Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento

Cocaine: a review of addiction and treatment

Irantzu González Llona^a; Sumant Tumuluru^b; Miguel Ángel González-Torres^c y Moisés Gaviria^d

^a Servicio Vasco de Salud, Osakidetza, España.
^{b y d} Departamento de Psiquiatría. Universidad de Illinois - Chicago, Estados Unidos.
^c Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Basurto, España. Departamento de Neurociencias. Universidad del País Vasco, España.

RESUMEN

La cocaína es la droga responsable de más muertes en España. A pesar de una disminución del consumo en los últimos años, la prevalencia continúa siendo alta y es común hallarla en la práctica clínica. Si unimos a ello la peligrosidad del tóxico por su alta capacidad adictiva, las frecuentes y graves complicaciones que acarrea y la dificultad para su abandono, tenemos motivos de sobra para plantear una revisión tanto de su origen como de su estado actual, su abordaje clínico, y los retos para un futuro.

Palabras clave: cocaína, revisión, origen, adicción, tratamiento.

ABSTRACT

Cocaine is the drug responsible for more deaths in Spain. Despite a decrease in consumption in recent years, the prevalence remains high and is common to find it in clinical practice. If you join it the danger of toxic because it's addictive high capacity, frequent and serious complications involved and the difficulty of abandonment, we have every reason to propose a revision of both its origin and its present, its clinical approach, and challenges for the future.

Key words: cocaine, review, origin, addiction, treatment.

La cocaína es una droga ilegal altamente consumida con graves consecuencias orgánicas, psiquiátricas y sociales. Aunque cada vez la información disponible es mayor, es probable que el abordaje del problema aún diste de ser el adecuado dada la frecuencia del consumo y de sus complicaciones. El DSM IV-TR recoge de forma extensa diferentes trastornos relacionados con ella, bien por el propio consumo (intoxicación, abuso o dependencia), o inducidos por él (abstinencia, delírium, psicosis, ansiedad y alteración del ánimo, del sueño o sexual).

Es esencial conocer el contexto que envuelve al mundo de la droga y las consecuencias que acarrea para un mejor abordaje asistencial.

Epidemiología

En la Unión Europea la cocaína es, tras el cannabis, la droga ilegal de mayor consumo entre los adultos jóvenes. Alrededor de 7,5 millones de jóvenes europeos de entre 15 y 34 años la han probado en alguna ocasión. La prevalencia media de consumo alguna vez en la vida se sitúa en el 5,3%. Sin embargo, cinco países superan esta cifra y, entre ellos, se encuentra España (1).

En España, entre 1994 y 2004 el uso de cocaína creció en todos los sectores de la población. En 2005, el 7% de la población de 15 a 64 años la había probado alguna vez, el 3% en los últimos doce meses y un 1,6% en el mes previo a ser encuestado. Tras una posterior estabilización (2005-2007), en el 2010, por primera vez el consumo descendió, encontrándose como excepción un incremento del consumo experimental entre los 20 y 45 años (de un 7% en 2005 a un 10,2% en 2010) (2).

Respecto al País Vasco, en 2010 y en el mismo grupo de edad, el 7,1% había consumido alguna vez en su vida, el 1,6% en el último año y el 1,1% en el último mes (3).

Junto con la disminución general de su consumo encontramos que las solicitudes de tratamiento por problemas causados por el consumo de cocaína son las que registran mayor aumento respecto a otros tóxicos. En el año 2005, era ya responsable del 62,1% de las solicitudes de admisión a tratamiento por adicción por primera vez. Como contrapunto, la demanda de tratamiento suele ser tardía y se produce cuando ya ha generado conflictos personales, enfermedad psiquiátrica añadida, fracaso profesional, conflictos familiares o marginación social importante (1).

El consumo de cocaína es más frecuente en hombres que en mujeres, y en la franja de edad de 15 a 34 años, con una edad media de inicio a los 20 años (1).

En lo que se refiere a los patrones de consumo, en nuestro entorno se ven básicamente dos: uno mayoritario caracterizado por un consumo de menor cantidad, generalmente por vía nasal, y otro minoritario que se da a menudo entre consumidores de heroína y que es un consumo más frecuente e importante que se lleva a cabo por vía intravenosa y pulmonar. Es frecuente el consumo asociado de otros tóxicos (1).

