Figura 1. Extremidad inferior derecha eritematosa
y cianótica desde la rodilla hasta tobillo
con placas de necrosis cutánea en la
región anterolateral de la extremidad.
Complicación de la vía intraósea en un neonato
Complication of the intraosseous route in a newborn infant
Dirección para correspondencia
La punción intraósea en los lactantes es, igual que en los adultos, una alternativa válida en las situaciones en las que el acceso venoso convencional es impracticable. Desde el año 2000 existen trabajos que abogan por esta técnica incluso en neonatos. A pesar de que la tasa de complicaciones es muy baja, la punción intraósea no está exenta de ellas, especialmente si el dispositivo permanece colocado varias horas y se perfunde adrenalina. Presentamos el caso de un neonato en parada cardiorrespiratoria en el que, ante la imposibilidad de conseguir un acceso venoso, se colocó una vía intraósea. Se consiguió reanimar con éxito al paciente aunque la extravasación de fármacos produjo una importante necrosis de los tejidos adyacentes.
]]> La paciente, de 22 días de vida, ingresa en Urgencias en parada cardiorrespiratoria. Se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada y colocación de vía intraósea en meseta tibial derecha. Se infunde adrenalina y bicarbonato diluidos y cristaloides. Tras 10 minutos se consigue ritmo sinusal. Presenta hipotensión y acidosis metabólica que precisa drogas vasoactivas y corrección con bicarbonato. Se traslada a UCI donde se observa eritema, edema y alteración de la perfusión distal de la extremidad inferior derecha por lo que se coloca catéter en vena subclavia y se retira vía intraósea, tras dos horas de perfusión. Persiste extremidad inferior derecha eritematosa y cianótica desde la rodilla hasta tobillo con placas de necrosis cutánea en la región anterolateral de la extremidad, respetando la región dorsal (Figura 1). La radiografía y la ecografía de la articulación resultan normales. Durante los siguientes días se definen áreas de necrosis en partes blandas y epidermolisis que precisan curetaje. La extremidad persiste aumentada de tamaño con pulsos periféricos distales preservados. Se mantiene tratamiento antibiótico y curas tópicas con adecuada evolución clínica. Presenta pérdida de sustancia inicial, aparición de tejido de granulación posterior y buena cicatrización tras 3 meses de tratamiento tópico con lavados y emolientes grasos (Figura 2).
Figura 1. Extremidad inferior derecha eritematosa
y cianótica desde la rodilla hasta tobillo
con placas de necrosis cutánea en la
región anterolateral de la extremidad.
Figura 2. Lesión cicatrizada tras 3 meses de tratamiento tópico.
Las guías de reanimación cardiopulmonar en vigor son las publicadas por la American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care en 2005. Recomiendan la utilización de la vía intraósea en los casos en que no se obtenga una vía venosa permeable en menos de 90 segundos1. También lo hacen los protocolos de Advanced Trauma Life Support, Pediatric Advanced Life Support y Soporte Vital Avanzado al Trauma Pediátrico. Esta alternativa es rápida y segura. Pueden administrarse cualquier tipo de fármacos y soluciones excepto las hipertónicas y a las mismas dosis que las utilizadas por la vía endovenosa. Melé y Nogué revisaron 201 publicaciones que contabilizaban 1.057 accesos intraóseos. Destacaron como complicaciones la celulitis local en un 0,7%, osteomielitis en un 0,4%, extravasaciones en un 1,3%, síndrome compartimental en un 0,6% y en un 0,5% necrosis de partes blandas2. En las emergencias pediátricas se consiguen un 80% de éxitos en la intubación endotraqueal pero únicamente un 50% en el acceso venoso rápido3. La alternativa de la punción intraósea se describe como un método efectivo y seguro también en la edad pediátrica. En una revisión efectuada por el Servicio Móvil de Reanimación Pediátrico de Toulouse, se recogen 41 casos de punción intrósea de urgencia. Describen únicamente un caso de punción intraarticular y nueve de extravasaciones subcutáneas4. Existen en el mercado diferentes modelos de pistolas de colocación de agujas intraóseas. Horton y Beamer registraron en un estudio sobre 96 niños, un 94% de éxitos y, en un 77% de los casos, un tiempo de colocación inferior a 10 segundos. Avalan el uso de estos dispositivos en la reanimación de los pacientes pediátricos5. Finalmente, Claudet publicó el seguimiento del crecimiento de la tibia en 23 niños que habían sido sometidos a una punción intraósea. Concluía que esta no afecta al crecimiento de la tibia comparado con los valores de referencia de las tablas de Anderson6.
