Valor pronóstico del aclaramiento de procalcitonina, PCR y leucocitos en el shock séptico*

Prognostic value of procalcitonin, C-reactive protein and leukocytes in septic shock

B. Suberviola, A. Castellanos-Ortega, A. González-Castro, L.A. García-Astudillo y B. Fernández-Miret

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

*Este trabajo ha sido galardonado con el premio BRAHMS 2010 concedido por la SEMICYUC.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: El presente estudio evalúa la utilidad pronóstica que la determinación seriada de diferentes biomarcadores (procalcitonina [PCT], proteína C reactiva [PCR] y leucocitos) podría tener en los enfermos en shock séptico.
Diseño: Estudio prospectivo observacional.
Ámbito: La unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro centro, un Hospital Universitario de tercer nivel.
Pacientes: Ochenta y ocho pacientes en shock séptico según criterios de la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS de 2001. Se llevó a cabo la determinación de PCT, PCR y leucocitos al ingreso en la UCI y a las 72 horas del mismo.
Intervenciones: Ninguna.
Resultados: Los pacientes con incremento en los valores de PCT presentaron una mayor mortalidad hospitalaria en comparación con los que presentaron un descenso de los mismos (58,8 frente al 15,4%, p<0,01). Este efecto no se observó en las determinaciones de PCR ni los leucocitos. El mejor área bajo la curva ROC para el pronóstico correspondió al aclaramiento de PCT (0,79). El aclaramiento del 70% en los valores de PCT permitió discriminar la supervivencia hospitalaria con una sensibilidad del 94,7% y una especificidad del 53%.
Conclusiones: La determinación seriada de los valores de PCT predice mejor que la determinación única el pronóstico de los pacientes en shock séptico. Su fiabilidad pronóstica es superior a la de la PCR y los leucocitos. El uso de las determinaciones seriadas de PCT podría ayudar a identificar a aquellos pacientes sépticos con mayor riesgo de muerte permitiendo optimizar su tratamiento.

ABSTRACT

Objetives: This study evaluates the potential prognostic value of serial measurements of different biomarkers (procalcitonin [PCT], C-reactive protein and leukocytes [CRP]) in septic shock patients.
Design: Prospective observational study.
Setting: Intensive care unit of a third-level University Hospital.
Patients: The study comprised a total of 88 septic shock patients defined using the 2001 Consensus Conference SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS criteria. The PCT, CRP and leukocytes were recorded on admission to the ICU and again 72hours after admission.
Interventions: None.
Results: Those patients with increasing procalcitonin levels showed higher hospital mortality than those with a decreasing levels (58.8% vs. 15.4%, P<0.01). No such effect was observed in relation to C-reactive protein or leukocytes. The best area under the curve for prognosis was for procalcitonin clearance (0.79). A procalcitonin clearance of 70% or higher offered a sensitivity and specificity of 94.7% and 53%, respectively.
Conclusions: Serial procalcitonin measurements are more predictive of the prognosis of septic shock patients than single measurements of this parameter. The prognostic reliability of the latter is also better than in the case of C-reactive protein and leukocytes. The application of serial procalcitonin measurements may allow the identification of those septic patients at increased mortality risk, and help improve their treatment.

Key words: Procalcitonin. Sepsis. Biomarkers. Septic shock.

Introducción

La sepsis y las secuelas derivadas de ella constituyen una de las principales causas de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCI)^1,2. Su prevalencia creciente y su elevada mortalidad la convierten en un problema sociosanitario de primer orden. En nuestro país, Esteban et al., en un estudio realizado en tres hospitales del área sur de Madrid, observaron una incidencia de 333 casos de sepsis por 100.000 habitantes y año, la mortalidad hospitalaria fue del 13% para la sepsis, 28% para la sepsis grave y 46% para el shock séptico³. Estas cifras situarían a la sepsis grave como la quinta causa de muerte en España, después de cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares, cáncer y enfermedades pulmonares crónicas, sin contabilizar su contribución a la mortalidad en todas estas afecciones.