Origen

La cocaína es suministrada por Sudamérica, principalmente por Colombia. Se hizo popular en Estados Unidos y en las décadas de los 70 y 80 su consumo adquirió una extensión tal que fue considerada una epidemia. Las autoridades norteamericanas iniciaron una "guerra" contra la cocaína por la que su distribución hizo un giro hacia Europa en el año 2000. La existencia en España de una red de contrabando ya organizada previamente en torno al tabaco, de una amplia costa y de una baja vigilancia en algunos puertos permitió la rápida instauración de redes de tráfico.

De la cocaína que pasa por España buena parte es consumida en el país, lo que lo convierte en uno de los principales países consumidores de Europa y donde se está generando una cultura propia relacionada con el consumo muy en relación con la fiesta y la noche (4). Como dato guía, desde el año 1999 la cocaína es la droga ilegal más frecuentemente implicada en las urgencias hospitalarias relacionadas con el consumo agudo de drogas, habiendo llegando al 63,4% en el año 2005 (1).

Historia

La cocaína o benzoilmetilecgonina es el principal alcaloide obtenido de las hojas del arbusto Erithroxylon Coca, originario de América del Sur y utilizado desde la antigüedad (5000 a. de C.) con fines mágico-religiosos, médicos y estimulantes por poblaciones indígenas. A través de una serie de procesos químicos que incluyen sustancias como queroseno y acido sulfúrico, la pasta de coca es extraída de las hojas y convertida en cocaína base (4).

Freud empezó a ensayar en 1880 su uso para el tratamiento de la neurastenia. Publicó "Über Coca", donde valoraba de forma positiva el uso de la cocaína para el tratamiento de la depresión, el nerviosismo, la adicción a la morfina, el alcoholismo, los trastornos digestivos, e incluso el asma. Finalmente admitió los efectos negativos de la cocaína tras experimentar con un colega suyo, que tras ser tratado por dolor con inyecciones subcutáneas terminó desarrollando paranoia, delirios y pérdida de autocontrol (5).

Aún así, su comercialización por diversos laboratorios farmacéuticos hizo que se volviera muy popular. En el mundo de la ficción, Sherlock Holmes se inyectaba cocaína cuando su mente se quedaba atascada en la resolución de algún caso, e incluso se dice que Robert L. Stevenson escribió su obra "El Dr. Jekyll y Mr. Hyde" bajo su influencia. En el último tercio del siglo XIX aparecieron bebidas con cocaína, la más conocida la Coca Cola, de la que se suprimió en 1909 sustituyéndose por cafeína (4).

Hacia 1900 pastillas y jarabes de cocaína se encontraban disponibles en farmacias y droguerías con libre acceso. La cocaína se hizo ilegal en Estados Unidos en el año 1914, y en España no fue hasta el Código Penal de 1944 cuando se consideró ilegal, especificándose los delitos sobre su venta ilícita, el tráfico, y el consumo (6).

Efectos generales en el organismo

La cocaína incrementa los niveles de Noradrenalina (NA), Dopamina (D) y en menor medida de Serotonina por bloqueo de su recaptación presináptica (7).

El aumento de Dopamina media la euforia que produce y parece el principal implicado en el mecanismo de adicción por la relación estrecha de este neurotransmisor con el sistema de recompensa cerebral. Con el consumo repetido se producen cambios en su disponibilidad: disminuye la síntesis de D y con ello sus niveles endógenos y su liberación, y se reduce la disponibilidad de los receptores D2/D3 (7).

El exceso de Noradrenalina es el responsable de la mayoría de los efectos físicos y de las complicaciones agudas de la cocaína: aumento de presión arterial, dilatación pupilar, sudoración, temblor, etc. El consumo crónico también produce una disminución de la biodisponibilidad de Serotonina. Por último, la disminución de la permeabilidad de la membrana a los iones Na+ produce un bloqueo de la conducción nerviosa que explica su acción anestésica local.

Tanto las técnicas de neuroimagen como los estudios neuroendocrinos realizados avalan estos mecanismos (8-12):

Entre las drogas detectadas en las muertes directamente relacionadas con la reacción aguda del consumo de tóxicos ilegales en España, la cocaína es la más frecuente (1).

Los síntomas del consumo son consecuencia de su capacidad para estimular el SNC y el aparato cardiovascular y, como en otros estimulantes, las sobredosis pueden acabar produciendo efectos paradójicos de depresión neurológica y cardiovascular.

