Problemas de salud mental y actitudes sociales en la ciudad de Sevilla. Resultados generales del estudio "Salud mental: imágenes y realidades"

Mental health problems and social attitudes in the city of Seville. Main results from the study: "Mental health: images and reality"

Marcelino Lópezª, Luis Fernández^b, Margarita Laviana^c, Almudena Aparicio^d, David Perdiguero^e, Ana María Rodríguez^f.

ªPsiquiatra y Sociólogo. Director de programas, evaluación e investigación. Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental (FAISEM). ^bPsiquiatra. Técnico del Departamento de programas, evaluación e investigación. FAISEM. 
^cPsicóloga Clínica. Coordinadora de Comunidades Terapéuticas de la Unidad Clínica de Gestión de Salud Mental del Hospital "Virgen del Rocío". SAS. 
^dLicenciada en Sociología. Departamento de programas, evaluación e investigación. FAISEM.  ^{]]> e}Estudiante de Psicología. Departamento de programas, evaluación e investigación. FAISEM. ^fAuxiliar de Enfermería. Comunidades Terapéuticas de la Unidad Clínica de Gestión de Salud Mental del Hospital "Virgen del Rocío". SAS.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: Se presentan los resultados generales del estudio "Salud Mental: imágenes y realidades", realizado en la población general de la ciudad de Sevilla y referido tanto a la prevalencia de problemas de salud mental como a las imágenes sociales hacia los mismos. El estudio reproduce la metodología desarrollada por el Centro Colaborador de la OMS de Lille (Francia) y aplicada en un número importante de estudios locales en paises de habla francesa.
Material y método: Estudio descriptivo transversal sobre una muestra de 920 personas mayores de 18 años, con dos instrumentos básicos: una entrevista diagnóstica estructurada (MINI) y un cuestionario socio-antropológico.
Resultados y conclusiones: Se obtiene una prevalencia general de salud mental del 19,4 %, con las variaciones esperables en función de los distintos problemas concretos y de las variables sociodemográficas clásicas. Y, en lo que respecta a las actitudes sociales, la población sevillana muestra perfiles similares a los de los estudios habituales sobre el tema, incorporando contendidos arcaicos derivados de la imagen tradicional de la "locura" a nociones formalmente más modernas como las de la "enfermedad mental" y la "depresión." En conjunto, parece que el estudio puede ser una alternativa razonable para obtener información local, utilizable en el trabajo contra el estigma y la discriminación en salud mental.

Palabras clave: Epidemiología psiquiátrica, Trastornos Mentales, Estigma, Actitudes sociales.

ABSTRACT

Key words: Psychiatric epidemiology, mental health problems, Stigma, Social attitudes.

Introducción

Hay un consenso creciente, entre quienes nos ocupamos del ámbito de la Salud Mental, con respecto al negativo papel que el complejo fenómeno social, que identificamos con el término "estigma", juega en la vida de las personas afectadas por trastornos mentales graves (1-9). A la luz de los conocimientos acumulados al respecto, se puede incluso sostener que las personas con este tipo de trastornos tienen dos fuentes de dificultades, una derivada directamente de la enfermedad o el trastorno que padecen y la otra del estigma que les afecta, siendo paradójicamente este último aspecto el más negativo y difícil de contrarrestar (1, 3, 6-11).

Por otra parte, aunque utilizamos un único término -"estigma"- parece claro que con él hacemos referencia a un complejo conjunto de aspectos interrelacionados pero diferenciables, tanto por sus efectos como por sus posibilidades de intervención (3, 4-8, 11). Así, con esa palabra de origen griego y que hace referencia a una "marca" o "señal" que identifica a determinados grupos y personas concretas que son objeto habitualmente de un cierto "descrédito" social (12), hacemos referencia al menos a tres tipos de fenómenos (4):

a) Un conjunto de actitudes sociales negativas hacia el grupo y las personas que lo componen y que, con distintas intensidades y matices, podemos detectar en una parte importante de la población; actitudes que, a su vez, incorporan una triple dimensión cognitiva, afectiva y conductual o conativa que resumimos respectivamente con los términos "estereotipo", "prejuicio" y "discriminación", si bien a este último aspecto preferimos denominarlo "propensión a la discriminación", para diferenciarlo del aspecto siguiente (3, 4, 14-17).

b) Una serie de consecuencias objetivas, directas e indirectas, que tienen también formas de anclaje institucional y determinan en conjunto distintos tipos de discriminación efectiva hacia dichas personas (3, 4, 7-10, 17-21).

Todos esos aspectos vienen siendo objeto de preocupación y por tanto de estudio durante ya varias décadas, en relación con distintos colectivos y, especialmente, con el de las personas con trastornos mentales graves (1, 3, 7, 11, 23). Si bien lo que interesa más directamente a dichas personas son los aspectos de lo que denominamos discriminación efectiva y autoestigma, el tema de las actitudes poblacionales ha sido objeto de atención preferente por suponer que las mismas constituyen el núcleo de este grave fenómeno social.

