con infecciones extrahospitalarias fueron positivos en el 36,1% de los casos, y el microorganismo más frecuentemente informado fue Escherichia coli. El 40,9% del los hemocultivos tomados en pacientes hospitalarios fueron positivos, de los que el 88,8% corresponde a bacilos Gram-negativos, sin encontrar un microorganismo prevalente. En la UCI el 46,35% de los hemocultivos solicitados fueron positivos, y el patógeno más frecuente fue Klebsiella pneumoniae.

Se tomaron muestras a 105 (70%) de los pacientes con infecciones abdominales. De estos fueron positivos 69 cultivos (65,71%), el 57,6% de los extrahospitalarios, el 74,48% de los adquiridos en la UCI y 100% de los hospitalarios. Los dos patógenos más frecuentemente aislados en las infecciones extrahospitalarias y en las nosocomiales (UCI y hospitalarias) fueron E. coli y K. pneumoniae.

De los 129 pacientes con diagnóstico de infección del tracto urinario, a 118 (91%) se les solicitó urocultivo, de los cuales fueron positivos el 83%, El microorganismo más frecuentemente encontrado en cada uno de los subgrupos fue E. coli.

El resumen de los microorganismos más frecuentemente aislados en las diferentes muestras se muestra en la Tabla 3.

Discusión

En este primer estudio realizado en Colombia sobre el perfil microbiológico de las principales infecciones en cuidados intensivos, se encontró que la infección respiratoria fue la principal causa de ingreso; este hallazgo es similar al de todas las series publicadas^10,14-25, excepto las de Cheng et al²⁶ y Degoricija et al²⁷, en las que fueron la infección abdominal y la infección urinaria las más prevalentes respectivamente.

Tres estudios^16,17,25 describieron cuáles fueron los orígenes de las infecciones según el sitio de adquisición, y la infección pulmonar era la más frecuente tanto en las extrahospitalarias como en las nosocomiales, lo cual es similar a lo encontrado en este estudio.

Siete de los estudios^{17-19,21,24,25,27} diferenciaron las infecciones según el sitio de adquisición, y en la mayoría de ellos son las infecciones extrahospitalarias las que más frecuentemente determinan el ingreso a UCI, excepto en las series tailandesa²⁵ y eslovaca¹⁹, en las que son las nosocomiales (el 55,6 y el 69,4% respectivamente). En nuestro estudio no hubo una verdadera diferencia entre las infecciones extrahospitalarias (50,97%) y las nosocomiales (49,03%). En la Tabla 4 se comparan los diferentes estudios citados por características epidemiológicas, de severidad y origen del proceso infeccioso.

Se determinó el porcentaje de identificación microbiológica de los cultivos solicitados, incluso por tipo de cultivo tomado. Varios estudios han comunicado también la positividad de los cultivos^{14,15,18,21,24,27}, pero en su mayoría lo hicieron solamente para los hemocultivos, con porcentajes variables de positividad entre el 35 y el 75%, datos similares a los del presente estudio, en el que los hemocultivos fueron positivos en el 40,9%. Ninguno de estos estudios determinó la relación entre la frecuencia de aislamiento microbiológico y el inicio previo de antibióticos. En nuestra serie el uso de los antibióticos antes o después de la toma de las muestras no influyó en la positividad de ninguna de ellas. Sin embargo, no se determinó si existía relación entre la positividad de la muestra y la presencia o ausencia de resistencia del microorganismo al antibiótico utilizado, ni tampoco el tiempo trascurrido entre el inicio del manejo antibiótico y la obtención de la muestra, por lo cual no puede concluirse que sea igual administrar o no antibióticos antes de la toma de cultivos.

En este estudio, E. coli predominó en las muestras de las infecciones extrahospitalarias (secreción bronquial, líquido peritoneal, orina y sangre). En las infecciones nosocomiales tuvo mayor prevalencia nuevamente E. coli en orina y peritoneo, mientras que en sangre y pulmón la tuvieron K. pneumoniae y S. aureus respectivamente, datos similares a los registrados por la serie turca¹⁶. Estos datos varían de país a país; por ejemplo, en el estudio tailandés²⁵ Micobacterium tuberculosis fue el microorganismo más frecuente en infecciones pulmonares extrahospitalarias, mientras que en las infecciones nosocomiales E. coli predominaba en las muestras de orina y líquido peritoneal, y en las de pulmón predominaban Acinetobacter, Klebsiella y Pseudomonas. De aquí se desprende la necesidad de sistemas de vigilancia locales, regionales y globales como una parte integral de los programas de prevención y control de infecciones, con el fin de facilitar la información necesaria para modificar los protocolos de prescripción de antibióticos y diseñar intervenciones para el control de la resistencia microbiana.

Una de las limitaciones del estudio es que no se conoció la relación entre la positividad de la muestra y la posible resistencia del microorganismo al antibiótico utilizado, ni tampoco el tiempo trascurrido entre el inicio del manejo antibiótico y la obtención de la muestra, lo que no permite concluir que administrar antibióticos antes de la toma de cultivos afecte o no a su positividad. Además, no se tenía control sobre si se tomaban o no los diferentes cultivos, que quedaba a criterio de los médicos tratantes, lo que determinó por ejemplo que sólo al 54,4% de los pacientes se les realizaran hemocultivos.

Hay que recordar que este es un subestudio y que en otro artículo actualmente en proceso de redacción se detallarán los perfiles de resistencia microbiana en las UCI de Colombia y los patrones de multirresistencia.

En conclusión, la infección respiratoria fue la más frecuentemente encontrada en las UCI en nuestro país. Asimismo, E. coli fue el microorganismo predominante en las principales infecciones extrahospitalarias, mientras que en las nosocomiales comparte su importancia con S. aureus y K. pneumoniae.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno en la realización de este estudio.

Agradecimientos

A Colciencias y a la Universidad de Antioquia por el apoyo. Agradecimiento a las siguientes Instituciones por su colaboración: Clínica Universitaria Bolivariana (Medellín), Universidad Pontificia Bolivariana (Medellín), Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín), Hospital Universitario San Vicente de Paúl (Medellín), Hospital Universitario del Valle (Cali), Fundación Cardioinfantil (Bogotá), Hospital Bocagrande, Clínica Madre Bernarda (Cartagena), Fundación Valle de Lili (Cali), Hospital San Ignacio (Bogotá) y Hospital Santa Clara (Bogotá).

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Dirección para correspondencia:
sofipacho@hotmail.com
(F.J. Molina)

Recibido 6 Julio 2010
Aceptado 5 Noviembre 2010