Las indicaciones y la técnica de colocación de la vía intraósea están bien establecidas y el tiempo de permanencia se aconseja que no sea superior a dos horas7. Sin embargo, la edad mínima no está bien delimitada. Durante el período neonatal inmediato, la cateterización de los vasos umbilicales permite un acceso vascular rápido, pero a los pocos días, puede ser imposible conseguir canalizarlos o encontrar una vía periférica. El acceso venoso en lactantes pequeños puede ser muy dificultoso en situaciones de emergencia. Al tamaño pequeño de los vasos se le suma el abundante tejido subcutáneo y la vasoconstricción debida al colapso circulatorio. Diferentes trabajos abogan por la seguridad de la punción intraósea como alternativa a utilizar en estos casos. Nasimi publicó en el año 1998 la colocación con éxito de una vía intraósea por primera vez a un prematuro de 34 semanas8. Posteriormente han ido apareciendo trabajos en los que se apunta esta opción como alternativa al acceso vascular en casos de emergencia en el neonato9.
Pese a la eficacia demostrada de esta técnica en los pacientes de muy corta edad, puede producirse en ocasiones una mala posición del dispositivo y la consecuente extravasación del líquido y drogas perfundidos. En un artículo de Stoll, se describe la aparición de una necrosis cutánea y osteomielitis como complicación de la administración de adrenalina a altas dosis y alta concentración por lo que recomiendan su dilución10.
En nuestra paciente, los vasos umbilicales ya no eran abordables y la situación de colapso imposibilitaba la canalización de una vena periférica. La alternativa de la punción intraósea fue la única opción viable. La administración de líquidos y de adrenalina permitió una reanimación eficaz de la paciente si bien apareció en los días posteriores una importante necrosis de partes blandas secundaria a la extravasación de fármacos. El espacio de tiempo de permanencia del dispositivo no parece jugar un papel en la lesión por hallarse dentro de los límites recomendados.
Concluimos que la punción intraósea es la vía de elección en la reanimación del lactante cuando el abordaje de los vasos umbilicales o las vías periféricas no sea posible siempre y cuando se asegure la correcta permeabilidad del dispositivo y permanezca colocado el mínimo tiempo posible.
E. Carreras-González, S. Brió-Sanagustín, I. Guimerá y C. Crespo
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital de Sant Pau,
Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
Bibliografía
1. De Caen A.R., Reis A., Bhutta A. Vascular access and drug therapy in pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am. 2008; 55:909-27. [ Links ]
2. Melé Olivé J., Nogé Bou R. La vía intraósea en situaciones de emergencia: Revisión bibliográfica. Emergencias. 2006; 18:344-53. [ Links ]
3. Möller J.C., Tegtmeyer F.K., Schaible T.F., Sussmane JB. Intraosseous puncture as vascular access in pediatric emergency and intensive care medicine. Anaesthesiol Reanim. 1996; 21:103-7. [ Links ]
4. Claudet I., Alberge C., Bloom M.C., Friès F., Lelong-Tissier M.C. Intraosseous infusion in children. Ann Fr Anesth Reanim. 1999; 18:313-8. [ Links ]
]]>5. Horton M.A., Beamer C. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr Emerg Care. 2008; 24:347-50. [ Links ]
6. Claudet I., Baunin C., Laporte-Turpin E., Marcoux M.O., Grouteau E., Cahuzac J.P. Long-term effects on tibial growth after intraosseous infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 2003; 19:397-401. [ Links ]
7. Nasimi A., Gorin P., Berthier M., Boussemart T., Follet-Bouhamed C., Oriot D. Use of the intraosseous route in a premature infant. Arch Prdiatr. 1998; 5:414-7. [ Links ]
8. Helm M., Gries A., Fischer S., Hauke J., Lampl L. Invasive techniques in emergency medicine. III. Intraosseous punction-an alternative vascular access in paediatric emergencies. Anaesthesist. 2005; 54:49-56. [ Links ]
9. DeBoer S., Russell T., Seaver M., Vardi A. Infant intraosseous infusion. Neonatal Netw. 2008; 27:25-32. [ Links ]
]]>10. Stoll E., Golej J., Burda G., Hermon M., Boigner H., Trittenwein G. Osteomyelitis at the injection site of adrenalin through an intraosseous needle in a 3-month-old infant. Resuscitation. 2002; 53:315-8. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: SBrio@santpau.cat
(S. Brió-Sanagustín)