Diversas iniciativas han conseguido mejorar la supervivencia de los pacientes sépticos basándose en estrategias encaminadas al diagnóstico y tratamiento temprano de los mismos^4-12. Sin embargo, la complejidad de este tipo de enfermos, que desarrolla en muchas ocasiones un fracaso multiorgánico y presenta infecciones polimicrobianas o producidas por gérmenes multirresistentes dificulta la consecución de un tratamiento óptimo. La detección precoz de aquellos pacientes con una evolución inicial desfavorable o con un riesgo incrementado de muerte es esencial para lograr prevenir la progresión de la disfunción orgánica, que aumentará la frecuencia de complicaciones y la mortalidad^13,14. Aunque el empleo de pruebas complementarias facilita dicha detección, la utilidad de muchas de ellas es limitada¹⁵ y otras como los cultivos requieren habitualmente de períodos de tiempo prolongados para su análisis³.

La procalcitonina (PCT) es un péptido precursor de la hormona calcitonina que en pacientes sanos se encuentra en niveles muy bajos (<0,05ng/ml) o indetectables. En situaciones de infección, diferentes tejidos corporales (riñón, tejido adiposo, pulmón e hígado) la segregan al torrente sanguíneo, considerándose como patológicos niveles sanguíneos superiores a 0,5ng/ml¹⁶. En diferentes estudios ha confirmado comportarse como un marcador diagnóstico de infección bacteriana más fiable que otros empleados habitualmente en la práctica clínica como la proteína C reactiva (PCR) o el recuento de leucocitos e incluso que marcadores experimentales como la interleucina (IL) 6 o la IL-8¹⁷. Igualmente tiene valor pronóstico, de tal manera que sus niveles se relacionan con la gravedad y la mortalidad del cuadro infeccioso^18,19. Sin embargo, diversos factores, entre otros el tiempo de evolución de la sepsis o la presencia de insuficiencia renal pueden provocar una pérdida de fiabilidad cuando su determinación se realiza de forma aislada^16,20. La medición seriada en el tiempo de sus valores podría subsanar esta limitación, pero la experiencia sobre la aplicación en pacientes en shock séptico es limitada.

El objetivo del presente estudio es evaluar la utilidad de la determinación seriada de las concentraciones plasmáticas de PCT para determinar el pronóstico vital de los pacientes en shock séptico y compararla con la de otros marcadores empleados en la práctica clínica habitual.

Material y método

Población

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes observacional en el que se incluyeron a todos los pacientes mayores de 14 años hospitalizados en la UCI del hospital universitario Marqués de Valdecilla de Santander con un cuadro de shock séptico según las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS¹, es decir, la presencia de sepsis grave con hipotensión arterial y/o signos de hipoperfusión tisular persistentes que no responde a la administración intravenosa de 20ml/kg de fluidos, precisando la infusión de drogas vasoactivas. El período de estudio fue el comprendido entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2009 (ambos incluidos).

Se excluyeron del estudio los pacientes con edad igual o menor de 14 años, los que hubieran sufrido una parada cardiaca reciente o que en su historia clínica figurasen órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico, aquellos en los que no presentando sepsis grave o shock séptico en el momento de su ingreso en la UCI lo hubieran desarrollado durante su estancia en la misma y aquellos que fallecieron o fueron dados de alta de la UCI antes de 72 horas.

Registro de variables

Se registraron las características demográficas de los pacientes, determinaciones analíticas (bioquímica básica, lactato, PCT, PCR, hemograma, estudio de coagulación y gasometría venosa), resultados microbiológicos de los cultivos, número de días de antibióticos, diagnóstico principal final, estado al alta hospitalaria y causa de la muerte (relacionada con la sepsis o no relacionada). Se determinó la existencia de disfunciones orgánicas teniendo en cuenta las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS¹.