Las imágenes sociales de la enfermedad mental en la población general

Uno de los aspectos centrales en los estudios sobre actitudes es el referido a las creencias, imágenes y opiniones que distintas personas refieren sobre los miembros del colectivo, aspectos que por su carácter mayoritariamente erróneo y distorsionado englobamos bajo el término "estereotipo" (1-4, 7, 12, 14, 15, 17, 24-30). Como hemos señalado al inicio, este es uno de los componentes de lo que desde la Psicología Social se denominan actitudes, componente cognitivo no siempre fácil de separar del afectivo, ni a la hora de medirlo ni a la de considerar sus efectos recíprocos. De hecho, en el marco de las teorías de las actitudes, hay un debate abierto sobre la prioridad de los componentes cognitivos y afectivos en cuanto a su papel determinante sobre los conductuales y, especialmente, sobre las conductas reales que derivarían de las actitudes (1, 3, 4, 14, 16, 31-33).

Pero además de ese debate, que podemos considerar "interno" al enfoque de las actitudes, clásico ya en las ciencias sociales, hay uno más general sobre el modelo teórico desde el que es más productivo abordar el estudio de las creencias poblacionales y que afecta a cómo conceptualizar eso que hemos denominado coloquialmente "creencias" o "imágenes" (25, 27). En concreto, desde la Psicología Social se ofrecen marcos teóricos o "paradigmas" no siempre coincidentes o, al menos, compatibles, como son los relacionados con las actitudes sociales, los mecanismos de cognición social o las representaciones sociales (1, 14-16, 21, 27, 34-37).

En concreto, el abordaje de estas creencias e imágenes sociales puede hacerse de manera productiva desde el marco teórico de las representaciones sociales (27) y la influencia de ese modelo es clara en el estudio original que hemos reproducido en Sevilla (38-40). Modelo que incorpora elementos nuevos de interés, además de poner el acento en el carácter social de los procesos de generación (creación y refuerzo) de las creencias e imágenes sociales propias del estigma (27, 36, 37), retomando aspectos que ya estaban sin embargo en los planteamientos originales de la teoría de las actitudes sociales (35, 41). Pero que plantea también dificultades epistemológicas, al acercarse demasiado a algunas de las posiciones idealistas del llamado postmodernismo (42-44), bajo la forma de un, en nuestra opinión, más que discutible "constructivismo social" (45).

Pero además de esta primera diferencia, hay también diversidades, quizás excesivas, en cuanto a las metodologías concretas de estudio, con multiplicidad de diseños e instrumentos que hacen difícil la comparación entre momentos y contextos sociales. Y, más allá de todo esto, quedan también sin resolver de manera satisfactoria aspectos como:

a) la entidad real y las relaciones entre las creencias, las emociones y las predisposiciones para la acción,

b) las relaciones finales entre estos tres aspectos y la conducta real,

d) y, finalmente, cuál es la evolución de estos distintos aspectos y el papel que en ella juegan los cambios en los conocimientos científicos, las prácticas sociales (especialmente el desarrollo de sistemas comunitarios de atención) y distintas intervenciones concretas tanto profesionales como no profesionales.

Debates (1, 3, 27, 35, 42-44) que no solo tienen un interés académico o científico sino que presentan implicaciones prácticas, no siempre evidentes, para el diseño y desarrollo de programas de lucha contra el estigma y sus consecuencias. Pero en los que no podemos entrar aquí de manera directa y detallada. De hecho, pese a la radicalidad con la que en ocasiones se defienden unas y otras posiciones, creemos que hay un terreno común suficiente para situar las posibilidades de intervención y es a ese espacio común al que vamos a hacer referencia en el texto que sigue, sin perjuicio de volver posteriormente en la discusión a algunos de los temas controvertidos.

En el conocimiento acumulado sobre el tema parece claro (3, 4), por un lado, que los aspectos cognitivos de eso que llamamos actitudes son los más fáciles de explorar pero no siempre los más importantes a la hora de determinar conductas reales ni, especialmente, a la hora de servir de base para cambios significativos en el fenómeno del estigma. Y, por otro, que, aunque las actitudes hacen referencia a estados y procesos individuales, que se detectan y miden en personas concretas, tienen un componente social evidente, tanto en su origen como en su evolución y cambio.

En ese marco, los estudios disponibles ponen el acento en una serie de rasgos comunes (3-4, 24-30, 38-40, 46-52), al menos en las sociedades que podemos denominar "occidentales", ya que las variables sociales y culturales juegan también un papel si bien no siempre bien conocido (3, 4, 53). En el caso de entornos sociales próximos al nuestro, la mayoría de la población atribuye a las personas con trastornos mentales graves características en gran parte erróneas, ya que, en el mejor de los casos, suponen una generalización abusiva de rasgos parciales y de carácter no siempre permanente, que afectan como mucho a una minoría del colectivo pero pretenden caracterizarlo por completo (3, 4). Así, se refieren en los estudios imputaciones de peligrosidad, extrañeza e imprevisibilidad extremas, imposibilidad de curación o mejoría importante y, por tanto, imposibilidad de desarrollar una vida normal. Además de un importante desconocimiento sobre las posibles causas de este tipo de enfermedades y sobre los servicios e intervenciones disponibles (46, 47, 50, 54).