Respecto al Sistema Cardiovascular lo más frecuente es que el paciente consulte por palpitaciones. Suele objetivarse taquicardia sinusal y puede añadirse hipertensión arterial. A veces aparece dolor torácico de características anginosas. En el ECG pueden observarse arritmias y trastornos de isquemia-lesión, que pueden llegar al infarto agudo de miocardio. Menos frecuentes son la hipotensión arterial y el shock (signos de extrema gravedad), el aneurisma aórtico agudo, las bradicardias con síndromes de QT largo y disección aórtica. Incrementa el riesgo de IAM y de muerte repentina siendo el fallo cardíaco la causa de más frecuente muerte asociada al consumo (13).

Sobre el SNC, y aunque la mayoría de los pacientes sean remitidos por inquietud o agitación (13), causa midriasis, mioclonias, convulsiones y coma de forma aguda, y deterioro cognitivo leve pero duradero y limitación de la plasticidad neuronal de forma crónica. También aumenta el riesgo de traumatismo craneal y accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y/o isquémicos.

Además, los usuarios de cocaína intravenosa tienen mayor probabilidad de contraer VIH y Hepatitis C y de presentar infiltrados pulmonares, edema pulmonar, y exacerbación asmática severa (14).

Otros síntomas pueden ser sudoración fría, náuseas, vómitos, sequedad bucal, isquemia intestinal, dolores musculares, rabdomiolisis, insuficiencia renal secundaria, alteraciones del equilibrio ácido-base y trastornos funcionales hepáticos y pancreáticos. En algunos pacientes que se inyectan cocaína, se ha constatado el desarrollo de un cuadro fulminante de shock y coagulación intravascular diseminada. También es posible el desarrollo de una hipertermia maligna-like (13).

Respecto a sus efectos psiquiátricos, es causa y precipitante de cuadros de ansiedad, compulsiones, ideación de tipo paranoide, cuadros psicóticos, desarrollo de ideas delirantes... tanto en su uso agudo como crónico (14).

El consumo de cocaína se asocia frecuentemente a comorbilidad con enfermedades mentales y consumo de otros tóxicos. En un estudio realizado a 303 usuarios de crack (cocaína fumada), se vieron los siguientes resultados (15):

Además, el 45,3% de los consumidores eran también dependientes de opiáceos y el 30,1% de marihuana.

Cocaína y Psicosis

La psicosis paranoide inducida por cocaína (síntoma más característico) es un aparatoso cuadro psiquiátrico que presenta hasta el 70% de los intoxicados y entre el 53% y el 68% de los adictos. Su aparición suele variar entre 25 y 57 meses desde el inicio del consumo regular, con una media en torno a los tres años (16). Hay mayor predisposición en hombres que en mujeres, en personas que previamente han presentado cuadros similares (17) y en consumidores vía iv respecto a vía nasal (18).

Habitualmente cursa con agresividad y agitación, delirios paranoides y celotípicos y alteraciones en la esfera afectiva. Las alucinaciones no son extrañas (son clásicas aunque raras las visuales de infestación parasitaria) y con frecuencia se ven estereotipias motoras.

Cocaína y esquizofrenia

El abuso de cocaína disminuye la efectividad de los neurolépticos (20) y multiplica por cuatro el riesgo de aparición de distonía aguda y discinesia tardía (21). Además, se ha relacionado con el incumplimiento del tratamiento en estos pacientes, lo que junto con una frecuencia de consumo entre los mismos situada entre el 22 y 31% (22), supone mayor número de reagudizaciones y mayor gravedad de la sinto-matología positiva y negativa (23).

Cocaína y Patología Afectiva

En pacientes con patología afectiva la prevalencia de consumo de cocaína varía entre el 33-50% siendo más frecuente en mujeres. Concretamente en el Trastorno Bipolar, se ha relacionado con un inicio más precoz y una peor evolución del mismo, con mayor número de episodios mixtos y episodios maníacos más graves (24). Además, el consumo empeora toda sintomatología depresiva (25).

Estos pacientes presentan mejor respuesta a eutimizantes anticonvulsivantes que a sales de litio (26), pudiendo aplicarse además los datos referidos anteriormente sobre efectos adversos de neurolépticos en esquizofrenia (20-21).

Diagnóstico

Para diagnosticar trastornos por consumo de cocaína es necesario realizar una historia clínica completa del consumo de cocaína y otros tóxicos, incluyendo circunstancias de consumo, efectos, vías, frecuencia, cantidad y consecuencias (biológicas y psicosociales) (27).

