Investigación del Trastorno Formal del Pensamiento en la esquizofrenia: una mirada crítica

Formal Thought Disorder in schizophrenia: a conceptual analysis

Álvaro Barrera¹, Germán E. Berrios²

1 Psiquiatra, Departamento de Psiquiatría. Universidad de Cambridge, Reino Unido.
2 Neuropsiquiatra, Honorary Consultant del Addenbrooke's Hospital de Cambridge. Senior Lecturer de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cambridge, Reino Unido.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Palabras clave: Trastorno Formal del Pensamiento, Esquizofrenia, Análisis crítico.

ABSTRACT

Key words: formal thought disorder, schizophrenia, conceptual analysis.

Introducción

El TFP, al que Bleuler confirió centralidad en su concepto de esquizofrenia (6), es un síntoma frecuente en dicha condición. En sus grados leves, su frecuencia varía entre el 65% y el 90% (14, 15), Y en grados severos llega a afectar al 45% los de pacientes (16). Además, se asocia con recaídas (17) Y con peor adaptación laboral (18), punto rebatido por Huber et al (19) y Pamas (20).

Pese a que se ha avanzado significativamente en el nivel de confiabilidad entre evaluadores para diagnosticar el TFP, aún no entendemos bien qué es, y porqué y cómo se diagnostica. En esto, el TFP es similar a otros procesos cognitivos aparentemente simples pero dificiles de estudiar, como el reconocimiento de patrones visuales (21).

Con el paso del tiempo, se han acumulado numerosas metáforas inspiradas por sucesivas teorías psicológicas y, de no mediar un exámen conceptual crítico, esta tendencia continuará. Específicamente, las definiciones del TFP como 'un tipo de habla dificil de entender', ya sea porque es 'confusa', 'desorganizada', 'idiosincrática', o 'bizarra', resultan inadecuadas para la investigación neurobiológica y neurocognitiva, pues dichas definiciones aluden a una 'dificultad de entender' que tiene lugar en el fuero interno de quién lo diagnostica, y no en la mente/cerebro del paciente. Aunque retomaremos a esto más abajo, adelantaremos aquí el punto que si se define el TFP como 'habla dificil de entender', entonces la investigación con neuroimágenes, psicofisiológica, o neuropsicológica está correlacionando rasgos de un fenómeno. mental del interlocutor (por ejemplo, un puntaje de desorganización conceptual en el BPRS) con datos que reflejan lo que ocurre en el cerebro/mente del paciente (por ejemplo, una potencial evocado).

La necesidad de una revisión crítica en esta área tambien deriva del hecho que la literatura que aborda la rehabilitación de los pacientes con TFP es escaza (22, 23, 24, 25, 26) Y se necesita un modelo del lenguaje en la esquizofrenia que considere factores neurobiológicos, psicológicos, linguísticos, interaccionales y culturales. La construcción de dicho modelo requiere de un concepto de TFP apropiado para dicha integración.

El objeto de estudio

En este artículo abordaremos el "habla desorganizada" (27) que se observa en los sujetos con el diagnóstico de esquizofrenia. Por ende, no se abordarán anomalías observadas en trastornos afectivos, ni con delirios, obsesiones, o cuadros disfásicos. Restringimos nuestro análisis, a diferencia de otros (28,29, 30), a una sola entidad nosológica, pues no es posible descartar a priori que la enfermedad en que ocurre el TFP tenga efectos patogénicos además de patoplásticos sobre este grupo de síntomas.

TFP: la visión recibida (VR)

1. El TFP es un fenómeno en el pensamiento/lenguaje del paciente; 2. Es fundamental y específico de la esquizofrenia; 3. Es un fenómeno homogéneo; 4. Deriva de un único mecanismo causal. 5. Es un fenómeno estable.

En efecto, para Bleuler (6) el TFP era la alteración fundamental desde la cual todos los síntomas de la esquizofrenia derivaban. Este concepto ha persistido durante todo el siglo veinte permeando aún las visiones más heterodoxas (31). Actualmente, los textos describen al TFP de un modo somerq: 'aquello de lo que un sujeto habla es el contenido y el modo en que lo habla es la forma' (32, 33). Los delirios ejemplificarían la patología del 'contenido' mientras que el TFP reflejaría patología de la 'forma'. En su versión actual, la VR asume a) que el delirio deriva de una disfunción mental 'central' mientras que el TFP refleja una disfunción linguística o 'local' y b) que 'forma' y 'contenido' del pensamiento y del lenguaje son dimensiones independientes. Aunque no abordaremos esto en más detalle, baste decir que ambos implícitos son debatibles en psicopatologia así como en la filosofla de la mente y del lenguaje (34, 35, 36, 37, 38, 39). A continuación se intentará mostrar que la VR aún es muy influyente.