Aspectos cognitivos que se mezclan con sentimientos negativos, entre los que predominan el miedo, la desconfianza, la sensación de diferencia y separación ("ellos" y no "nosotros"), junto a una ocasional forma de piedad siempre distante. Y todo ello unido, cuando se exploran conductas potencialmente asociadas mediante los clásicos estudios de "distancia social" (46, 48, 49), a una predisposición a mantener la separación y, en definitiva, a distintas formas de discriminación hacia las personas con este tipo de problemas (3, 4).

Hay que considerar que, como ya hemos referido, esos aspectos tienen matices importantes en relación con algunas variables personales y sociales. Y también que, tanto el origen como la reproducción y en su caso su evolución y cambio, están sujetos a una importante complejidad de factores e interacciones, entre las que no hay que olvidar el papel de los medios de comunicación (51). Lo que, entre otras cosas, hace especialmente compleja la tarea de luchar para disminuir sus negativos efectos sobre las personas con trastornos mentales graves (3, 4).

Además, este conjunto de reacciones no es el mismo en relación con distintos tipos de problemas que, pese a ser englobados de manera simplificada bajo el término común de "enfermedades" o "trastornos mentales", presentan diferencias importantes en términos de extensión, dificultades personales y repercusiones sociales. Pero, aunque es verdad que las actitudes varían según se refieran a problemas del tipo de las psicosis o de las neurosis y parecen evolucionar hacia un mejor conocimiento y una mayor tolerancia social hacia problemas como la depresión o la ansiedad (3, 4, 54), sigue notándose el peso de las imágenes tradicionales. Imágenes que se han ido articulando históricamente en torno al grupo minoritario de personas con trastornos mentales graves y situaciones sociales desfavorables ("la locura") (3, 4), pero cuyo efecto negativo se nota incluso en referencia al conjunto de problemas de salud mental, incluyendo los que podemos considerar como más próximos y en todo caso de mucha mayor prevalencia poblacional (5, 9, 55).

El estudio "salud mental: imágenes y realidades". Antecedentes y características básicas

Como antecedente del proyecto hay sin embargo que hacer referencia a que, ya en el marco de la primera fase de la Reforma Psiquiátrica, el Instituto Andaluz de Salud Mental (IASAM) desarrolló dos estudios de interés sobre el tema, integrados en las actividades previas al proceso de transformación de servicios y prácticas profesionales que dicho organismo realizó en su corta existencia (1985 y 1990) (56, 57). En concreto, se trata, por un lado, de un estudio sobre actitudes de la población andaluza (58), en línea con otros realizados en el mismo periodo en otras Comunidades Autónomas (59-61), en nuestro caso con una muestra de 1.500 personas de la población general y 500 de profesionales sanitarios, generales y especializados en Salud Mental (58). Y, por otro, de un estudio sobre el tratamiento de informaciones relacionadas con la enfermedad mental en los medios de comunicación escrita de mayor difusión en la Comunidad Autónoma (62).

En ese contexto nos pareció útil el proyecto que, desde hace ya varios años, viene desarrollando el Centro Colaborador de la OMS de Lille, bajo el nombre genérico de "La Salud mental en la población general: imágenes y realidades" (38-40). El proyecto, que se ha replicado con idéntico diseño en distintas localidades de Francia y distintos paises del mundo de habla francesa, incluye a este respecto tres aspectos de interés (63):

a)Una encuesta "socio-antropológica", orientada por el modelo de las Representaciones Sociales, que intenta describir los contenidos asociados a algunos términos relacionados con la enfermedad mental ("locura", "enfermedad", "depresión") en áreas o dimensiones significativas.

b)Una encuesta de prevalencia, asociada a la anterior, que trata de medir la proporción de personas que presentan distintos tipos de problemas de salud mental.

c)Y un procedimiento de "movilización social" que, desde la recogida a la difusión de la información, pretende incidir en un cambio positivo de las visiones sociales de la enfermedad mental así como crear una red de apoyo al trabajo comunitario. Procedimiento que se realiza a nivel local, desde los servicios territoriales de salud mental, dirigiéndose preferentemente a autoridades locales y profesionales de los medios de comunicación (38-40, 64).

Como veremos posteriormente, en conjunto, el proyecto se basa en una opción metodológica con aspectos tanto positivos como negativos, cuyo balance es necesario tener en cuenta. Así, por empezar por los aspectos más problemáticos (sobre los que volveremos en el apartado de discusión), presenta dos puntos débiles. Uno es el uso de un procedimiento de muestreo no aleatorio sino basado en cuotas, es decir en la construcción de una muestra similar a la población en relación con algunas variables sociodemográficas básicas, procedimiento que no permite asignar con precisión estadística márgenes de error a las estimaciones poblacionales (65). Y el otro, de menor entidad pero también a tener en cuenta, son los instrumentos ya que el primero de ellos es uno más entre los múltiples existentes, aunque no cuenta con datos publicados de validez y fiabilidad, y el segundo (MINI, derivado del CIDI (66, 67)) es quizás demasiado simple para los estándares habituales de investigación epidemiológica en población general (68-70), aunque con la ventaja de su mayor facilidad de aplicación.