Determinación de los marcadores

Se determinaron los niveles plasmáticos de la PCT, PCR y leucocitos en el momento del ingreso del paciente en la UCI y transcurridas 72 horas. Así mismo se calculó el aclaramiento de cada marcador como el porcentaje de variación del valor obtenido en la última determinación con respecto a la primera en función de la siguiente fórmula: [(valor inicial-valor final/valor inicial) × 100]. Los valores de PCR se determinaron mediante un ensayo inmunoturbidimétrico (CRPLX, 0-439) en el analizador COBAS INTEGRA 400 (Roche, Alemania). Las concentraciones plasmáticas de PCT se determinaron mediante un ensayo con tecnología TRACE (Time Resolved Amplified Cryptate Emisión) en el analizador Kryptor PCT (Brahms, Alemania). La cuantificación de los leucocitos se realizó mediante contaje automatizado mediado por laser.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media±DE o mediana y rango intercuartílico si la distribución es no normal. Las variables cualitativas se expresaron como su valor absoluto acompañado de su porcentaje.

La comparación de las medias de las variables contínuas de ambos grupos se efectuó mediante el análisis de la varianza o mediante el test no paramétrico de Kruskall Wallis cuando estuvo indicado. La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba de la Chi-cuadrado, con la corrección de Yates cuando estuvo indicada. Se tomó un riesgo alfa con una p<0,05 para considerar una relación como estadísticamente significativa. Se efectuó un análisis univariable para determinar la asociación de las diferentes variables con la mortalidad.

Para la evaluación diagnóstica y pronóstica de los marcadores biológicos se determinaron los índices de fiabilidad diagnóstica: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para cada punto de corte de cada marcador biológico. La comparación de la exactitud diagnóstica de los marcadores se realizó mediante un análisis de curvas ROC, se calculó el área bajo la curva y su error estándar usando el método no paramétrico descrito por Hanley y McNeil.

El estudio fue aprobado por el comité de ética del centro y dado el carácter observacional del estudio y el hecho de que las pruebas diagnósticas incluidas en el mismo son empleadas habitualmente en la práctica clínica no se consideró necesaria la solicitud de consentimiento informado.

Resultados

Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2009 ingresaron en la UCI un total de 122 pacientes en shock séptico (Tabla 1). De ellos, hubo 5 pacientes en que se realizó limitación del esfuerzo terapéutico, 26 en que no se llevó a cabo la determinación seriada de los marcadores y tres que fallecieron antes de transcurridas las 72 horas de ingreso en la UCI fueron excluidos. De este modo, la muestra finalmente incluyó un total de 88 pacientes de los cuales 54 (61%) fueron varones, con unos valores medios de edad de 64,8±18,7 años, APACHE II de 20,4±6,2 y SOFA de 9,1±3,1. La mayor parte de los pacientes (41%) procedía del servicio de urgencias, 29 (32,9%) ingresaron desde áreas quirúrgicas, 10 (11,3%) desde plantas médicas y 8 pacientes (0,09%) lo hicieron procedentes de otros hospitales. El foco de infección más frecuente fue el intraabdominal (36,6%) seguido por el pulmonar (31,6%) y las infecciones del tracto urinario (15,9%). Los valores de PCT, PCR y leucocitos en el momento de ingreso en la UCI fueron de 13,2 (2,6-33,8) ng/ml, 21,0 (10,9-27,9) mg/dl y 15,1±10,2×10³/mm³ respectivamente. La mortalidad hospitalaria fue del 21,6% y la mortalidad en la UCI del 17%. Los pacientes fallecidos presentaron comorbilidades asociadas e inmunosupresión con mayor frecuencia que los supervivientes, puntuaciones más altas en los scores de gravedad y requirieron en más ocasiones del empleo de ventilación mecánica y técnicas de reemplazo renal (Tabla 2).