Investigación empírica

Los investigadores se han abocado a la búsqueda de la "causa" del TFP pues han asumido que la descripción de las anormalidades comunicativas observables en la esquizofrenia es una tarea ya concluida. Sin embargo, no existe una descripción psicopatológica que pueda reclamar ser la 'final', aún cuando se la consagre como oficial en los manuales diagnósticos. Hay una rica diversidad de descripciones en diferentes tradiciones psicopatológicas cuya analisis comparativo permanece inexplorado (por ejemplo, 40, 41, 42, 10,43, 31). Tampoco, se dispone de infonnación descriptiva sobre qué dominios conductuales son afectados por el TFP, qué areas temáticas son comprometidas, o si el TFP adopta ciertas constelaciones sincrónicas y diacrónicas.

La idea de relacionar el TFP con deficits cognitivos ya había estado presente en el pionero trabajo "neuropsicológico" de Masselon en 1902 (47). Más tarde se consideró al TFP ya sea como resultante de una ineficiente "administración" de recursos cognitivos o bien de una anormalidad de las "representaciones mentales". Ejemplos de la primera perspectiva, "disejecutiva", fueron Goldstein (11) Y Cameron (48). Ejemplos de la segunda perspectiva, "disemántica", fueron los trabajos de Piro (10) sobre el aumento y distorsión del halo semántico de las palabras y de Bannister (49) sobre la estabilidad y coherencia de constructos.

A continuación se examinarán tres líneas actuales de investigación: En primer lugar, los trabajos que relacionan el TFP con anormalidades en la representación neural del significado, ya sean modelos basados en los conceptos de las 'redes semánticas' (44) como aquellos basados en la neuropsicología clásica. En segundo lugar, revisaremos el trabajo que vincula al TFP con las funciones ejecutivas (45). En tercer lugar, se examinará la investigación que concibe el TFP como una falla en la producción de un discurso cohesionado (46).

TFP como excesiva activación semántica

En primer lugar, varios estudios indican que, o bien el TFP resulta de un priming semántico reducido, o bien no se asocia con anormalidad alguna del 'priming' semántico (51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 50). Datos tan contrapuestos podrían resultar de problemas metodológicos como el efecto de la medicación, la duración de la enfermedad, respuestas lentas de los pacientes (58, 59), Y el hecho que mínimas modificaciones experimentales pueden gatillar la participación de procesos cognitivos 'estratégicos' (60, 52, 55). En segundo lugar, la descripción asociacionista del pensamiento y ellenguage no está exenta de críticos (61, 62,36,5), en el sentido que quizás no captura el carácter connotativo y la pragmática del lenguaje humano (63), aspectos importantes del TFP en la esquizofrenia (64). En tercer lugar, si bien el priming semántico excesivo podría explicar la 'laxitud asociativa', no es fácil entender cómo los otros síntomas del TFP se derivarían a partir del mismo defecto. Por último, la noción de que la excesiva activación semántica explicaría el que los pacientes con esquizofrenia en general y con TFP en particular exhiban reducida "sensibilidad al contexto linguistico" (65), ha sido rebatida y se ha propuesto que otros factores estarían en juego (62).

El TFP como déficit semántico

McKenna y colaboradores en Cambridge han investigado el estado del sistema semántico de sujetos con esquizofrenia utilizando pruebas semánticas no-automáticas y han encontrado que el TFP 'positivo', que abarca algunos pero no todos los síntomas clásicos de TFP, se ha asociado con déficits en el 'sentido común', en la capacidad para definir palabras, y con errores semánticos en el discurso (66, 67, 68, 69). El TFP tambien estaría asociado con déficits en pruebas de fluidez verbal semántica y de asociación entre palabras y figuras (70). El hecho que el rendimiento en pruebas de denominación de figuras esté relativamente preservado se ha interpretado como indicativo de que el déficit semántico en el TFP ocurriria a nivel "central" (70, 71).

Un problema con este enfoque es que el discurso de los sujetos con demencia semántica o de pacientes con enfennedad de Alzheimer y déficit semántico no corresponde al cuadro de TFP observado en la esquizofrenia. Es decir, un déficit semántico parece ser insuficiente por si solo para generar TFP.