Tiene sin embargo dos aspectos positivos que sirven de contrapeso a estas debilidades. Uno es el de la facilidad del proceso que ambas opciones metodológicas (muestreo por cuotas e instrumentos manejables) condicionan y que permite su replicación en distintos niveles locales, por parte de equipos no especializados en la investigación epidemiológica. Y el otro, también derivado de este, es la ya referida existencia de un considerable volumen de datos, con más de 60.000 personas entrevistadas, procedentes de distintos lugares de habla francesa en Europa, América, Asia y África (63). Base de datos que puede permitir comparaciones interculturales de interés.

En nuestro caso hemos utilizado básicamente los dos primeros aspectos, ya que, como veremos a continuación, la organización y desarrollo del estudio se realizó de manera diferente, con participación de la estructura regional de FAISEM y no de los servicios locales de salud mental y sin "movilización social" previa. La recogida de información se realizó en la ciudad de Sevilla entre finales del 2006 y principios del 2007 y en este primer artículo se describen los datos generales obtenidos en las dos areas exploradas (prevalencia de problemas y actitudes). Posteriormente, y ya solo en relación con las "imágenes sociales", intentaremos presentar distintos análisis más específicos, incluyendo correlaciones entre distintas variables, así como, finalmente, datos comparativos con los distintos países de habla francesa.

Como acabamos de exponer, el estudio realizado en Sevilla se basa en un diseño más general del Equipo de Lille (71), enmarcado en un proyecto transnacional, por lo que un objetivo general del mismo era comprobar sus posibilidades de aplicación en contextos de habla hispana. Por ello se mantuvo el diseño metodológico inicial, cuya relativa facilidad de aplicación contrapesa la perdida de una mayor potencia epidemiológica del estudio.

Objetivos

Además de ese objetivo general, en sentido estricto, el estudio pretendía cubrir tres objetivos más concretos, los dos primeros en el terreno del conocimiento y el tercero en el de la intervención práctica contra el estigma asociado a personas con trastornos mentales graves:

1. Estimar la prevalencia de grandes grupos de problemas de salud mental en la población general de la ciudad de Sevilla.

2. Estimar el grado de conocimiento y las "imágenes mentales" que dicha población asocia a distintas categorías de personas con enfermedades mentales graves.

3. Utilizar esa información para trabajar con agentes sociales clave, de cara a modificar las actitudes sociales negativas de la población hacia dichas personas.

Diseño y metodología

En relación, por tanto, con la encuesta hay que hacer referencia a los siguientes aspectos que permiten caracterizarla:

Tipo de estudio: observacional transversal en población general de 18 años o más.

Muestra: 900 personas (aunque en la práctica se entrevistaron 920), por el metodo de cuotas, teniendo en cuenta edad, sexo, nivel educativo y profesión. Es decir que se obtiene la información de un grupo de personas que se ajustan, en dichas variables, a idénticas proporciones que la población general de la ciudad de Sevilla, pero sin hacer intervenir un procedimiento aleatorio.

Instrumentos: los ya referidos en relación con el estudio original (38, 40, 71), además de dos de carácter complementario, es decir en conjunto 4, con un tiempo total de aplicación estimado en 60-75 minutos:

a. Un cuestionario socio antropológico, elaborado por el grupo de Lille, que mide la asociación de determinadas dimensiones, clásicas en los estudios de actitudes poblacionales hacia personas con trastornos mentales, a tres tipos de categorías relacionadas ("locura", "enfermedad mental", "depresión") (71). Requiere 25-30 minutos para su aplicación.

b. Una entrevista diagnóstica estructurada, el MINI (66), traducida del original inglés y que puede ser manejada por personal entrenado sin experiencia profesional específica de salud mental, aunque con una supervisión especializada, sobre todo para algunos casos de diagnóstico especialmente dificultoso (Psicosis). Requiere a su vez 20-25 minutos.

c. Una hoja complementaria para recoger información sobre acceso a servicios en las personas identificadas como teniendo algún problema de salud mental.

d. Un cuestionario sociodemográfico.

Procedimiento: en primer lugar y en relación con los instrumentos se realizó su traducción y retraducción desde las versiones francesas, utilizando en alguno de ellos material ya traducido por los servicios de Salud Mental de Asturias que, paralelamente, se implicaron también en el proyecto.

Análisis estadístico: para poder integrar los datos con los del proyecto general (incluyendo su Base de datos global) y facilitar así las comparaciones internacionales, se utilizó el programa EPIINFO (versión 6.04 d, de 2001), empleado en los distintos estudios locales realizados por el grupo de Lille. En el presente artículo utilizamos solamente estadísticas descriptivas para los resultados obtenidos de los distintos instrumentos.

Resultados

En el estudio se entrevistaron finalmente un total de 920 personas que reunían los criterios fijados por el procedimiento establecido, obteniéndose una muestra que, como puede verse en la Tabla 1, básicamente refleja la composición sociodemográfica de la población sevillana adulta (de 18 o más años de edad).