Así mismo, en el caso de que existan antecedentes o clínica psiquiátrica, debemos prestar una atención particular a la secuencia temporal entre los mismos y el consumo. Así, se podrá evitar el error de tratar con psicofármacos síntomas limitados secundarios al propio consumo (27).

A la hora de clasificar la patología relacionada con el consumo de cocaína, el DSM IV-TR (28) recoge dos apartados:

Dependencia a cocaína

Según el DSM IV-TR, se define la dependencia como un patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más de los siguientes ítems en algún momento de un período continuado de 12 meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

- Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

- El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

- Síndrome de abstinencia característico.

- Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

- La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

- Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

- Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia.

- Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.

- Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.

Se realizarán especificaciones sobre el estado actual del consumo y sobre si existe dependencia física.

Abuso de cocaína

1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa.

2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso.

3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.

4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.

Intoxicación por cocaína

La respuesta a la cocaína depende de la dosis, vía de administración, experiencias previas del sujeto, el ambiente, y no podemos olvidar que existe una parte de respuesta única de cada consumidor.

Con cualquier dosis pueden verse euforia que puede derivar en disforia, aumento de la comunicación verbal, autoconfianza y actividad sexual, inquietud psicomotriz, anorexia, insomnio, euforia, pupilas midriáticas, taquicardia, hipertensión y crisis con agitación. Con dosis altas se hacen más frecuentes la diaforesis, temblores, confusión y/o hiperactividad, aumentando de forma muy llamativa el riesgo de convulsiones, hemorragia cerebral, arritmias, muerte súbita...

Con el tiempo, aparece tolerancia a los efectos euforizante y anorexígeno (29). Se calcula que hasta una de cada tres visitas al servicio de urgencias relacionadas con drogas está motivada por un consumo de cocaína. Los motivos de consulta más frecuentes presentados en pacientes atendidos en los servicios de urgencias por intoxicación o sobredosis de esta droga son los siguientes (30):

Hoy en día, por suerte, los test bioquímicos pueden ser utilizados para medir la presencia y la concentración de metabolitos de la cocaína en orina (más habitual), saliva, sangre o pelo (31), lo que contribuye a un mejor diagnóstico diferencial de la etiología del cuadro.

Abstinencia a cocaína

1^a fase: El crash sigue inmediatamente a la discontinuación del consumo, teniendo una duración de 9 horas a 5 días. Los síntomas físicos son predominantes, mientras que el deseo de consumo va disminuyendo progresivamente.

2^a Fase: abstinencia propiamente dicha. Dura de 1 a 10 semanas.

- Temprana. Normalización del ritmo de sueño y del estado de ánimo, baja ansiedad y bajo deseo de cocaína.

- Media y tardía. Disforia, anhedonia, anergia, incremento de ansiedad, irritabilidad, intenso deseo de cocaína (craving) condicionado por sucesos que lo exacerban.

3^a Fase: extinción. Tiene una duración indefinida, pudiendo considerarse que se mantiene toda la vida. La caracterizan eutimia, recuerdo de los efectos agradables de la cocaína y deseo ocasional de cocaína en relación con estímulos condicionados.

Cocaína y DSM-5

Lejos de pretender revisar los cambios detallados entre el manual diagnóstico anterior y éste, como principales diferencias cabrían destacar las siguientes:

La distinción entre Abuso y Dependencia desaparece, apareciendo el diagnóstico único de Trastorno por consumo de estimulantes (con subapartado de cocaína). Permanecerían la Intoxicación por estimulantes y Abstinencia de estimulantes.

Los trastornos mentales inducidos por cocaína podrían ser diagnosticados pero se incluirían en los apartados correspondientes a la psicopatología y no el consumo (por ejemplo, Trastorno psicótico inducido por sustancias, dentro del capítulo Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos).

Tratamiento farmacológico de la intoxicación aguda

Es básico tomar siempre las constantes vitales del paciente y monitorizar el ECG. La sobredosis de cocaína carece de antídoto y por ello requiere un tratamiento sintomático:

En caso de agitación, es necesario descartar hipoglucemia, hipoxia y asociación con otros psicoestimulantes. Se podrá administrar diazepam, midazolam o clonazepam iv lento y se deberá evitar el riesgo de autolesiones con barandillas, contención física si precisa, etc.