TFP como disfunción ejecutiva del lenguaje

Se ha denominado "funciones ejecutivas" a rutinas cognitivas propias de la conducta orientada a metas, tales como la formación de intenciones, la planificación e iniciación de conductas, la corrección de errores, la manipulación de información abstracta, etc (72, 73, 74, 75, 76). Los sujétos que exhiben déficits en algunas de estas rutinas son referidos como afectados de un 'sindrome disejecutivo' (77); usaremos el término sin adentrarnos en el debate respecto de su status y estructura interna (78, 79, 80).

McGrath ha propuesto que el TFP resulta de un 'sindrome disejecutivo' que afecta la producción de lenguaje (81, 45, 29). Este autor encontró que TFP 'positivo' se asociaba con el fenómeno de 'pérdida del set cognitivo en curso' (Stroop [interferencia]); el síntoma 'pobreza del habla' se asociaba con la inhabilidad para 'establecer un set cognitivo' (Wisconsin [categorías]); y el síntoma 'perseveración' se asociaba con la inhabilidad para 'alternar entre sets cognitivos' (Trail Making Test [AB]). Otros autores también han sugerido que el TFP resulta de un trastorno de las funciones ejecutivas (30, 82, 12, 83, 13, 84, 85, 86).

Por último y no menos importante, si bien los pacientes neurológicos con síndrome disejecutivo pueden exhibir anormalidades no afásicas del lenguaje, estos pacientes no exhiben el TFP de tipo "esquizofrénico" (87, 88,89), lo que sugiere que el síndrome disejecutivo no es suficiente, por sí solo, como factor etiológico del TFP.

TFP como falla de la cohesión en el discurso

Este enfoque dará pábulo para ilustrar cómo la naturaleza. del fenómeno psicopatológico cambia de acuerdo a la teoría con que se le aborda.

Rochester & Martin (4), autores 'fundacionales' de esta aproximación, seflalaron la necesidad de que el lenguage de los pacientes fuese analizado de una manera más 'natural'. Se había hecho evidente que visiones conductistas del lenguaje o cuantificaciones como el análisis de la complejidad sintáctica, la razón 'type-token', o el método de Cloze, ignoraban la esencia del discurso, es decir, su significado (89).

En esta aproximación el TFP ha sido redefinido como un déficit del hablante para generar cohesión en el discurso (90, 91, 13). El procedimiento consiste en la grabación y transcripción del habla del paciente, y la cuantificación del tipo de vínculos cohesivos utilisados en el texto. Dicho análisis es llevado a cabo por sujetos que deberían carecer de información sobre los interlocutores y su contexto. Subsecuentemente, los resultados son correlacionados con medidas de atención, capacidad de abstracción, etc.

El enfoque "discohesivo" ignora tanto el contexto en que las verbalizaciones fueron emitidas como la necesidad de "expandir el texto" cuando se analizan segmentos de discurso (92). Esto es importante pues el contexto es esencial para determinar la incoherencia de las verbalizaciones de un sujeto. Así mismo, centrarse meramente en la cohesión textual es estrecho pues ella no garantiza, por sí sola, la coherencia del discurso. Esta última tiene lugar a un nivel más conceptual y es parcialmente construida por el interlocutor (93, 94). En otras palabras, la coherencia de una conversación no depende de la relación entre las verbalizaciones emitidas, sino que de la relación entre los 'actos de habla' realizados con dichas verbalizaciones (92).

Además que las fallas de cohesión en el discurso no permiten diferenciar el habla de sujetos con esquizofrenia de la de sujetos normales (9S), la validez de este enfoque es también cuestionada por el hecho de que los pacientes que exhiben fallas de cohesión en el discurso tras haber sufrido daño cerebral no exhiben TFP de tipo "esquizofrénico" (96). En la misma línea, los pacientes afásicos con daño al hemisferio derecho o con demencia (97) presentan déficits macro-estructurales en su discurso pero no exhiben TFP de tipo "esquizofrénico".

En la medida que el lenguaje de los pacientes ha sido estudiado en detalle, se han cuestionado la especifidad y estabilidad del TFP así como su centralidad para la esquizofrenia.