La Tabla muestra en efecto que las diferencias son mínimas, salvo en 3 grupos profesionales. En dos de ellos parece que las diferencias pueden reflejar confusiones menores en la asignación de determinadas profesiones a "cuadros superiores" y "cuadros medios" (la suma global de ambos es similar en la muestra y en la población general), aunque hay más dudas en el caso del exceso de "agricultores" que, sin embargo, suponen únicamente 16 personas entrevistadas, por lo que su repercusión en el conjunto es mínima.

La prevalencia de problemas de salud mental en la muestra

En primer lugar y en relación con este primer objetivo del estudio, las Tablas 2, 3 y 4 muestran los resultados obtenidos en la encuesta a partir de las respuestas al MINI, con los datos globales en la primera de ellas y con su distribución según algunas variables sociodemográficas las otras dos. Hay que tener en cuenta, a la hora de interpretar los datos, la peculiar manera en que este instrumento los ordena, calculando prevalencias que difieren en sus periodos de referencia para distintos tipos de problemas (66), lo que hace especialmente difícil establecer un cuadro general de la patología detectada y, por tanto, compararlas con estudios realizados con instrumentos diferentes (39).

En la primera de dichas Tablas, la nº 2, podemos ver que la cifra global de personas que reúnen criterios de al menos un problema de salud mental suponen, en sentido estricto, el 19,4 % del total de la muestra (excluyendo aquellas personas que presentan sintomas de insomnio o riesgo de suicidio sin reunir los criterios diagnósticos de algún trastorno o enfermedad mental definida). Cifra que se nutre fundamentalmente, como era de esperar a partir de la información epidemiológica disponible (5, 9, 68, 73-76), de cuadros de ansiedad y depresión. Cuadros entre los que se da un porcentaje importante de comorbilidad, como puede verse comparando las cifras totales y las sumas de los distintos subgrupos.

Hay un número mucho menor de personas con trastornos de tipo psicótico y también un número relativamente bajo de personas con trastornos derivados del consumo de substancias que crean dependencia, datos que contrastan especialmente en lo referido al alcohol, con las estimaciones razonables derivadas del consumo (72), si bien no difieren tampoco de los resultados obtenidos en otros estudios epidemiológicos en poblacion general (68, 73-76). Y, finalmente hay un número relativamente importante de personas con riesgo de suicidio, si bien en la mayoría de los casos no elevado, así como con sintomas de insomnio.

En conjunto son datos que parecen corresponderse con los obtenidos en estudios de diseño y metodología más sofisticada, tanto en nuestro país como en otras sociedades más o menos similares a la nuestra (5, 9, 68, 73-76), poniendo de relieve una vez más la importancia de los problemas de salud mental en la población adulta.

Los datos que hemos obtenido en relación con las clásicas variables sociodemograficas indican también aspectos de interés. Así, la Tabla 3 permite ver, por ejemplo, la mayor prevalencia en las mujeres, especialmente derivada de la de trastornos depresivos y de ansiedad, las escasas diferencias por tramos de edad, dentro de la edad adulta, o la mayor prevalencia de la mayoría de los problemas en personas separadas y viudas.

Y también, como resume la Tabla 4, la asociación de muchos trastornos a menores niveles educativos y de ingresos familiares, así como a una situación laboral no activa. Aspectos que habría que matizar más en relación con distintos tipos de problemas, si bien ese analisis desborda las intenciones de este primer artículo, limitado a los datos de carácter más general.

Y lo mismo sucede cuando combinamos esta información con la procedente de la Hoja complementaria, que interroga sobre las repercusiones de los problemas y el recurso a distintos sistemas de atención, aspectos cuya información se resume en sus aspectos más generales en las Tablas 5 y 6.

Por su parte, la Tabla 6 pone de manifiesto que menos de la mitad de las personas de la muestra que presentaban algún tipo de problema de salud mental acudió por ese motivo a algún profesional sanitario, siendo en la mitad de tales casos los profesionales no especializados la fuente de ayuda buscada, proporción muy superior a la ayuda especializada de salud mental (Psiquiatría o Psicología Clínica). Además, solo un porcentaje muy bajo de dichas personas fue hospitalizado por este tipo de problemas.

Por otro lado, el tratamiento más habitual es la medicación, si bien hay un número significativo de personas que refieren alguna intervención psicoterapéutica. Más elevada es la cifra de personas que mencionan haber recibido algún tipo de ayuda o apoyo informal.

Aspectos que, de nuevo, encajan en el marco general de la investigación epidemiológica en salud mental (5, 9, 55, 68, 74, 75, 79).

Actitudes e imágenes sociales hacia la "locura", la "enfermedad mental" y la "depresión"

En relación ya con el segundo objetivo del estudio, presentamos a continuación los resultados más relevantes obtenidos de la aplicación del cuestionario socio-antropológico. Para resumir la información obtenida hemos recurrido a elaborar, en los Gráficos 1-4, unos diagramas que recogen el porcentaje de respuestas que consideran determinadas afirmaciones o características como adscribibles a las categorías de "loco o loca", "enfermo o enferma mental", "depresivo o depresiva" o, en el caso de las preguntas del Gráfico 1, a ninguna de las tres. Aunque el cuestionario facilita mucha más información, este resumen permite tener una visión de conjunto de los significados comúnmente asociados a esas categorías relacionadas con problemas de salud mental.

