Indicadores de calidad en una unidad de cuidados intensivos respiratorios. Análisis inicial de la base de datos DEDUCIR
Quality indicators in a respiratory intensive care unit. Initial analysis of the DEDUCIR database
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Los programas de mejora de la calidad forman parte indispensable de la organización de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Organizaciones como Joint Commission International, que acreditan a servicios de salud en base al cumplimiento de estándares, utilizan indicadores que evalúan la estructura, recursos y procesos de atención que garanticen un entorno seguro. Estas iniciativas están apoyadas por organizaciones dedicadas a la medicina crítica con el desarrollo de guías y recomendaciones1.
]]> La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en búsqueda de indicadores clave para la atención del paciente grave, puso de manifiesto 120 indicadores, veinte de ellos considerados relevantes2. La Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR) del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México O.D., hospital escuela, consideró monitorizar un número determinado de indicadores de calidad que evalúan el proceso y resultado de aspectos clave en la atención del paciente crítico respiratorio. En 2010 se implementó la base de datos computada DEDUCIR (Depósito de Datos de la UCIR)3 basada en un diseño previo en Excel®, que incluye variables para calcular cinco indicadores de la SEMICYUC.La UCIR es una unidad cerrada de 7 camas y cuenta con especialistas en Medicina Crítica y Neumólogos certificados con cobertura 24/7. La relación enfermera-paciente es de 1:1 a 1:3. Un investigador registró diariamente los datos de todos los enfermos ingresados en doce meses (marzo-2010 a marzo-2011). Los indicadores monitorizados son: 1) Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), 2) Profilaxis de hemorragia gastrointestinal (PHGI) en enfermos con ventilación mecánica (VM), 3) Prevención de la enfermedad tromboembólica (PETE), 4) Extubación no programada (ENP) y 5) Re-intubación. Las definiciones y los estándares para cada indicador no fueron modificados de los propuestos por la SEMICYUC en 20052,4.
Se incluyó a 283 pacientes con edad promedio de 47±17 años, con SOFA (Sequential Organ Failure Assesment) promedio de 6.0±4.9 y SAPS III (Simplified Acute Physiology Score) de 50±21. La mortalidad esperada por SAPS III fue del 27%. La mortalidad observada en UCIR y hospitalaria fue del 25% y 31% respectivamente, con una Tasa de Mortalidad Estandarizada de 1,12 (IC 95% de 0,99-1,25) (tabla 1). Los indicadores NAV, PHGI, PETE y re-intubación están dentro del estándar. La ENP excede al estándar en 2/1.000 días en VM (tabla 2).
El detonante del cambio en la calidad de atención en salud, fue el documento que dio a conocer que un número considerable de muertes era resultado de errores médicos previsibles en los Estados Unidos5; a esto siguió la iniciativa del National Quality Forum que llevo al desarrollo de prácticas estándar orientadas a mejorar la seguridad de los pacientes6. Los indicadores de calidad son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad2; miden la estructura, procesos y resultados, componentes de un modelo de cuidados que son la base para el monitoreo de calidad.
La iniciativa de monitoreo de calidad en la UCIR, se origina de la necesidad de contar con una base de datos computada que nos provea acceso rápido a información relevante (demográfica, gravedad y pronóstico) y el interés de estar a la par con los cambios globales en calidad de atención. El uso de bases de datos computadas para la mejora continua de la calidad no es reciente3; sin embargo, la revolución de la calidad se ha facilitado actualmente gracias a la transición al expediente clínico electrónico7. Los sistemas computados proveen acceso rápido para reportes y preguntas, soportan estudios clínicos, son flexibles, expansibles y de bajo costo.
]]> Fue indispensable en este proyecto que la base de datos fuera simple, factible de llevarse a cabo por un operador sin demandar tiempo completo, y que permitiera evaluar resultados y procesos. Tomamos de la SEMICYUC un número de indicadores que se adaptara a nuestras necesidades más urgentes. Para medir resultados en mortalidad se incluyó la escala SAPS III por su simplicidad y validación en la población mexicana8.Cuatro de cinco de los indicadores están dentro del estándar propuesto. Algunos indicadores de proceso en unidades de terapia intensiva mexicanas fueron reportados en otro documento9; sin embargo, las definiciones para cada indicador no fueron descritas. Martín et al.10 usaron cinco indicadores clave de la SEMICYUC en un estudio en 80 unidades de terapia intensiva que comparte tres de los indicadores que reportamos, con valores (media) de 77,4% para PETE, 19,8/1.000 días para NAV y 96,5% para PHGI. Dado que el estándar representa el nivel de buena práctica exigible y alcanzable con los medios disponibles2, los indicadores deben ser dinámicos, teniendo en cuenta la calidad de la evidencia científica disponible11; pero, también es necesaria la unificación de criterios para su medición (por ejemplo, el diagnóstico de NAV puede ser controversial) que permita la evaluación comparativa de resultados en una misma organización y con los resultados de otros servicios de medicina intensiva, con la subsecuente creación de bases de datos nacionales12. Recientemente se publicó una actualización de los indicadores de la SEMICYUC4 en la que el estándar para NAV cambió de 18 a 12 episodios/1.000 días de VM en base a nueva evidencia, y la PHGI ya no incluye al sucralfato.
Una preocupación en el monitoreo de calidad es la creación y adaptación de indicadores para unidades especializadas12, en las que se espera que ciertos indicadores sean menos flexibles por la disposición de recursos y mayor capacitación en protocolos y procedimientos especiales. La tasa de ENP encontrada en la UCIR está fuera del estándar. Reportes periódicos de este indicador sirvieron de alarma para la implementación de medidas como la valoración periódica de escalas (CAM-ICU y RASS), la mnemotecnia "FASTHUG", y un programa de capacitación a enfermeras.
Dado que no existe un número ideal de indicadores, cada organización debe elegir un numero representativo para el monitoreo sistemático, siendo requisitos indispensables su validez, sensibilidad y especificidad2, 11. Habiendo cumplido con las expectativas del primer año de monitoreo, además de la implementación de programas de mejora, lo que sigue es ampliar el número de indicadores y ajustar los estándares con la nueva evidencia disponible. La expansión del monitoreo de calidad solo puede redundar en beneficios sin requerir grandes inversiones ni tecnología compleja.
P. Álvarez-Maldonadoa, G. Cueto-Robledoa, U. Cerón-Díazb, A. Pérez-Rosalesa, F. Navarro-Reynosoa y R. Cicero-Sabidoa
aServicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital General de México O.D., Facultad de Medicina, UNAM, México D.F., México
bUnidad de Terapia Intensiva, Hospital Español de México, México D.F., México
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