Significado clínico del síndrome coronario agudo con elevación transitoria del segmento ST
Clinical significance of acute coronary syndrome with transient ST-segment elevation
J. Latour-Péreza y J.B. Cabellob
aServicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Elche, Elche, España
bHospital General Universitario de Alicante, Coordinación de CASP-España, Alicante, España
Dirección para correspondencia
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El patrón electrocardiográfico de lesión aparece cuando existe una despolarización diastólica evidente debido a una importante reducción del aporte sanguíneo u otras causas no isquémicas. Ello conduce a la formación de un potencial de acción transmembrana «defectuoso» que se expresa en el ECG mediante una desviación del segmento ST. Cuando la despolarización diastólica ocurre en el subendocardio aparece una depresión del segmento ST en el ECG, mientras que cuando la lesión es subepicárdica (o transmural) se genera una elevación de ST1.
En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), el patrón de elevación de ST se asocia a la rotura o fisura de una placa aterosclerótica inestable, con oclusión aguda trombótica de una arteria epicárdica en un paciente sin isquemia previa importante (SCA con elevación de ST [SCACEST]). Cuando la oclusión es incompleta o bien existe flujo distal debido a circulación colateral, no se produce elevación de ST (SCA sin elevación de ST [SCASEST])1-4. El tratamiento inicial del SCACEST va dirigido a la apertura urgente de la arteria responsable por medios farmacológicos (trombólisis) o mecánicos (revascularización percutánea). En el SCASEST, en cambio, la trombólisis no es efectiva y la revascularización coronaria no constituye una urgencia inmediata2-4.
En un pequeño grupo de pacientes la elevación de ST es transitoria (menos de 20min). De acuerdo con los criterios actuales de la International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology3, se trataría de pacientes con «predominio de la elevación de ST», que se subclasifican según el grado de elevación de los marcadores de necrosis, como «infartos abortados» o como «infartos sin elevación de ST». Las principales guías de manejo del SCA no han definido un lugar específico para estos pacientes e incluyen al SCA con elevación transitoria del segmento ST dentro del SCASEST2.
En este número de MEDICINA INTENSIVA, Arroyo-Úcar et al5 comunican que los pacientes con SCA y elevación transitoria de ST presentan un perfil característico, que los diferencia del resto de pacientes con SCASEST: menor edad, mayor prevalencia de varones y de fumadores, menor elevación de marcadores de necrosis, mayor fracción de eyección y mayor prevalencia de enfermedad de un vaso.
Estos resultados son consistentes con los de estudios anteriores. Así, Drew et al6, en un estudio realizado con monitorización continua de ST, encontraron que los pacientes con episodios de elevación de ST tenían con más frecuencia enfermedad de un solo vaso, mientras que los pacientes con episodios de depresión de ST tenían más frecuentemente enfermedad multivaso.
Por su parte, Meisel et al7 comunicaron que, en comparación con el grupo de pacientes con elevación persistente de ST, los pacientes con SCA con elevación transitoria de ST tenían un menor pico de creatincinasa, mayor fracción de eyección, enfermedad coronaria menos extensa, mayor prevalencia de flujo TIMI-III y menos eventos coronarios en el seguimiento.
Este perfil de daño miocárdico limitado con función sistólica normal nos remitiría al conocido buen pronóstico de los pacientes con SCACEST que normalizan el segmento ST tras la trombólisis8,9, o los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria con flujo inicial TIMI-III10. Sin embargo, en el reciente metaanálisis de pacientes individuales incluidos en los ensayos FRISC-II, RITA e ICTUS, el riesgo de muerte cardiovascular o infarto fue prácticamente idéntico en los pacientes con elevación transitoria o depresión de ST (19,2% frente a 19,4%, respectivamente)11.
Algunos autores, apoyándose en su supuesto buen pronóstico, han sugerido la idoneidad de una estrategia inicial conservadora en estos pacientes12. Sin embargo, como apuntan adecuadamente Arroyo-Úcar et al, el tratamiento del SCA con elevación transitoria de ST no está bien definido, y las guías de manejo del SCASEST no establecen recomendaciones específicas para ellos2,4. Por tanto, existe aquí una importante laguna en el conocimiento que deberían rellenar futuros estudios.
]]> Conviene destacar que el estudio del SCA con elevación transitoria del segmento ST presenta algunas dificultades específicas. En primer lugar, la elevación transitoria de ST no es una entidad nosológica, sino un signo que puede ser debido a causas diferentes de la trombosis coronaria, como el vasospasmo coronario (angina variante) o el síndrome de disfunción apical transitoria (síndrome de tako-tsubo)13, entre otras entidades anecdóticas14-17 con connotaciones terapéuticas diferentes. Por otra parte, las fronteras entre algunas de estas entidades no están bien definidas18. En el corte del estudio ARIAM de 2010 se identificó a 64 pacientes con elevación transitoria de ST de un total de 1.379 pacientes con diagnóstico inicial de SCA (4,6%), de los cuales 3 se clasificaron como angina de Prinzmetal, 12 como angina inestable («infartos abortados»), 45 como infarto y 4 como otras causas (datos no publicados).En segundo lugar, hay que subrayar la naturaleza dinámica del SCA, con frecuentes episodios de isquemia miocárdica debido la formación y lisis del trombo, vasoconstricción intermitente y embolia del trombo plaquetario19. Asumamos, por ejemplo, un paciente con lesión subepicárdica persistente por oclusión trombótica de una arteria, que presenta una reperfusión espontánea. Según el momento en que se registre el ECG, el mismo paciente puede ser clasificado como SCACEST (ECG temprano), como SCA con elevación transitoria de ST (ECG inmediatamente antes de la reperfusión) o como SCASEST (ECG tardío).
En principio, la monitorización continua del segmento ST con multiderivaciones podría obviar la baja sensibilidad del ECG de superficie para detectar la elevación transitoria de ST. Sin embargo, es preciso ser cuidadoso, ya que los estudios realizados con ECG convencional y los estudios basados en monitorización continua del ECG no sólo difieren en la herramienta diagnóstica utilizada, sino en la población a estudio. En el primer caso, los sujetos con elevación transitoria de ST son pacientes que han presentado una probable reperfusión espontánea. En el segundo caso, se trata de pacientes que continúan teniendo episodios de isquemia, y por tanto con un riesgo aumentado de eventos coronarios20,21.
En cualquier caso, la evidencia científica sobre el manejo de estos pacientes debería proceder de ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con SCA con elevación transitoria de ST. Entre tanto no se disponga de esta información, los estudios no aleatorizados con ajuste por propensión al tratamiento o las revisiones sistemáticas de los ensayos aleatorizados (análisis de subgrupos según el patrón electrocardiográfico inicial) podrían aportar evidencia útil para la toma de decisiones en este importante grupo de pacientes.
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Dirección para correspondencia: Recibido 13 Marzo 2011
Aceptado 14 Marzo 2011