Ninguno de los marcadores de infección (PCT, PCR o leucocitos) fue predictor de mortalidad en base a la determinación única realizada en el día del ingreso en la UCI. Sin embargo, los pacientes supervivientes tuvieron unos valores de PCT a las 72 horas significativamente más bajos que los fallecidos (Tabla 2). Así, los pacientes con descenso en los valores de PCT presentaron una mortalidad significativamente inferior en comparación con los que sufrieron un incremento del marcador tanto a nivel hospitalario (15,4 frente al 58,8%; p<0,01) como en la UCI (9,8 frente al 47%, p<0,001). En cuanto al aclaramiento, los pacientes fallecidos presentaron cifras de aclaramiento de PCT significativamente más bajas que los supervivientes. Ninguno de estos efectos se observó en relación a la PCR ni a los leucocitos. Los pacientes con disfunción renal presentaron cifras de PCT al ingreso en la UCI y a las 72 horas significativamente más elevadas que los pacientes sin fallo renal. Sin embargo,no se observaron diferencias significativas entre ambas poblaciones en relación al aclaramiento de dicho marcador (Tabla 3).

En el análisis de curvas ROC el mejor área bajo la curva correspondió al aclaramiento de PCT (0,79), superior a los logrados por la PCR (0,64) y los leucocitos (0,60) (Figura 1). El mejor punto de corte en la discriminación de la supervivencia hospitalaria correspondió al valor 70 de aclaramiento de PCT con una sensibilidad del 94,7% y una especificidad del 53%.

Figura 1. Análisis de curvas ROC para valorar la precisión en la detección ]]> de la supervivencia hospitalaria del aclaramiento de los marcadores.

En el análisis de regresión logística la tendencia descendente de la PCT fue un marcador independiente de supervivencia (OR: 0,10; IC 95%: 0,02-0,59; p<0,01) tras ajustar por las variables edad, sexo, inmunodepresión, APACHE II, SOFA, necesidad de empleo de ventilación mecánica y de técnicas de reemplazo renal.

Discusión

El aclaramiento de la PCT a las 72 horas del ingreso en la UCI predijo mejor que la determinación única al ingreso el pronóstico de los pacientes en shock séptico. El descenso en los valores de la PCT se comportó como un marcador independiente de supervivencia hospitalaria. En contraste, la variación en los niveles de PCR y leucocitos no guardó ninguna relación con el pronóstico final de este tipo de pacientes.

En determinación única la fiabilidad diagnóstica y pronóstica de la PCT puede verse afectada por diversos factores. Se han descrito elevaciones transitorias de los valores de PCT entre otros en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos²¹, en politraumatizados²² y en pacientes aquejados de un SDRA²³ sin que dicha elevación se asocie necesariamente a un proceso infeccioso. El hecho de que la eliminación de la PCT se realice al menos en parte por vía renal, implica que la presencia de insuficiencia renal podría igualmente alterar sus resultados²⁰. Así mismo, pese a la precocidad en el inicio de la liberación de la PCT ante un estímulo infeccioso (2-3 horas) una determinación en fases muy iniciales podría dar pie a un resultado falsamente negativo. Varios estudios han puesto de manifiesto como el empleo de determinaciones seriadas aumenta la fiabilidad diagnóstica de la PCT e incluso orienta acerca de la idoneidad del tratamiento empleado^24-27. Desde el punto de vista pronóstico, el incremento en los valores de la PCT se ha asociado a un mayor riesgo de muerte en pacientes con neumonía comunitaria²⁸, neumonía asociada a ventilación mecánica²⁹ y en pacientes politraumatizados³⁰. Aun así, el conocimiento de cómo su uso seriado podría optimizar su rendimiento pronóstico es limitado, máxime cuando nos referimos a pacientes en sepsis grave y shock séptico. El trabajo publicado por Claeys et al. es el único focalizado exclusivamente en este tipo de enfermos. En él, mientras que las determinaciones únicas de PCT durante los 5 primeros días de tratamiento no permitieron discriminar entre los pacientes supervivientes y fallecidos, el descenso en los valores de PCT en las primeras 48 horas tras el ingreso en la UCI se asoció al doble de probabilidades de supervivencia³¹. Más recientemente, Charles et al. y Karlsson et al. obtuvieron resultados similares en poblaciones compuestas por pacientes en sepsis grave y shock séptico^25,32.

