Figura 1. Angiografía por tomografía computarizada helicoidal con contraste (angio-TAC).
Las flechas señalan el tromboembolismo pulmonar bilateral.
Embolismo paradójico a través de foramen oval permeable coincidente con embolismo pulmonar
Paradoxical embolism through permeable foramen ovale coincident with pulmonary embolism
Dirección para correspondencia
El embolismo paradójico hace referencia al paso a la circulación arterial de un trombo venoso o localizado en las cavidades cardíacas derechas a través de un defecto cardíaco, habitualmente situado en el septo interauricular1. El defecto intracardiaco más frecuentemente asociado con los embolismos paradójicos es el foramen oval permeable (FOP), situación que se encuentra presente hasta en un 35% de la población2. La isquemia arterial secundaria a un embolismo paradójico constituye una rareza y se estima que se encuentra en el origen de aproximadamente un 2% de estas3. Presentamos a continuación una paciente que ingresó en nuestro servicio con el diagnóstico de isquemia arterial aguda y enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), a raíz del cual se detectó la existencia de foramen oval permeable y se diagnosticó de probable embolismo paradójico.
]]> Mujer de 54 años, con antecedentes de cáncer de mama localmente avanzado con mastectomía radical, que ingresó en nuestro servicio procedente de urgencias por cuadro brusco de disnea y dolor, frialdad e impotencia funcional del miembro inferior derecho. A la exploración clínica destacaban: TA 135/75mmHg, FC 95 latidos/min y marcada taquipnea. Ambas extremidades inferiores presentaban edemas y la derecha mostraba además palidez y ausencia de pulso poplíteo y distal. La gasometría arterial basal mostró presión parcial de oxígeno (PO2) de 52mmHg y presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 30mmHg. Los hallazgos de laboratorio más relevantes fueron la elevación del dímero-D (27.000 µg/L) y de la creatincinasa (1.200 U/L). Se realizaron pruebas de imagen (eco-doppler de miembros y angio-TAC) que confirmaron el diagnóstico de sospecha de isquemia arterial aguda y ETEV: trombosis femoral bilateral con tromboembolismo pulmonar bilateral (TEP) (Figura 1).
Figura 1. Angiografía por tomografía computarizada helicoidal con contraste (angio-TAC).
Las flechas señalan el tromboembolismo pulmonar bilateral.
Se instauró tratamiento con heparina sódica y se intervino a la paciente realizándose embolectomía femoro-poplítea de urgencia con éxito. Tras la cirugía se realizó ecocardiografía transtorácica que mostró un ventrículo izquierdo normal y unas cavidades derechas dilatadas con hipertensión pulmonar grave (PAPs 88mmHg). Tras la mejoría respiratoria de la paciente, al tercer día del ingreso, se realizó ecocardiografía transesofágica, que confirmó la existencia de un FOP durante la realización de la maniobra de Valsalva (Figura 2). La paciente evolucionó favorablemente siendo dada de alta de UCI al octavo día del ingreso.
Figura 2. Ecocardiografía transesofágica (ETE), que muestra la existencia de un foramen ]]>
oval permeable (FOP), que se confirmó durante la realización de la maniobra de Valsalva.
Fisiopatológicamente es necesaria la existencia de una hipertensión pulmonar que posibilite la aparición de un cortocircuito derecha-izquierda y, por lo tanto, el paso a través del FOP del material embólico; esta hipertensión es frecuentemente causada por un TEP, entidad que se ha descrito como coincidente en el tiempo en más de un 65% de los casos4,5.
El diagnóstico definitivo de embolismo paradójico solo puede realizarse en aquellos casos excepcionales en que se objetiva un trombo atravesando un defecto septal durante el estudio ecográfico. Pero se admite como diagnóstico el cumplimiento de una serie de criterios: a) embolismo arterial sistémico, en ausencia de fibrilación auricular, de una fuente embolígena situada en las cavidades cardíacas izquierdas o en un lecho arterial proximal; b) cortocircuito derecha-izquierda a cualquier nivel; y c) trombosis venosa y/o embolismo pulmonar. Por otra parte, se admiten como embolismos paradójicos posibles aquellos casos en que se detecta un foramen oval permeable4.
La detección de un FOP en pacientes con embolismo pulmonar es un factor de mal pronóstico que se asocia con un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares (ictus isquémicos y embolismos arteriales periféricos) y de la mortalidad en la fase aguda del TEP6.
El tratamiento incluye anticoagulantes, fibrinolíticos y cirugía3. En nuestro caso, ante la no existencia de inestabilidad hemodinámica, no planteamos la trombolisis y optamos por la anticoagulación y la intervención quirúrgica vascular urgente. Pero la fibrinólisis con activador tisular del plasminógeno (rt-PA) podría ser otra opción terapéutica cuando el TEP se asocia a embolismo arterial concomitante, dado que el rt-PA tiene una vida media corta, de aproximadamente 5 minutos, que podría permitir la revascularización quirúrgica posterior si no se resolviera la isquemia arterial.
El manejo subsecuente del foramen ovale permeable sigue siendo la anticoagulación y, en casos seleccionados que cumplan los criterios diagnósticos de embolismo paradójico, puede plantearse el cierre del foramen oval mediante cirugía o por vía percutánea1, técnica esta no exenta de riesgos en la que se ha descrito una morbilidad relacionada del 10%7,8. La interrupción de la vena cava mediante filtros no se considera una terapia de primera elección, se contempla si existen recidivas embólicas.
La embolia paradójica debe ser descartada en todo paciente con embolismo arterial sin foco embolígeno conocido, sobre todo cuando se acompaña de embolismo pulmonar. La mejor opción terapéutica está por dilucidar.
L. Olivenciaa, J.M. Sotob y P. Martín de la Fuentec ]]>
aServicio de Medicina Intensiva, Hospital Regional Carlos Haya, Málaga, España
bServicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
cServicio de Cardiología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
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Dirección para correspondencia:
l.olivencia@hotmail.com
(L. Olivencia).