En concreto el Gráfico 1 refleja comportamientos que incorporan dimensiones de violencia, extrañeza y posibles sintomatologías psíquicas y que los sujetos deben atribuir a esas tres categorías generales. Y, a su vez, el porcentaje de respuestas que consideran que dichas afirmaciones o caracteristicas corresponden a comportamientos "normales" o "anormales" y "peligrosos" o "no peligrosos".

Los perfiles de las respuestas permiten ver las diferencias entre dichas categorías y en que medida la consideración de la locura y la enfermedad mental se diferencian relativamente poco, incluyendo aspectos que se relacionan con la anormalidad y la peligrosidad en la mayoría de los casos. Y como la depresión tiene características diferentes para una mayoría de las personas entrevistadas, asociándose a comportamientos que, salvo en el intento de suicidio, pueden ser considerados no normales pero en ningún caso peligrosos.

Así, resulta especialmente significativo que más del 25% de las personas entrevistadas consideran rasgos definitorios de "la locura" 6 de los 7 items relacionados con la violencia (todos menos el intentar suicidarse), porcentajes solo igualados por los relativos a comportamientos extraños y a la sintomatología más clásica (delirios y alucinaciones). Resultados que no son muy distintos en el caso de "la enfermedad mental", si bien disminuye aquí ligeramente el porcentaje relativo a actos violentos, subiendo los correspondientes al suicidio (el 30,9% frente a solo el 17% que lo atribuyen a la locura) y a la violencia hacía si mismo (47,2% frente a 31%), pero disminuyendo los relacionados con cometer un asesinato (18% frente a 38,2%), una violación (26,6% frente a 37,6%) o, en menor medida, un incesto (27,1% frente a 32,6%). Baja también el porcentaje de respuestas que relacionan la "enfermedad mental" con comportamientos extraños y aumenta, por el contrario, el de las que parecen referirse a sintomas o enfermedades específicas (delirios y alucinaciones, deficiencia y crisis o convulsiones).

Y, por el contrario, las respuestas mayoritarias que caracterizan la imagen de "la depresión" se alejan claramente de estos perfiles, así como de las asignaciones de peligrosidad. Hay que destacar también, en sentido positivo, que hay un número importante de personas que considera que muchos comportamientos violentos o extraños así como los relacionados con el consumo de sustancias, no tienen porqué adscribirse automáticamente a esas tres imágenes básicas explorados en la encuesta.

El Gráfico 2 agrupa afirmaciones relativas al grado de conocimiento y responsabilidad, así como capacidad de curación y de acogida familiar de esas tres categorías "profanas" relacionadas con problemas de salud mental. Aquí predominan nuevamente las atribuciones tradicionales, en este caso de falta de responsabilidad y autoconciencia e imposibilidad de curación, pero también el conocimiento de la discriminación. Y se registran también algunas diferencias significativas en cuanto a una mayor responsabilidad, menor exclusión y mayor aceptabilidad y posibilidad de tratamiento de las personas con depresión.

No deja de llamar la atención, sin embargo, que incluso en el caso de la depresión, la mayoría de las personas entrevistadas consideran que las afectadas por este tipo de problemas deberían ser tratadas incluso en contra de su voluntad (el 81% en el caso de un loco o una loca, el 83,2 % en el de un o una enferma mental y el 72,6 % en el caso de una depresiva o un depresivo). También hay que señalar que, pese a considerarlo una carga importante, hay una afirmación de aceptación personal y familiar de las personas afectadas, mayor en el caso de personas con depresión. Afirmación sin duda positiva, aunque quepa la sospecha del efecto de la llamada "corrección política" en ese tipo de respuestas (3).

La información se completa en el Gráfico 3 con las características que permiten reconocer a alguien como incluido en dichas categorías, así como con las posibles causas de las mismas. Y en el Gráfico 4 con las intervenciones y profesionales que se consideran útiles en cada una de ellas.

Pero llama la atención también, en relación con las posibles causas, la inversión del peso atribuido al "origen físico" y a los "acontecimientos vitales" entre la locura y la enfermedad mental, caracterizándose esta última por un supuesto origen físico en más del doble de las respuestas (52,4% frente al 22,6% en el caso de la locura).

Merece la pena destacar finalmente, ya en el Gráfico 4, que pese a las diferencias ya referidas, en todos los casos (locura, enfermedad mental y depresión) se considera necesaria la intervención de un o una profesional de la psiquiatría en mucha mayor proporción que alguno o alguna de la salud general.

