Dirección para correspondencia: Correo electrónico: jumo111975@hotmail.com ]]> (J.M. Mora-Ordóñez)
Gripe A, ¿seguirá mutando?
Influenza A, will it keep on mutating?
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Sr. Director:
]]> En la mayoría de publicaciones referentes a infección por gripe A, incluido el reciente número de noviembre de 2011 de Medicina intensiva1, siempre se hace referencia a los factores de riesgo como causantes de una peor evolución y no se habla de la posibilidad de que la mutación del virus sea la responsable de esa mala evolución.Hasta la fecha, los casos descritos en España han sido esporádicos, pero la posibilidad de que el virus H1N1 pueda adquirir resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa, en concreto al oseltamivir, tratamiento recomendado y de elección2, justifica la preocupación por el seguimiento de la mutación.
La mutación en el gen de la neuraminidasa (gen H275Y) es el marcador de la resistencia a oseltamivir. La neuraminidasa cambia el centro activo al recibir al oseltamivir, no siendo así con el zanamivir3-5.
Al menos dos mecanismos contribuyen a dicha resistencia. El más común se basa en la sustitución de histidina en la posición 275 por tirosina del gen de la neuraminidasa. La tirosina disrumpe el bolsillo hidrofóbico y promueve un cambio conformacional del grupo pentoxili del oseltamivir disminuyendo al menos 300 veces la afinidad del antiviral por la neuraminidasa. El otro se basa en la mutación del gen de la hemaglutinina perdiendo la capacidad del virus de unirse a su receptor celular (ácido siálico).
Recientemente tuvimos un caso de mutación del virus H1N1. La paciente era inmunodeprimida y hacía un mes tomó oseltamivir por un primer brote de gripe A.
En el ingreso actual en UCI por insuficiencia respiratoria obtuvimos resultado positivo para virus H1N1 por PCR, tratándose de nuevo de forma precoz con oseltamivir 150mg/12h. La mala evolución clínica pese al tratamiento, el antecedente de infección previa por H1N1 e inmunodepresión, nos hizo sospechar de la mutación del virus, iniciando tratamiento con zanamivir. Se inició por vía inhalatoria (20mg/12h) al no disponerse del preparado parenteral, que se inició tras recibirlo como medicamento extranjero a dosis de 600mg/12h sin objetivarse mejoría clínica. Lamentablemente la paciente falleció con síndrome de distrés respiratorio agudo e hipoxemia grave refractaria tras 30 días de ingreso.
El estudio genético (remitido a hospital de referencia) detectó mutación H275Y del gen de neuraminidasa.
El manejo de esta paciente fue complicado por la gravedad de la afectación respiratoria del virus de la gripe A, por la incertidumbre que rodea la dosificación correcta de oseltamivir y zanamivir en el paciente gravemente enfermo, por la sospecha primero y la tardanza después en la confirmación de la mutación, por la incapacidad para llevar a cabo monitorización de fármacos y por las dificultades en la interpretación de muestras respiratorias no invasivas.
Frente a la inquietud de afrontar otra pandemia de gripe A, con el aumento de las resistencias y con la intención de mejorar en el tratamiento queremos recordar que pacientes con H1N1+ inmunocomprometidos y en los que no evolucionan bien, pese a tratamiento, hay que tener en mente la sospecha de la mutación.
]]> V. Olea-Jiméneza, J.M. Mora-Ordóñeza, A. Rodríguez-Díeza y F. Calbo-Torrecillasb
Bibliografía
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2. Rodríguez A, Socías L, Guerrero JE, Figueira JC, González N, Maraví-Poma E, et al, por el Grupo Español de Trabajo de gripe A grave/Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Gripe A pandémica en una unidad de cuidados intensivos: experiencia en España y Latinoamérica (Grupo Español de Trabajo de gripe A grave/Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias). Med Intensiva. 2010; 34:87-94. [ Links ]
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(J.M. Mora-Ordóñez)