Figura 1. VEEGc con patron estallido-supresión, con grandes periodos de supresión.
Patrón electroencefalográfico brote-supresión en intoxicación por baclofeno
Electroencephalographic burst-suppression pattern due to baclofen intoxication
Dirección para correspondencia
El uso intratecal de baclofeno en episodios de tétanos ha sido reportado en la literatura como parte del manejo de episodios severos. La forma más habitual de administrar el baclofeno es en perfusión continua intratecal. Presentamos un caso de intoxicación por baclofeno.
]]> Mujer de 64 años que ingresó en el servicio de urgencias con cuadro, de 18 h de evolución, de disfagia asociada a trismo, tos, fiebre subjetiva, taquicardia y espasmos en la extremidad inferior derecha, que mejoraron con benzodiacepinas. Refería haber recibido una inyección intramuscular en el glúteo derecho unos días antes. Doce horas después presentó espasmo laríngeo y parada respiratoria, siendo necesario intubarla y trasladarla a la unidad de cuidados intensivos (UCI); posteriormente sufrió opistótonos y disautonomía severa ante cualquier estímulo.Con la impresión diagnóstica de tétanos, se inició manejo con antitoxina tetánica, inmunoglobulina antitetánica y metronidazol. Se descartó encefalopatía hipóxica, intoxicación por estricnina o antagonistas dopaminérgicos e infección rábica.
Aun con sedación profunda (midazolam-fentanil), persistían el opistótonos y la disautonomía, incluso llegaba a taquicardia ventricular, por lo que se decidió manejo con baclofeno por catéter intratecal a nivel de L3-L4 en infusión, con un bolo inicial de 25μg continuando a 25μg/h.
Al tercer día del inicio del baclofeno intratecal y con sedación a altas dosis, se obtuvo mejoría de sus episodios de opistótonos. Al cuarto día requirió aumento del soporte vasopresor, y en la evaluación neurológica se hallaron pupilas isocóricas de 4 mm no reactivas, sin reflejos tusígeno, corneano ni oculocefálicos, sin respuesta motora ni apertura ocular ante estímulos dolorosos, con evidencia de patrón estallido-supresión o brote-supresión (con grandes periodos de supresión) en el videoelectroencefalograma continuo (VEEGc), además de ausencia de los potenciales somatosensoriales motores del lado derecho (fig. 1).
Figura 1. VEEGc con patron estallido-supresión, con grandes periodos de supresión.
Ante la sospecha de intoxicación por baclofeno, se revisó la dosificación, y se encontró que en las últimas 24 h había recibido una dosis de 10 mg, por lo que se suspendió inmediatamente la infusión; se continuó monitorización con VEEGc y se decidió realizar Doppler transcraneal, en el que se encontraron velocidades normales (fig. 2).
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Días después de la suspensión del medicamento y continuando con sedación a dosis altas, mejoró el examen neurológico de la paciente, encontrándose respuesta pupilar y presencia de los reflejos de tallo, persistiendo sólo las alteraciones electroencefalográficas.
Al día séptimo, la paciente presentó de nuevo los espasmos tetánicos con mayor reactividad en el VEEGc. Al día noveno, por la persistencia de la reactividad motora ante los estímulos y la disautonomía, se aumentó la dosis de baclofeno a 40μg/h; a pesar del tratamiento, la paciente seguía en malas condiciones, sufría insuficiencia orgánica múltiple, requería soporte vasopresor a dosis altas, continuaba con pobre respuesta neurológica y finalmente falleció.
La sobredosis de baclofeno puede originar un coma profundo que semeje una situación de muerte encefálica1. Se ha reportado con sobredosis oral de baclofeno >50mg enlentecimiento moderado de la actividad de fondo y brotes de ondas trifásicas parecidas a las observadas en encefalopatía metabólica2.
Algunos consideran que solamente el manejo de soporte en la UCI es el requerido mientras el baclofeno es adecuadamente metabolizado3,4; otros afirman que el drenaje de líquido cefalorraquídeo es el tratamiento más efectivo en sospecha de sobredosis5.
El uso del baclofeno intratecal es parte del manejo en casos de episodios severos de tétanos, pero pueden presentarse episodios de intoxicación potencialmente mortales.
]]> M.I. Montesa, O.H. Hernández Ortizb y A. Guerra Palaciob
Bibliografía
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Dirección para correspondencia:
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(O. H. Hernández Ortiz)