Figura 1. TAC craneal con múltiples
infartos isquémicos subagudos bilaterales.
Vasculitis primaria del sistema nervioso central: un reto diagnóstico y terapéutico
Primary vasculitis of the central nervous system: a diagnostic and therapeutic challenge
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La vasculitis del sistema nervioso central (SNC) es una enfermedad poco frecuente, potencialmente grave y que plantea al clínico un importante reto diagnóstico y terapéutico1. Dentro de esta enfermedad existe una forma primaria de presentación, muy grave y poco común, que afecta al cerebro y médula espinal como es la vasculitis primaria de sistema nervioso central (VPSNC). Los criterios diagnósticos fueron descritos por Calabrese2-4 e incluyen el desarrollo de un déficit neurológico no explicado por otros procesos, una arteriografía y/o una biopsia sugerente o positiva y la exclusión de todos aquellos procesos capaces de imitar los hallazgos angiográficos o asociados con inflamación vascular del SNC. Debido a la naturaleza invasiva de la biopsia cerebral, la arteriografía se ha convertido en la prueba de referencia en todo paciente con clínica sugerente, aunque los criterios angiográficos para el diagnóstico de VPSNC no están bien definidos, pudiendo haber una arteriografía normal cuando el compromiso vascular se limita al pequeño vaso, cambios típicos en la arteriografía en pacientes con biopsia normal o resultar difíciles de diferenciar cuando se trata de un síndrome de vasoconstricción cerebral reversible4,5.
]]> Presentamos el caso de una mujer, de 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial, que bruscamente presentó un cuadro de diarrea matutina, acompañada durante 30 minutos de cefalea frontal invalidante, que cedió con analgesia convencional y repitió varias mañanas sucesivas. Quince días después, durante tres horas y coincidiendo con la cefalea, presentó una hipoestesia derecha global, acompañada de parestesias y debilidad en la extremidad inferior derecha. Acudió al Servicio de Urgencias y, tras la realización de una TAC craneal y resonancia magnética nuclear (RMN) vertebromedular que no mostraron enfermedad, quedó ingresada en la Unidad de Neurología. El estudio ecocardiográfico fue normal. A las 72 horas, presentó otro episodio de debilidad, también de inicio brusco, con una duración de 10 horas y que afectó al hemicuerpo izquierdo. Una nueva TAC craneal tampoco mostró enfermedad. El estudio del líquido cefalorraquídeo incluyendo bioquímica, inmunoglobulinas, anticuerpos antineuronales y bandas oligoclonales resultó normal, salvo una discreta linfocitosis, así como negativos fueron los cultivos, las serologías y diversas PCR como virus herpes, BK y JC. Se descartó la enfermedad de Whipple. La RMN craneal evidenció lesiones parasagitales bilaterales, así como lesiones periventriculares de la sustancia blanca. La angio-RMN mostró múltiples irregularidades y zonas de estenosis segmentarias focales a nivel de arterias cerebrales anteriores, medias y posteriores. Ante estos resultados se planteó un diagnóstico diferencial entre encefalitis aguda diseminada, vasculitis del SNC, síndrome de vasoconstricción arterial reversible y esclerosis múltiple y se decidió iniciar tratamiento con nimodipino y bolos intravenosos de 1 g de metilprednisolona. A pesar del tratamiento, clínicamente progresó hacia una tetraparesia, deterioro cognitivo severo e inestabilidad hemodinámica, que obligó a ingresar a la enferma en Medicina Intensiva para intubación, ventilación mecánica e inicio de tratamiento vasoactivo. Veinticuatro horas más tarde, presentó anisocoria y se realizó otra TAC craneal que evidenció múltiples infartos isquémicos subagudos bilaterales con afectación de distintos territorios vasculares (fig. 1). Ante la sospecha clínica de VPSNC, el deterioro clínico progresivo y la imposibilidad de trasladar a la enferma para realizar una arteriografía que pudiera confirmar el diagnóstico (no disponemos en nuestro hospital), se añadió al tratamiento ciclofosfamida IV a dosis de 600 mg/m2 (1 g) cada 3 semanas. Al 8.o día de la primera dosis de ciclofosfamida comenzó a despertar y movilizar la extremidad superior izquierda de forma distal. Una nueva TAC craneal mostró una disminución del tamaño de las lesiones isquémicas. Cuando las condiciones de traslado fueron posibles, se derivó para realizar una arteriografía cerebral, la cual mostró que la arteria pericallosa derecha y las ramas bilaterales y terminales de las silvianas estaban afiladas y finalizaban antes de su trayecto normal (fig. 2), hallazgos que apoyaron la hipótesis de sospecha al ser compatibles con una arteritis supratentorial de pequeño vaso.
Figura 1. TAC craneal con múltiples
infartos isquémicos subagudos bilaterales.
Figura 2. Arteriografía cerebral que muestra
imágenes sugestivas de arteritis de pequeño vaso.
]]> Progresivamente fue recuperando la movilidad y a los 30 días del ingreso en UCI se pudo dar de alta a Neurología, donde continuó el tratamiento con ciclofosfamida y corticoides. Tras la segunda dosis de ciclofosfamida, una nueva angio-RMN objetivó una disminución de la irregularidad vascular, de los focos de estenosis, así como repermeabilización de la arteria pericallosa. Actualmente la enferma está en fase de rehabilitación quedando únicamente pendiente de mejorar la deambulación.
La VPSNC siempre plantea un desafío diagnóstico y más cuando se trata de una arteritis de pequeño vaso, como es nuestro caso. Como la arteriografía cerebral tiene una sensibilidad y especificad bajas, ante una sospecha clínica con resultado arteriográfico negativo, el siguiente paso sería realizar una biopsia cerebral, aunque el estudio histológico también puede resultar negativo si la muestra es tomada en una zona indemne6,7. Además, estas técnicas no están disponibles en hospitales de segundo nivel o comarcales. Cuando exista sospecha clínica, para confirmar el diagnóstico y antes de iniciar el tratamiento específico, lo ideal sería trasladar a estos enfermos a un hospital de primer nivel que disponga de ambas técnicas, pero no siempre es posible, como sucedió con nuestra enferma, cuyo estado clínico impedía un traslado interhospitalario de 70 km y, además, debía reservarse previamente una cama en intensivos.
En nuestro caso, como existía una alta sospecha de VPSNC, tanto clínica como por las imágenes de la angio-RMN, no podía trasladarse al hospital de referencia y la evolución era desfavorable, se decidió tratar como una VPSNC. No hay estudios controlados sobre el tratamiento de la VPSNC. Los corticoides son la terapia de primera línea, pero el uso combinado de corticoides y ciclofosfamida tiene mejor pronóstico comparado con el uso de corticoides aislados8. Debido a la potencial toxicidad de la ciclofosfamida, conviene individualizar su administración de acuerdo con la severidad clínica y la extensión del déficit neurológico9. Su administración intravenosa en pulsos oscila entre 600 y 1.000 mg/m2 con un intervalo entre dos semanas y un mes9,10. En nuestro caso, al ser un tratamiento basado fundamentalmente en la sospecha clínica, la dosis administrada se individualizó a pulsos de 600 mg/m2 cada 3 semanas.
I. Garridoa, M.I. Marquina, M. Zamora, M.L. Avellanas, J.C. López Claver y L. Labarta
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital General San Jorge, Huesca, España
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