Estos hallazgos son coincidentes con los observados en nuestro trabajo, ni los valores de PCT al ingreso ni a las 72 horas aportaron información sobre la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, el descenso de los mismos se asoció a una probabilidad de supervivencia prácticamente 4 veces mayor. Nuestros resultados sugieren que aquellos pacientes en los que los valores de PCT no descienden transcurridas 72 horas de su ingreso en UCI deberían ser reevaluados para descartar entre otros la existencia de un foco infeccioso no diagnosticado o la utilización de una pauta antibiótica incorrecta. Trabajos anteriores en los que se ha observado una buena relación entre la elevación de la PCT y la carga bacteriana³³ y entre las variaciones de los valores de PCT y la adecuación del tratamiento antibiótico justificarían este supuesto²⁵.

En cuanto al efecto de la disfunción renal sobre los valores de PCT, en nuestro estudio los pacientes con insuficiencia renal (según criterios de la Conferencia de Consenso de 2001¹) presentaron cifras de PCT más altas al ingreso en la UCI y a las 72 horas que aquellos que no desarrollaron insuficiencia renal. Sin embargo, al evaluar el aclaramiento del marcador no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. La PCT es una proteína con bajo peso molecular y que por tanto sería susceptible de ser eliminada por vía renal. Este hecho explicaría las cifras más elevadas de PCT que el subgrupo de enfermos con insuficiencia renal presentó en diferentes estudios^20,32. Sin embargo, la existencia de disfunción renal no altera la vida media de la PCT y por ello la cinética de la PCT puede ser empleada tanto con finalidad diagnóstica como pronóstica³⁴, abogando por tanto en favor del empleo de determinaciones seriadas frente a la determinación única.

Salvo excepciones^35,36 la PCT es un marcador de infección más precoz y específico que la PCR y los leucocitos^37,38. Los valores de PCT se incrementan más rápidamente que los de PCR en respuesta a la presencia de la infección y del mismo modo descienden más rápidamente al resolverse esta. En nuestro trabajo, ni las determinaciones aisladas de PCR (tanto basalmente como a las 72 horas) ni su tendencia fueron predictores de supervivencia.

En conclusión, durante las primeras 72 horas de evolución del shock séptico los pacientes supervivientes presentaron más frecuentemente que los fallecidos un descenso en los valores de PCT, lo cual sugiere que la determinación seriada de sus valores podría predecir mejor el pronóstico que su cuantificación única. La monitorización de la PCT en la práctica clínica podría ayudar a identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte, permitiendo optimizar su tratamiento y quizás mejorar su supervivencia. Evidentemente, son necesarios nuevos estudios para confirmar los hallazgos de este trabajo y la veracidad de esta última afirmación.

Conflicto de intereses

El Dr. Suberviola ha colaborado como consultor y en eventos patrocinados por BRAHMS Iberia; el resto de los firmantes declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Levy MM., Fink MP., Marshall JC., Abraham E., Angus D., Cook D., et al. International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003; 29:530-8.         [ Links ]

2. Rangel-Frausto MS., Pittet D., Costigan M., Hwang T., Davis CS., Wenzel RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA. 1995; 273:117-23.         [ Links ]

3. Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson ND., Peñuelas O., Lorente JA., Gordo F., et al. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med. 2007; 35:1284-9.         [ Links ]

