Fibrilación auricular de difícil tratamiento en una paciente en hemodiálisis
Difficult to treat atrial fibrillation in a patient on haemodialysis
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La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente, con una prevalencia en la población general del 8,5%1 y en los pacientes en hemodiálisis (HD) que oscila entre el 13,62 y el 23,4%3. Suele asociarse con una cardiopatía estructural, especialmente la dilatación de la aurícula izquierda, y deben evitarse los desequilibrios electrolíticos como hipopotasemia e hipocalcemia, porque pueden precipitar una arritmia cardíaca.
]]> Presentamos el caso de una paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) en HD y portadora de un fibrilo-flúter de difícil manejo farmacológico por intolerancia a diferentes antiarrítmicos, que precisó la implantación de un marcapasos para introducir tratamiento betabloqueante (BB) y controlar la frecuencia cardíaca (FC).Se trata de una paciente de 72 años con IRC en estadio V, en programa de HD desde el año 2004, con antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, vasculopatía grave y FA crónica. La historia cardiológica comenzó en noviembre de 2003 con un infarto agudo de miocardio con episodio de fibrilo-flúter, que remitió con la administración de diltiazem retard a dosis de 120 mg cada 12 horas. En el ecocardiograma se observó un ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia moderada del septum (18 mm), fracción de eyección (FE) conservada y dilatación de la aurícula izquierda. En agosto de 2005 presentó un nuevo episodio de FA rápida, y se reinició la administración de digoxina, a dosis de 0,125 mg dos veces por semana. A la semana se suspendió por intoxicación digitálica. En enero de 2006, a causa de un nuevo episodio de FA rápida se inició tratamiento con amiodarona, 200 mg 5 días a la semana, con lo que se logró revertir a ritmo sinusal (RS). Tras un mes de tratamiento se suspendió dicho tratamiento por hipotiroidismo.
Por persistencia de una arritmia cardíaca se añadió bisoprolol (5 mg/día), revirtiendo a RS, pero tuvo que suspenderse posteriormente a los 10 días por bradicardia. En mayo de 2006, presentó un nuevo episodio de FA a pesar de tratamiento con diltiazem. Dada su falta de eficacia se suspendió y se reinició tratamiento con bisoprolol.
En agosto de 2009 se aumentó el bisoprolol a 7,5 mg por FA rápida, que se retiró un mes después por bradicardia sintomática a 38 lat/min (tabla 1). No se realizó estudio electrofisiológico en ningún momento de la evolución por negativa de la paciente. Dada la dificultad de tratamiento se decidió implantar un marcapasos para poder reintroducir su tratamiento con BB para controlar la FC. Actualmente la paciente se mantiene asintomática, con una buena tolerancia al tratamiento.
Tabla 1. Evolución cronológica del tratamiento antiarrítmico
El tratamiento de la FA consiste en su reversión a RS y/o control de la FC. Existen diferentes fármacos: digoxina, BB, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y amiodarona. Sin embargo, no están exentos de efectos adversos en pacientes con IRC. La digoxina es menos efectiva para controlar la FC, pero su uso está muy extendido en pacientes con FE reducida. En pacientes en HD se recomienda no administrar dosis de carga y la dosis de mantenimiento debe ser de 0,0625 mg/día o 0,125 mg/días alternos. Los efectos adversos más frecuentes sontaquicardia supraventricular y bradiarritmia (hasta bloqueo cardíaco), bigeminismo y alteraciones gastrointestinales4. Los BB y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos son los fármacos adecuados en FE conservada, aunque hay que tener precaución en pacientes con FE reducida por sus efectos inotrópicos negativos4. Los BB de metabolismo no renal pueden titularse con seguridad en función de la FC y la presión arterial. La amiodarona es el fármaco de elección en pacientes con FE reducida en quienes no se logra un control de la FC con la digoxina. Sus efectos adversos son los siguientes: en la tiroides, hipotiroidismo o hipertiroidismo, en el aparato respiratorio, fibrosis pulmonar, y sobre el corazón, QT largo y bradicardia con bloqueo auriculoventricular4. En HD, la dosificación de los antiarrítmicos es un tema complejo, dado el aumento de su vida media y sus múltiples interacciones con otros fármacos de uso habitual en estos pacientes.
Nuestra paciente presentó numerosas complicaciones asociadas con los diferentes tratamientos antiarrítmicos, sin controlar la FA crónica y frecuentes episodios de taquiarritmia, por lo que precisó el implante de un marcapasos definitivo a fin de controlar la FC con BB, sin nuevas incidencias cardiológicas.
Juan Carlos González Oliva, A. Saurina i Solé, M. Pou Potau, K.R. Salas Gama, M. Ramírez de Arellano Serna ]]> Servicio de Nefrología. Hospital de Tarrassa. Consorcio Sanitari de Tarrassa. Terrassa
Referencias bibliográficas
1. Cea Calvo L, Redón J, Lozano JV, Fernández-Pérez C, Martí JC, Listerri J, et al, en representación de los investigadores del estudio PREV-ICTUS. Prevalencia de fibrilación auricular en la población española de 60 o más años de edad. Estudio PREV-ICTUS. Rev Esp Cardiol 2007;60:616-24. [ Links ]
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4. Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéutica. Cardiología (2.a ed.). 2006. Barcelona: Pharma Editores; 2006. [ Links ]
Dirección para correspondencia: ]]>
Juan Carlos González Oliva,
Servicio de Nefrología, Hospital de Tarrassa.
Consorcio Sanitari de Tarrassa, Terrassa
E-mail: jcdoctor2002@yahoo.es