Discusión y Conclusiones

Como explicábamos en la presentación, el estudio, cuyos principales resultados acabamos de resumir, pretendía reproducir en la ciudad de Sevilla un proyecto de investigación que cuenta ya con una larga historia de realizaciones en diferentes lugares y paises de habla francesa. En concreto el Centro Colaborador de la OMS en Salud Mental de la zona metropolitana de Lille lleva varios años replicándolo con el mismo diseño y abarcando ya más de 60.000 personas en Francia y otros paises de habla francesa de diferentes continentes (63). Países a los que hay que añadir recientemente estudios similares en Grecia, Italia y ahora España (Andalucía y Asturias). Han reunido así una información, basada en criterios comunes, de gran envergadura e interés.

Esa extensión y las posibilidades de comparación intercultural que establece explican el interés del proyecto y consideramos que justifican nuestra opción de replicarlo, a pesar de algunas debilidades metodológicas del estudio y las limitaciones que las mismas introducen en la valoración de los resultados obtenidos.

En efecto, como explicamos también en la introducción, el diseño metodológico del estudio buscaba facilitar su desarrollo por parte de equipos locales de salud mental, en un proceso de "investigación-acción" que les permitiese movilizar iniciativas locales contra el estigma, combinando informaciones sobre "la realidad" de los problemas de salud mental en la población y sobre las "imágenes sociales" hacia la misma71. El precio a pagar por esa facilidad son las limitaciones metodológicas que, como ya hemos referido tienen que ver básicamente con dos aspectos: el procedimiento de muestreo y el instrumento de recogida de información sobre prevalencia.

De hecho y en relación con el primer aspecto, el muestreo por cuotas tiene una utilidad limitada en los estudios epidemiológicos. Utilizado en estudios de mercado por su facilidad y menores pretensiones de precisión, no permite, a diferencia de los procedimientos "estándar" basados en la aleatoriedad, establecer con precisión estadística las estimaciones de las medidas poblacionales (sus márgenes de error), no asegurando por ello la representatividad poblacional de los resultados obtenidos en la muestra en la misma medida en que lo hacen los procedimientos probabilisticos (65).

Y, en referencia al segundo, el MINI, versión resumida del CIDI (66, 67), tiene también una menor validez para establecer diagnósticos que otros instrumentos más complejos (70), suministrando además una información algo complicada (menos homogénea) en términos de medidas de prevalencia (66). Tiene, eso sí, la ventaja de su fácil aplicación, lo que lo convierte en una opción razonable para estudios locales de objetivos no estrictamente epidemiológicos (71).

Como puede verse sin embargo en la Tabla 7, en nuestro caso, tanto las cifras globales de prevalencia, como las relativas a trastornos depresivos y ansiosos son superiores a las obtenidas en nuestro país con el CIDI en el estudio ESEMeD (73, 76, 77), si bien estas últimas son bajas, tanto en relación a los resultados del mismo estudio en otros países (73, 74), como a los obtenidos en el nuestro en anteriores investigaciones realizadas con otros diseños y diferentes instrumentos (con cifras que van desde el 8,1 al 21,7 % en hombres y del 18,7 al 36,1% en mujeres) (80). Pero algo similar sucede en el caso de Francia, en el que los datos agregados obtenidos en el estudio, en este caso con un número de sujetos muy superior, son también significativamente más altos que los obtenidos de la muestra francesa del estudio ESEMeD (39, 73).

Diferencias que es difícil saber en que medida responden a variaciones en la capacidad de medida del instrumento utilizado (diferentes "puntos de corte" y combinaciones de sensibilidad y especificidad del MINI, el CIDI y otros instrumentos diagnósticos de uso epidemiológico), a los distintos periodos de prevalencia utilizados en las medidas (de hecho las cifras del estudio, tanto en Sevilla como en el conjunto de la muestra de Francia metropolitana, se sitúan entre las estimaciones de prevalencia anual y de prevalencia vida del estudio ESEMeD) o, en nuestro caso, a diferencias específicas de la población urbana de Sevilla.

Y, a su vez, nuestras cifras son inferiores a las francesas, repitiendo en un nivel más bajo, la pauta reflejada en relación a dicho estudio europeo (73), si bien las diferencias metodológicas entre ambos tipos de estudio hacen un tanto arriesgadas las comparaciones estrictas (39). Parece con todo que la información obtenida entra dentro de lo razonable, con las excepciones por otro lado lógicas de los trastornos psicóticos (su escasa prevalencia poblacional hace poco precisa la cifra encontrada en una muestra de 900 personas) y los debidos al consumo de substancias (con la sospecha de una tendencia a no declararse en entrevistas de este tipo).

Lo mismo sucede con los datos referidos tanto a las repercusiones en la vida coti diana y ámbitos relacionales y laborales como al recurso a procedimientos y profesionales sanitarios, básicamente concordantes con datos internacionales (55, 74, 75, 77-79) y, en el caso de estos últimos datos, acomodándose al ya clásico modelo de Golberg y Huxley (81), a punto de cumplir ya casi 30 años pero todavía útil.

No era sin embargo este el interés principal del estudio, más allá de mostrar una vez más la magnitud de los problemas de salud mental, que parecen afectar también en el caso de Sevilla, al 20 % (en este caso "uno de cada cinco") de la población. De hecho, nuestro interés se centra fundamentalmente en la exploración de las imágenes sociales hacia la enfermedad mental que permite la encuesta socio-antropológica diseñada por el grupo francés (38, 40, 71).