El TFP es inespecífico

La opinión de Kurt Schneider (98) de que el TFP carecía de toda especificidad ha sido refrendada por autores más recientes quienes han encontrado que el TFP también ocurre en una minoría significativa de sujetos sin patología psiquiátrica, en individuos con trastornos de la personalidad, trastornos afectivos psicóticos o no psicóticos, y en el tratomo esquizo-afectivo (14, 88, 15, 99, 100, 101, 102, 16, 1, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109). Aunque estos hallasgos dependen de la validez y fiabilidad de los instrumentos con que se obtuvieron (110), la evidencia es significativa. Pese a ello, autores como Holzman (111) hablan de "la falla fundamental única" en la esquizofrenia, mientras que otros aún consideran al TFP como patognomónico (el síndrome esquizofrénico axial) (112).

La heterogeneidad del TFP

No todos los sujetos diagnosticados con TFP exhiben el mismo tipo de conductas linguísticas (113, 114) y, más aún, no es infrecuente que dos pacientes con TFPpresenten anormalidades linguísticas y comunicativas muy distintas. En un intento por dar cuenta de dicha heterogeneidad, Andreasen (14, 88) redefinió el TFP como trastornos del pensamiento, lenguage y de la comunicación y construyó la escala del mismo nombre (TLC) que contiene 18 síntomas (115). Testimonian también la heterogeneidad del TFP el Indice de Desorden del Pensamiento (l), de 36 categorías, el Indice de Pensamiento Bizarro e Idiosincrático (116), que contiene 10 categorías, y la escala CLANG (94) que consta de 17 síntomas. Además, el análisis de algunos de estos instrumentos ha revelado una estructura factorial heterogenea (117, 118, 24, 119).

La variedad de descripcidnes clásicas de síntomas linguísticos, cuya correspondencia permanece indeterminada, indican también que el TFP es heterogéneo. Nos referimos aquí, por ejemplo, a las descripciones de Kussmaul (120), Séglas (43), Kraepelin (121, 122), Carl Schneider (citado en 3, 123, 124), Lecours (42), o Kleist (125, 126).

Es posible observar que algunos pacientes exhiben fluctuaciones significativas en el grado de incoherencia en su lenguaje, aún en el corto plazo. El lenguaje de otros pacientes es más bien establemente incomprensible. En otros, la intensidad del TFP puede variar de acuerdo a la situación social en que la persona está participando. El TFP es también impredecible, es decir, no se asocia sistemáticamente con rasgos específicos del discurso, o con ciertos temas o situaciones (1, 127). En particular, se requiere más observación respecto de la relación entre TFP y temas afectivamente significativos y/o delirantes. En el largo plazo, sabemos que el TFP 'positivo' tiende a ser menos frecuente en pacientes de mayor edad, pero dicha tendencia presenta notables excepciones observables en la práctica clínica. Además, las categorías descriptivas, el TFP como habla fluente y dificil de entender, son demasiado globales (128, 129, 130);

¿Qué tipo de entidad es el TFP?

Entonces, el TFP parece ser heterogéneo, inespecífico, e inestable, y el DSM-IV ha modificado la VR para incorporar estas carecterísticas. Sin embargo, los dos supuestos básicos de la VR, que denominaremos 'ontológico' y 'epistemológico', permanen sin ser cuestionados, pese a que han impedido que el uso de metodologías 'duras' (por ejemplo, potenciales relacionados a eventos o neuroimágenes) produzcan avances sustanciales en la comprensión del TFP.

Una nota histórica

Hacia fines del siglo XIX un cúmulo de síntomas del habla, la escritura y de la expresión artística habían sido descritos por Falret, Séglas, Morselli o Kussmaul. Entonces, tuvo lugar una selección de algunos de los síntomas que formaban parte del "lenguaje de los insanos", y ciertos síntomas fueron incluidos y otros excluídos (por ejemplo, las alteraciones sintácticas). Dicha selección (131) fue determinada más por el marco conceptual asociacionista y de la 'etología del pensamiento' (132, 133, 134) Y menos por datos empíricos, los cuales tendían a contradecir a la emergente VR (135, 136). Los elementos que fueron seleccionados pasaron a constituir dicha visión recibida, la que gradualmente fué adquiriendo una suerte de 'autonomía', como se observa en el simposio sobre lenguaje y pensamiento en la esquizofrenia organizado por Kasanin (137).