Por otra parte, la bradicardia con QT largo requiere taquicardizar al paciente con una perfusión de isoprenalina y descartar una hipomagnesemia. Para la taquicardia ventricular se ha propuesto el uso de fenitoína (33).

Tratamiento farmacológico de la dependencia

Históricamente los intentos de encontrar una medicación para tratar la dependencia a cocaína se han focalizado en el bloqueo de los receptores postsinápticos de D y la afinidad a los autorreceptores presinápticos que regulan su liberación. Hallazgos recientes se han centrado en otros sistemas de NT que han ofrecido avances significativos (34), y de hecho las medicaciones más prometedoras modifican más la neurotransmisión de NA que de D (35).

Han sido probadas muchas medicaciones sin haber sido hallada aún una realmente eficaz (36).

Tratamiento no farmacológico de la dependencia

Múltiples intervenciones psicoterapéuticas han sido evaluadas. Cabe mencionar que todas ellas pueden realizarse en formato individual o grupal. Procedemos a resumir las más estudiadas.

1. Enfoque de Refuerzo Comunitario o Comunidad Terapéutica: con un grado de recomendación A, está indicado para pacientes con dependencia grave, pobre control de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social.

2. Tratamiento cognitivo -conductual (TCC): Grado de recomendación A. Es eficaz en el tratamiento de las conductas adictivas). Las bases son el análisis funcional de la conducta adictiva, el entrenamiento práctico de habilidades para el reconocimiento y afrontamiento del "craving", la solución de problemas, la identificación y anticipación de situaciones de riesgo, el reconocimiento de decisiones aparentemente irrelevantes y habilidades para rechazar el consumo, el control de los procesos cognitivos relacionados con el consumo de drogas, el control y programación de las actividades.

3. Prevención de Recaídas, como variante más específica del TCC: Grado de Recomendación B. En general, el tratamiento tiene dos componentes esenciales: el uso del análisis funcional del consumo y el entrenamiento en habilidades. El objetivo es que el paciente aprenda a anticipar y enfrentarse a las presiones y problemas que pueden conducirle a una recaída.

4. Entrevista motivacional: se le atribuye un grado de recomendación B. Es eficaz en primera fase y acompañando a otras intervenciones. Está indicada en pacientes con abuso (NO dependientes) y aumenta la adherencia y cumplimiento del tratamiento. Según el nivel de evidencia 1 está más indicada cuanto menor sea la motivación para el cambio en la línea base, y es apta para favorecer el inicio de un tratamiento, para los programas de reducción del daño y para favorecer la adherencia a otras modalidades psicoterapéuticas.

5. Terapia interpersonal: Grado de recomendación C ya que mejora los resultados a largo plazo. Se basa en la idea de que el problema de la droga surge y se mantiene en un contexto de relaciones interpersonales.

6. Intervención familiar: Grado de recomendación C. Describe las conductas en términos de relaciones interpersonales al mismo tiempo que estudia las posibles modificaciones o cambios que movilicen las posiciones o interacciones que dificultan un desarrollo armónico y coherente.

7. Terapia psicoanalítica: Grado recomendación C. Indicada una vez que la persona haya conseguido la abstinencia, en "estados avanzados de recuperación, para tratar rasgos de personalidad anómalos, asociados o previos a la adicción".

Enfoque hacia el futuro

Las adicciones son cada vez más ampliamente reconocidas como una enfermedad crónica en la que las recaídas son comunes, con lo que el foco se centra cada vez más en la prevención y reducción de daños.

El rumbo de las investigaciones hace pensar que el hallazgo de un tratamiento eficaz se acerca. Las medicaciones con acciones neurotróficas podrían revertir los cambios inducidos por drogas, estimular el funcionamiento cognitivo y reducir el estrés oxidativo, y cabe pensar que con el tiempo se conseguirán objetivos farmacote-rapeúticos como bloquear o revertir la plasticidad sináptica asociada a la dependencia a drogas.

Para ello, aún se necesita tomar un abordaje más individualizado basado en el subtipo de dependencia a droga, género, raza, comorbilidades médicas y psiquiátricas, deficiencias funcionales cerebrales, perfil farmacogenético...

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Dirección para correspondencia:
Irantzu González Llona
(irantzu.gonzalezllona@osakidetzanet)

Recibido: 17/09/2014
Aceptado: 03/04/2015