En conjunto, las respuestas mayoritarias de las personas entrevistadas y, por tanto, razonablemente también las del conjunto de la población sevillana adulta, adscriben a las personas que consideran "locas" o "enfermas mentales" los rasgos invariables del estereotipo tradicional: violencia, incomprensibilidad, falta de responsabilidad sobre sus actos, incurabilidad y en definitiva peligrosidad. Respuestas con matices menores entre esas dos primeras categorías, pero con mayores diferencias hacia aquellas que se etiquetan de "depresivas", menos proclives en su opinión a la violencia, más cercanas y fáciles de curar y en definitiva menos peligrosas. Aunque muchos aspectos del estereotipo tradicional siguen pesando incluso en las imágenes relativas a la depresión, como ejemplifica la supuesta conveniencia de tratarlas aun cuando ellas no quieran.

Resultados que en conjunto no difieren de manera significativa del núcleo fundamental del conocimiento acumulado al respecto en distintos estudios en países de nuestro entorno (3, 4, 24-30, 38, 39, 46-52, 54, 84-86).

Pero, más allá de las descripciones formales de los perfiles de esas tres entidades o imágenes profanas, los datos del estudio permiten también establecer algunas hipótesis sobre la evolución de esas imágenes sociales hacia la enfermedad mental. Así, da la impresión de que la visión tradicional de la locura sigue estando detrás de las imágenes sociales y, en general, de lo que podemos considerar componentes cognitivos de las actitudes hacia las personas con problemas de salud mental, con ligeros cambios de matiz cuando comparamos "locura" y "enfermedad mental", y con alguna diferencia mayor con respecto a la "depresión". Parecería que la noción, más moderna, de "enfermedad mental" incorpora componentes médico-biológicos, pero sigue arrastrando los contenidos clásicos de violencia, falta de control, imposibilidad de curación y peligrosidad, tradicionalmente ligados a la "locura". Y que incluso la noción de "depresión" incorpora muchos de esos contenidos, aunque abre la vía a una percepción distinta, más próxima a lo que puede sucedernos a cada uno de nosotros. Pero, en conjunto, el peso de las imágenes tradicionales se mantiene pese a los nuevos términos y explicaciones sanitarias, poniendo de relieve una vez más la complejidad del tema y el peso de factores no estrictamente cognitivos en su mantenimiento, reproducción y resistencia al cambio (1, 3, 4, 14-16, 31-36, 47, 83-86).

Hay muchos más aspectos que deberemos analizar posteriormente, en relación con las variaciones y matices que introducen las variables sociales clásicas, pero estos perfiles globales se mantienen básicamente definiendo gran parte del trasfondo que regula la relación de sectores mayoritarios de nuestras sociedades con las personas con problemas de salud mental. Aspectos que básicamente no difieren, en el caso de Sevilla, de los encontrados en otros paises y territorios de nuestro entorno, si bien las variaciones son considerablemente mayores cuando comparamos la información con poblaciones de otros contextos culturales, como intentaremos mostrar en un artículo posterior.

Como conclusión cabe por tanto decir que, por un lado, el procedimiento del estudio, diseñado por el grupo de Lille, muestra su factibilidad y adecuación, especialmente en contextos de servicios locales que no pueden manejar los procedimientos de investigación epidemiológica más sofisticados y costosos (76), incluyendo dos tipos de informaciones útiles para su trabajo en general y para la lucha contra el estigma en particular.

Y, por otro, que, en ese sentido, los resultados del estudio refuerzan dos ideas básicas en este campo. La primera es la importancia de los problemas de salud mental en la población general, que se ve afectada en un porcentaje considerable (alrededor del 20 % de la población) por algún tipo de ellos.

Y la segunda, la paradójica persistencia de un conjunto de ideas y sentimientos tradicionales, básicamente erróneos y ligados a prácticas arcaicas de manejo social de estos problemas. Ideas y sentimientos -"imágenes"- que siguen siendo el núcleo de las barreras sociales que dificultan una correcta atención y el ejercicio de derechos ciudadanos básicos a muchas de las personas afectadas, especialmente a aquellas que padecen trastornos mentales graves (3, 4, 87).

Como muestra también nuestro estudio, este grupo de personas es claramente minoritario en el conjunto de aquellas que padecen algún tipo de trastorno o enfermedad mental, pero son ellas, sin embargo las que siguen siendo el referente básico del estigma. Y aunque, como es sabido (3, 4), este les afecta especialmente, no deja sin embargo de extender sus negativos efectos al conjunto, incluyendo repercusiones sobre los propios sistemas de atención e incluso, más allá de ellos, sobre la calidad global de nuestras sociedades y sistemas de convivencia (3, 5, 9, 88).

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Dirección para correspondencia:
Marcelino López (marcelino.lopez@juntadeandalucia.es)

Recibido: 16/09/2009; 
Aceptado con modificaciones: 04/11/2009