Ontología del TFP

Ignorar lo recién expuesto ha llevado ha creer que el grupo de conductas a que se refiere el TFP es estable e independiente de la teoría utilizada para describirlo, como se las diferentes teorias se refieren al mismo fenómeno. Sin embargo, las sucesivas redefiniciones propuestas (por ejemplo, "pensamiento concreto", "sobre-inclusivo", "disemántico", etc) no son equivalentes. Cada aproximación teórica selecciona cuales conductas han de ser consideradas en la construcción del fenómeno y cuales no deben ser tomadas en cuenta (138, 139). Por supuesto, estas diferencias en la construcción del sintoma repercuten directamente en los resultados de la investigación. Ilustrativo aquí resulta el debate sobre la heredabilidad del TFP (140, 141, 142, 143), donde se ha discutido "qué es" el TFP sin que se llege a acuerdo. Lo que ocurre es que cada teoría determina la inclusión y descripción de ciertos ítems y esto, a su vez, determina las fronteras del fenómeno. En suma, el TFP no puede ser "cuantificado" de un modo teóricamente neutral (144).

Epistemología del TFP

El TFP no contiene toda la información necesaria para ser identificado como tal en cualquier circunstancia (145). Por el contrario, cuando el clinico diagnostica el habla de un sujeto como 'desorganizada', lo hace influido por variados factores tales como el hecho que la persona en cuestión presenta psicopatologia adicional, que las verbalizaciones fueron emitidas en una entrevista que ha tenido lugar, por ejemplo, en un hospital y no durante un recital de poesía o un servicio religioso. Además, el juicio de que el discurso de un individuo es incomprehensible depende fuertemente de rasgos estables del clinico, como su formación general, tolerancia a significados ambiguos, familiaridad con el paciente, entrenamiento psicoterapéutico (146), así como de características transitorias, como su nivel de alerta, humor, o tiempo disponible para la entrevista.

Qué concepto utilizar?

Los conceptos enpsicopatología tienen necesariamente un importe teórico. Por ejemplo, el concepto de 'habla desorganizada' del OSM-IV, sugiere que el problema que se observa en estos pacientes afecta predominantemente la 'facultad' o 'módulo' del lenguaje. Por otro lado, el concepto de TFP hace referencia a un trastorno cognitivo más amplio no limitado a la 'facultad' del lenguage, lo cual es útil pues permite que el tema de si el trastorno es del lenguaje y/o del pensamiento y/o de toda la conducta sea investigado empíricamente. El concepto de TFP también enfatiza los aspectos "formales", otro término opaco, de los actos de habla (147), en oposición a su contenido proposicional. Esto sugiere la necesidad de estudiar anormalidades de los procesos procedurales del pensamiento y del habla descritos por Levelt (36, 148).

En definitiva, el dilema no es elegir entre conceptos depuradamente descriptivos y ateóricos y otros conceptos teóricos inevitablemente sesgados. Más bien la tarea es utilizar los conceptos mas útiles para la tarea a realizar, fundamentando en forma explícita la eleción de uno u otro concepto. En este sentido, la noción de TFP continúa siendo útil en la medida que se hagan explícitos los supuestos que le son propios.

1.-Se ha criticado de la psicopatología no discutir abiertamente los supuestos conceptuales en que basa su práctica (149). Aquí se ha intentado exponer algunos de los conceptos que subyacen a la investigacion del TFP en esquizofrenia.

2.-La validez de la noción de TFP es cuestionable pese a que en su diagnóstico se haya logrado una alta confiabilidad entre evaluadores. Como se sabe, la fiabilidad es necesaria pero no suficiente para que un constructo sea válido (150, 151).

3.-La evaluación del discurso de otro individuo ocurre en la mente de quién escucha dicho discurso y es lógicamente independiente de lo que ocurre en la mente de quién lo emite. Por tanto, cuando se correlaciona un "puntaje" de TFP con una variable 'dura' como una activación cerebral medida por PET, se está observando la asociación entre una magnitud que depende de eventos mentales del interlocutor con otra magnitud que refleja la activación que tiene lugar en el cerebro del hablante (152).

4.-El OSM-IV refuerza el implícito de que el TFP es un fenómeno autónomo precisamente porque se declara 'ateórico' e incorpora una revisión parcial de la VR. Así genera la impresión de que es una constatación transparente de las cosas 'tal como son' y, en consecuencia, sus supuestos teóricos permanecen ocultos. Sin embargo, la realidad de la comunicación y del lenguaje anormal es bastante más compleja.

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Dirección para correspondencia:
Dr. G.E. Berrios,
Department of Psychiatry, University of Cambridge,
Addenbrooke's Hospital,
Cambridge, CB2 2QQ, United Kingdom.

Fecha de recepción: 18.07.2001