4. Nguyen HB., Corbett SW., Steele R., Banta J., Clark RT., Hayes SR., et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007; 35:1105-12.         [ Links ]

5. Shapiro NI., Howell MD., Talmor D., Lahey D., Ngo L., Buras J., et al. Implementation and outcomes of the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol. Crit Care Med. 2006; 34:1025-32.         [ Links ]

6. Trzeciak S., Dellinger RP., Abate NL., Cowan RM., Stauss M., Kilgannon JH., et al. Translating research to clinical practice. A 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest. 2006; 129:225-32.         [ Links ]

7. Kortgen A., Niederprum P., Bauer M. Implementation of an evidence-based standard operating procedure and outcome in septic shock. Crit Care Med. 2006; 34:943-9.         [ Links ]

8. Ferrer R., Artigas A., Levy MM., Blanco J., González-Díaz G., Garnacho-Montero J., et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA. 2008; 299:2294-303.         [ Links ]

9. El Solh AA., Akinnusi ME., Alsawalha LN., Pineda LA. Outcome of septic shock in older adults after implementation of the sepsis bundle. J Am Geriatr Soc. 2008; 56:272-8.         [ Links ]

10. Varpula M., Karlsson S., Parviainen I., Ruokonen E., Pettilä V., Finnsepsis Study Group. Community-acquired septic shock: early management and outcome in a nationwide study in Finland. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51:1320-6.         [ Links ]

11. Micek ST., Roubinian N., Heuring T., Bode M., Williams J., Harrison C., et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med. 2006; 34:2707-13.         [ Links ]

12. Castellanos-Ortega A., Suberviola B., García-Astudillo LA., Holanda M.S., Ortiz F., Llorca J., et al. Impact of the surviving sepsis campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients: Results of a 3-year follow-up quasi-experimental study. Crit Care Med. 2010; 38:1036-43.         [ Links ]

13. Garnacho-Montero J., García-Garmendia JL., Barrero-Almodovar A., Jiménez-Jiménez FJ., Pérez-Paredes C., Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003; 31:2742-51.         [ Links ]

14. Alberti C., Brun-Buisson C., Goodman SV., Guidici D., Granton J., Moreno R., et al. European Sepsis Group: Influence of systemic inflammatory response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected patients. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168:77-84.         [ Links ]

15. Cohen J., Brun-Buisson C., Torres A., Jorgensen J. Diagnosis of infection in sepsis: an evidence-based review. Crit Care Med. 2004; 32:S466-94.         [ Links ]

16. Christ-Crain M., Müller B. Procalcitonin in bacterial infections-hype, hope, more or less?. Swiss Med Wkly. 2005; 135:451-60.         [ Links ]

17. Becker KL., Snider R., Nylen ES. Procalcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis: clinical utility and limitations. Crit Care Med. 2008; 36:941-52.         [ Links ]

18. Castelli GP., Pognani C., Cita M., Paladini R. Procalcitonin as a prognostic and diagnostic tool for septic complications after major trauma. Crit Care Med. 2009; 37:1845-9.         [ Links ]

19. Becker KL., Snider R., Nylen ES. Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation: a harmful biomarker and a therapeutic target. Br J Pharmacol. 2010; 159:253-64.         [ Links ]

20. Amour J., Birenbaum A., Langeron O., Le Manach Y., Bertrand M., Coriat P., et al. Influence of renal dysfunction on the accuracy of procalcitonin for the diagnosis of postoperative infection after vascular surgery. Crit Care Med. 2008; 36:1147-54.         [ Links ]

21. Meisner M., Tschaikowsky K., Hutzler A., Schick C., Schüttler J. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intensive Care Med. 1998; 24:680-4.         [ Links ]

22. Wanner Ga., Keel M., Steckholzer U., Beier W., Stocker R., Ertel W. Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury, sepsis, organ failure, and mortality in injured patients. Crit Care Med. 2000; 28:950-7.         [ Links ]

