Eficacia y seguridad de analgesia con remifentanilo en el postoperatorio inmediato de cirugía maxilofacial

Efficacy and safety of remifentanil analgesia in the immediate postoperative period of maxillofacial surgery

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En las ultimas guías de practica clínica de nuestra sociedad, se recomienda el uso sistemático de los analgésicos y sedantes de forma combinada en los pacientes ventilados mecánicamente con un grado de recomendación firme y un nivel de evidencia moderado¹.

El remifentanilo es un potente analgésico opioide con capacidad sedativa cuando se emplea en dosis moderadas o altas. Por su corta vida media se apunta como una buena alternativa en este tipo de pacientes, por ello, hemos analizado la eficacia de la analgesia y la seguridad del empleo de remifentanilo en el postoperatorio inmediato de pacientes intervenidos de cirugía maxilofacial ingresados en la unidad de medicina intensiva.

Se ha analizado a todos los pacientes intervenidos de cirugía maxilofacial que requirieron control postoperatorio en UCI, durante el año 2007. Se realizó una monitorización hemodinámica (frecuencia cardiaca y presión arterial) y respiratoria (frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno en sangre mezclada), así como el grado de sedación y recuperación postanestésica (escalas de Ramsay⁴ y Campbell⁵) (Tabla 1), a través de la severidad del dolor postoperatorio elemental verbal (SVE) y visual analógico (EAV), en el momento de ingreso, 30 y 60min después, y 6h más tarde, así como el registro de efectos secundarios y la necesidad de analgesia de rescate.

Se aplicó un protocolo de analgesia iniciando perfusión de remifentanilo a una dilución de 20µg/ml a una velocidad de infusión de 0,1 µg/kg/min con incrementos de 0,025 µg/kg/min y posterior disminución progresiva hasta destete (dosis de 0,05 µg/kg/min). El objetivo fue alcanzar ausencia de dolor o dolor leve (< 3 en la Escala de Campbell) y Ramsay II-IV.

Los resultados de las variables cualitativas se expresan como porcentaje y las variables cuantitativas como media y DE. Se han utilizado los test de χ² y ANOVA según necesidad, con un error alfa máximo del 5%.

Se ha analizado a 56 pacientes (53,5%, hombres) con una media de edad de 57,1±11,8 años. La cirugía se debió a afección tumoral en 43 pacientes (78%). La media de duración de la ventilación mecánica en estos pacientes fue de 4±2h. Se logró un SVE < 2 en el 91% y una EAV < 4 en el 100%, siendo el nivel de sedación 2-3 (escala de Ramsay) y 0-1 (escala de Campbell) la medida más frecuentemente. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la medida de la presión arterial sistólica (p=0,124) ni en la frecuencia cardiaca (p=0,39), ni en la frecuencia respiratoria (p=0,14), en los diferentes cortes (Figura 1). Seis pacientes (10,7%) sufrieron efectos secundarios, la mayoría de ellos (7%) traducidos como bradicardia-hipotensión, y el mismo porcentaje (10,7%) necesitó analgesia de rescate, por lo general, antiinflamatorios no esteroideos.

Figura 1. Resultados del comportamiento hemodinámico
y respiratorio en los diferentes cortes del estudio.

El dolor es, con frecuencia, infravalorado en el paciente posquirúrgico y en ventilación mecánica. Las sedaciones prolongadas y convencionales con opioides conllevaban un enlentecimiento en el proceso de destete de estos pacientes, más aún cuando, además, se utilizaban relajantes musculares para una adaptación al ventilador. Es por ello, con el fin de lograr sedaciones más cortas en postoperatorios en un principio no complicados, por lo que se han comenzado a utilizar otros analgésicos, como remifentanilo, en los últimos años.

Es importante evaluar de forma reproductible si la analgesia buscada con el tratamiento se ha logrado satisfactoriamente. Como el dolor es predominantemente subjetivo, se trataría, si el estado del paciente lo permite, de otener su opinión. Dado que estamos considerando a los pacientes ventilados, al menos inicialmente, y por supuesto con intubación endotraqueal, se puede usar, tal como hemos empleado, una escala gráfica del dolor (Escala Visual Analógica), fácilmente comprensible, que tenga, por ejemplo, una línea sin dolor en uno de sus extremos y dolor máximo en el otro. En el caso de los pacientes sedados, en los que especialmente se tiende a infrautilizar la analgesia, es importante evaluar los equivalentes somáticos y fisiológicos del dolor. Entre los signos fisiológicos, la taquicardia, la hipertensión, la taquipnea y la inadaptación al ventilador obligarían a considerar la administración de analgésicos, sino se estaban administrando, o a aumentar su dosis⁶.

El remifentanilo es un opioide sintético que, por ser metabolizado rápidamente por esterasas plasmáticas, prácticamente no se acumula. Tampoco lo hace en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Estas propiedades hacen que la recuperación de su efecto se produzca en pocos minutos, aun después de infusiones prolongadas. Dependiendo de la dosis, produce efectos depresores centrales, como otros opioides.

Hasta la fecha, no hay estudios que analicen el empleo de remifentanilo en el postoperatorio inmediato de cirugía maxilofacial. Olmez et al⁷ estudiaron la respuesta cardiovascular durante la intubación orotraqueal en la cirugía maxilofacial, objetivando modificaciones en la presión arterial y frecuencia cardiaca, efectos que disminuían con el empleo de remifentanilo. Nosotros, sin embargo, y coinciciendo con la ficha técnica del fármaco, como también demuestran Misiolek et al⁸, hemos objetivado bradicardia e hipotensión con su empleo, aunque en un bajo porcentaje (7%).

Los puntos fuertes del trabajo son el aporte de un protocolo claro de sedoanalgesia en un postoperatorio poco estudiado y la minimización de sesgos de selección, ya que no se ha considerado la enfermedad previa ni la edad como factores influyentes en la respuesta del paciente. Entre las limitaciones se encuentra, probablemente, el empleo de escalas publicadas y validadas hace muchos años (Ramsay y Campbell), en lugar de otras más recientes, como la SAS (Sedation-agitation scale)⁹ o la RASS (Richmond agitation sedation scale)¹⁰.

La analgesia con remifentanilo fue eficaz para el tratamiento del dolor en el postoperatorio inmediato en pacientes sometidos a cirugía maxilofacial, SVE < 2 en el 91% y EAV < 4 en el 100%. Los parámetros hemodinámicos y respiratorios se han mantenido estables durante su administración, no mostrando diferencias estadísticamente significativas en los puntos de corte del estudio, y los efectos secundarios fueron limitados.

E. Curiel Balsera, I. Macias Guarasa, M.A. Prieto Palomino,
J.L. Muñoz Muñoz, M. Salguero Piedras y M.J. Chaparro Sánchez ]]> Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias,
Hospital Carlos Haya, Málaga, España

Bibliografía

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10. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003; 89:2983-91.         [ Links ]

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