23. Stiletto RJ., Baacke M., Gotzen L., Lefering R., Renz H. Procalcitonin versus interleukin-6 levels in bronchoalveolar lavage fluids of trauma victims with severe lung contusion. Crit Care Med. 2001; 29:1690-3.         [ Links ]

24. Charles PE., Kus E., Aho S., Prin S., Doise JM., Olsson NO., et al. Serum procalcitonin for the early recognition of nosocomial infection in the critically ill patients: a preliminary report. BMC Infect Dis. 2009; 22:49.         [ Links ]

25. Charles PE., Tinel C., Barbar S., Aho S., Prin S., Doise JM., et al. Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome. Crit Care. 2009; 13:R38.         [ Links ]

26. Suberviola Cañas B., González Castro A., Holanda Peña MS., Fernández Miret B. Usefulness of procalcitonin in the diagnosis of infection in lung transplant patients. Med Intensiva. 2009; 33:358-9.         [ Links ]

27. Suberviola Cañas B., González Castro A., Fernández Miret B., Rubio López I., García Astudillo LA., et al. Procalcitonin: an allied in the management of the patient submitted to abdominal surgery. Rev Esp Enferm Dig. 2009; 101:513-4.         [ Links ]

28. Boussekey N., Leroy O., Alfandari S., Devos P., Georges H., Guery B. Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2006; 32:469-72.         [ Links ]

29. Seligman R., Meisner M., Lisboa TC., Hertz FT., Filippin TB., Fachel JM., et al. Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia. Crit Care. 2006; 10:R125.         [ Links ]

30. Meisner M., Adina H., Schtmidt J. Correlation of procalcitonin and C-reactive protein to inflammation, complications, and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patients. Crit Care. 2006; 10:R1.         [ Links ]

31. Claeys R., Vinken S., Spapen H., ver Elst K., Decochez K., Huyghens L., et al. Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock: clinical and biological correlates. Crit Care Med. 2002; 30:757-62.         [ Links ]

32. Karlsson S., Heikkinen M., Pettilä V., Alila S., Väisänen S., Pulkki K., et al. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care Med. 2010; 14:R205.         [ Links ]

33. Nylen ES., Whang KT., Snider RH., Steinwald PM., White JC., Becker KL. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis. Crit Care Med. 1998; 26:1001-6.         [ Links ]

34. Meisner M., Schmitd J., Hüttner H., Tschaikowsky K. The natural elimination rate of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function. Intensive Care Med. 2000; 26(Suppl 2):S212-6.         [ Links ]

35. Lam MF., Leung JC., Lam CW., Tse KC., Lo WK., Lui SL., et al. Procalcitonin fails to differentiate inflammatory status or predict long-term outcomes in peritoneal dialysis-associated peritonitis. Perit Dial Int. 2008; 28:377-84.         [ Links ]

36. Porcel JM., Vives M., Cao G., Bielsa S., Ruiz-González A., Martínez-Iribarren A., et al. Biomarkers of infection for the differential diagnosis of pleural effusions. Eur Respir J. 2009; 34:1383-9.         [ Links ]

37. Tschaikowsky K., Hedwig-Geissing M., Braun GG., Radespiel-Troeger M. Predictive value of procalcitonin, interleukin-6, and C-reactive protein for survival in postoperative patients with severe sepsis. J Crit Care. 2010; 26:54-64.         [ Links ]

38. Ruiz-Álvarez MJ., García-Valdecasas S., de Pablo R., Sanchez García M., Coca C., Groeneveld TW., et al. Diagnostic efficacy and prognostic value of serum procalcitonin concentration in patients with suspected sepsis. J Intensive Care Med. 2009; 24:63-71.         [ Links ]

Dirección para correspondencia:
E-mail: bsuberviola@yahoo.es
(B. Suberviola)

Recibido 7 Julio 2011
Aceptado 21 Septiembre 2011